Miopatía

Definición

La miopatía se refiere a un trastorno clínico de los músculos esqueléticos. Las anomalías de la estructura y el metabolismo de las células musculares conducen a varios patrones de debilidad y disfunción. En algunos casos, la patología se extiende para involucrar fibras del músculo cardíaco, lo que resulta en una miocardiopatía hipertrófica o dilatada.

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Fisiopatología

Alteración de la estructura La integridad y los procesos metabólicos de las células musculares pueden resultar de anomalías genéticas, toxinas, inflamación, infección y desequilibrios hormonales y electrolíticos.

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Clasificación

Las miopatías se pueden dividir en dos categorías principales: heredadas y adquiridas. El curso temporal, el patrón de debilidad muscular y la ausencia o presencia de antecedentes familiares de miopatía ayudan a distinguir entre los dos tipos. Una edad de inicio temprana con una duración relativamente más prolongada de la enfermedad sugiere una miopatía hereditaria, y una presentación repentina o subaguda a una edad posterior es más compatible con una miopatía adquirida. Las miopatías heredadas pueden subclasificarse además como distrofias musculares, miopatías congénitas, miopatías mitocondriales y miopatías metabólicas. Las miopatías adquiridas se pueden subclasificar como miopatías inflamatorias, miopatías tóxicas y miopatías asociadas con enfermedades sistémicas. Las miopatías heredadas y adquiridas que se observan con más frecuencia se enumeran en el Cuadro 1.

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Características clínicas

Las miopatías se caracterizan por síntomas motores en ausencia de afectación sensorial. La mayoría de las miopatías se manifiestan con debilidad que afecta a los músculos proximales. Comúnmente, los músculos de la cintura pélvica están involucrados antes y mucho más severamente que los músculos de la cintura escapular. Algunas miopatías están asociadas con distribuciones atípicas de debilidad, como la miositis por cuerpos de inclusión, una miopatía inflamatoria que se observa típicamente en hombres mayores y que se manifiesta con debilidad en los flexores de los dedos y cuádriceps. La Tabla 1 muestra los patrones de distribución de trastornos musculares específicos.

Calambres, mialgias y fatiga por esfuerzo son otros síntomas de presentación comunes. Muchos pacientes se quejan de dificultad para levantarse de una silla, subir escaleras, cambiar una bombilla o lavarse y peinarse. En las miopatías metabólicas asociadas con rabdomiólisis (definidas como una elevación de la creatina quinasa 10 veces superior al valor normal), los pacientes pueden informar de orina oscura o de color té, especialmente después de un ejercicio intenso. La rabdomiólisis también se puede observar con etiologías infecciosas, exposición al alcohol y tóxicos.

En el examen físico, muchos pacientes con miopatía, especialmente aquellos con miopatías adquiridas, muestran debilidad muscular simétrica en un gradiente proximal a distal. La sensibilidad está intacta y los reflejos tendinosos profundos se conservan a menos que haya una debilidad intensa. En las distrofias musculares, que tienden a manifestarse en la niñez o la adolescencia, pueden presentarse disnea, anomalías cardíacas, contracturas, aleteo escapular, hipertrofia de la pantorrilla y deformidades esqueléticas, además de debilidad lentamente progresiva. El compromiso respiratorio es una característica común de enfermedad crítica miopatía, miopatía amiloide, enfermedad pulmonar intersticial asociada con dermatomiositis, deficiencia de maltasa ácida y, muy raramente, un subtipo de distrofia muscular de cinturas de miembros (LGMD 2I). Las miopatías con otras manifestaciones extramusculares se enumeran en la Tabla 1. Algunos pacientes en realidad tienen un examen normal, como aquellos con miopatías metabólicas, en los que los síntomas están presentes de manera transitoria solo después de un esfuerzo físico.

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Diagnóstico

La historia clínica es fundamental para identificar la presencia de una miopatía y estrechando el diagnóstico diferencial. En particular, se debe interrogar al paciente sobre la medicación y el historial de drogas recreativas (especialmente alcohol), exposiciones químicas, intolerancia al ejercicio, desarrollo infantil y antecedentes familiares de enfermedad muscular o retraso en el desarrollo motor.

Pruebas de laboratorio

Las pruebas serológicas, que pueden indicar daño muscular, incluyen elevaciones de la creatinfosfoquinasa (CPK), la aldolasa, la lactato deshidrogenasa (LDH) y las enzimas de la función hepática. También se puede obtener un panel de detección de pruebas de laboratorio para descartar las causas más comunes de miopatía, que se enumeran en el Cuadro 2. En los casos en los que se sospecha que es una miopatía inflamatoria primaria, se pueden considerar autoanticuerpos específicos para determinar el pronóstico y descartar afecciones asociadas . Por ejemplo, la presencia de anticuerpos anti-Jo en la dermatomiositis predice una enfermedad pulmonar intersticial superpuesta. Además, estos pacientes también deben ser evaluados para detectar una enfermedad autoinmune sistémica subyacente con un panel autoinmune extenso y niveles de enzima convertidora de angiotensina (ECA). En las miopatías que se acompañan de polineuropatía, afectación renal y una miocardiopatía restrictiva, se deben considerar estudios de electroforesis de inmunofijación en suero y orina para descartar la posibilidad de enfermedad amiloide. Las pruebas genéticas están disponibles para algunas miopatías hereditarias. Estos se enumeran en la Tabla 2.

Prueba isquémica del antebrazo

Una prueba tradicional utilizada en la evaluación de una sospecha de miopatía metabólica es la prueba isquémica del antebrazo. Esto se realiza obteniendo los niveles de lactato y amoníaco sérico basales tomados del antebrazo. Luego, el paciente ejercita ese brazo durante 1 minuto, después de lo cual se miden los niveles repetidos de lactato sérico y amoníaco en sangre. Esto se repite en varios intervalos (1, 2, 5 y 10 minutos). En el músculo normal, la isquemia resultante provoca un aumento de 3 a 5 veces en los niveles de lactato. Por el contrario, los pacientes con trastornos del almacenamiento de glucógeno no muestran cambios en los niveles de lactato después del ejercicio.

Estudios de electrodiagnóstico

El electromiograma (EMG) es un estudio eléctrico de los nervios y músculos que desempeña una función papel importante en la confirmación de la presencia, duración y gravedad de una miopatía. El estudio también puede revelar hallazgos especiales como potenciales miotónicos. Este es el equivalente eléctrico de la miotonía clínica, que se manifiesta como una relajación deficiente de los músculos después de una contracción fuerte; por ejemplo, los pacientes no pueden soltar objetos de su agarre. Los potenciales miotónicos tienen el sonido característico de una bomba de inmersión en EMG y pueden ayudar a apuntar hacia el diagnóstico de distrofia miotónica cuando se encuentran en los músculos apropiados.

Aunque es integral en la evaluación de una miopatía, el EMG puede ser normal en miopatías leves, miopatías esteroides y varias miopatías metabólicas. Por lo tanto, es importante recordar que una EMG normal no excluye la presencia de una miopatía.

Biopsia muscular

El examen histopatológico del músculo puede ser útil para determinar el tipo específico de músculo enfermedad, especialmente en pacientes con sospecha de miopatía inflamatoria o infecciosa. La selección del músculo óptimo para la biopsia es muy importante porque factores como la debilidad grave y los artefactos técnicos pueden dificultar un diagnóstico histológico preciso.El músculo ideal que debe tomarse como muestra es uno que esté clínicamente afectado pero que aún tenga una fuerza antigravedad, porque una debilidad más severa puede conducir a hallazgos inespecíficos e inútiles de fibrosis. También evite los músculos que han sido examinados por un EMG porque la parte de la aguja del estudio eléctrico podría haber causado daño local, lo que puede resultar en hallazgos falsos. Los sitios comunes de biopsia incluyen los músculos bíceps y deltoides en la extremidad superior y los músculos cuádriceps y gastrocnemio en la extremidad inferior.

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Tratamiento

Heredado Miopatías

Para la mayoría de los pacientes con miopatía congénita o distrofia muscular, el tratamiento es en gran medida de apoyo, con fisioterapia, terapia ocupacional, manejo de contracturas, nutrición y asesoramiento genético. En pacientes con distrofia muscular de Duchenne, se ha demostrado que el tratamiento con prednisona a una dosis de 0,75 mg / kg / día mejora la fuerza y la masa muscular y reduce la velocidad de progresión natural de la enfermedad. Los pacientes también deben ser monitoreados a lo largo del tiempo para detectar complicaciones relacionadas con la cifoescoliosis o la afectación de los músculos cardíacos, respiratorios o bulbares. En pacientes con miopatía mitocondrial, estudios pequeños han mostrado algún beneficio con el monohidrato de creatina (5-10 g / día), pero no se observó un beneficio consistente con el reemplazo de la coenzima Q10. Por último, se debe ofrecer asesoramiento genético a todos los pacientes con miopatía hereditaria y a sus familiares.

Miopatías adquiridas

Las miopatías que resultan de enfermedades sistémicas se tratan mejor mediante la corrección de los electrolitos o endocrinos subyacentes. anomalía. En pacientes con rabdomiólisis inducida por fármacos o toxinas, la retirada del agente causante es clave. El control de la infección subyacente es importante para las miopatías bacterianas, parasitarias o relacionadas con espiroquetas, así como para la miositis inflamatoria posinfecciosa. En la miositis relacionada con el VIH, el tratamiento con la combinación de terapia antirretriviral altamente activa (TARGA) y esteroides puede ser beneficioso.

En pacientes con miopatías inflamatorias o relacionadas con enfermedades autoinmunes subyacentes, una serie de inmunomoduladores Se pueden usar medicamentos para el tratamiento. Los esteroides orales e intravenosos son los más utilizados, con resultados favorables en la mayoría de los casos. A menudo se utilizan regímenes de prednisona diaria a una dosis de 1.5 mg / kg por día o metilprednisolona intravenosa de 500 a 1000 mg durante 3 a 5 días. La inmunoglobulina intravenosa (IgIV), el metotrexato, la azatioprina y la ciclofosfamida también pueden ser útiles. Desafortunadamente, la miositis por cuerpos de inclusión, aunque clasificada como miopatía inflamatoria, es típicamente refractaria al tratamiento inmunosupresor y continúa progresando, con disfagia prominente y debilidad más generalizada con el tiempo.

Rabdomiólisis

Para En los pacientes que presentan rabdomiólisis, el tratamiento tiene como objetivo prevenir la insuficiencia renal en situaciones agudas. Es primordial una hidratación vigorosa con una estrecha monitorización de la función renal y los electrolitos. En pacientes con una miopatía metabólica subyacente, es necesaria la educación sobre cómo seguir un programa de ejercicio más moderado y evitar el ejercicio intenso y el ayuno para prevenir episodios recurrentes. Las medidas que se han sugerido como útiles incluyen la carga de sacarosa antes del ejercicio en algunos trastornos de almacenamiento de glucógeno y una dieta baja en grasas y alta en carbohidratos en pacientes con trastornos de almacenamiento de lípidos.

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Consideraciones especiales

Miopatía por estatinas

La incidencia de síntomas musculares en pacientes que toman estatinas ha oscilado entre el 5% y el 18% en estudios grandes y se informa que son graves en un 0,1%. Debido a que las estatinas son uno de los medicamentos más comúnmente recetados en todo el mundo, estos porcentajes representan un número significativo de pacientes afectados. Los síntomas pueden variar desde calambres leves hasta mialgias más graves, dolor y debilidad. También se han notificado casos raros de rabdomiolosis. Se desconoce el mecanismo exacto por el cual las estatinas causan miopatía, pero se ha postulado la disfunción mitocondrial y la disminución de los niveles de coenyzme Q10. Los factores de riesgo específicos para el desarrollo de miopatía por estatinas incluyen dosis más altas, estructura corporal más pequeña, enfermedad hepática y renal, diabetes, hipotiroidismo y factores genéticos que afectan el metabolismo de las estatinas. El uso de alcohol o drogas que interfieren con el metabolismo de las estatinas, como gemfibrozil, antibióticos macrólidos, antifúngicos e inhibidores de la proteasa del VIH, también son factores de riesgo señalados.

El tratamiento depende de los síntomas del paciente y los niveles de CPK. Si el CPK es menos de cinco veces el normal, la tranquilidad será suficiente. Si los niveles de CPK están entre 5 y 10 veces lo normal y el paciente está asintomático o es capaz de tolerar los síntomas, aún se puede continuar con la estatina. Sin embargo, si los síntomas son intolerables, entonces se debe suspender la estatina hasta que la CPK se normalice. Si la CPK es más de 10 veces superior a lo normal, se debe suspender la estatina hasta que los niveles vuelvan a la normalidad.En estos casos, una vez que la CPK vuelve a ser normal, se puede reintroducir la misma estatina en una dosis más baja o en días alternos, o un tipo diferente de estatina como fluvastatina o pravastatina (que se han asociado con una menor incidencia de mialgias debido a sus propiedades farmacológicas). Pero si la CPK alguna vez excede 50 veces lo normal, o si se desarrolla insuficiencia renal, se deben considerar estrategias alternativas para reducir los lípidos como la aféresis de lipoproteínas de baja densidad (LDL) o el arroz de levadura roja. La adición de coenzima Q10 en una dosis de 200 mg / día también puede ser útil para reducir el desarrollo de mialgias inducidas por estatinas.

También se ha demostrado que las estatinas causan una miopatía inflamatoria al alterar el sistema inmunológico. Este tipo de miositis no se resuelve con la interrupción de las estatinas solo y requiere tratamientos inmunosupresores.

Miopatía por enfermedad crítica

Los pacientes con estadías prolongadas en la unidad de cuidados intensivos (UCI) tienen riesgo de desarrollar miopatía de enfermedad crítica, que típicamente resulta en una cuadriparesia flácida y a menudo se acompaña de polineuropatía de enfermedad crítica. Como se trata de un diagnóstico acuñado recientemente; se desconoce la información sobre su incidencia exacta. Varios estudios han demostrado que tiene la misma prevalencia que la polineuropatía por enfermedad crítica, que afecta hasta el 58% de los pacientes con estadías prolongadas en la UCI y casi el 80% de los pacientes con insuficiencia multiorgánica o shock séptico. Se cree que la miopatía de enfermedad crítica es el resultado de un efecto hipercatabólico en el músculo o la membrana muscular. También se ha asociado con el uso de esteroides en dosis altas en la UCI. Para pacientes con miopatía por enfermedad crítica, la optimización de la nutrición y el inicio de fisioterapia intensiva durante un período de varios meses han demostrado ser beneficiosos.

Hipertermia maligna

La hipertermia maligna es una enfermedad grave reacción a los agentes anestésicos y bloqueantes musculares despolarizantes que se manifiesta como rigidez muscular, fiebre, necrosis muscular, mioglobinuria, acidosis metabólica, insuficiencia renal y arritmias cardíacas. Se ha asociado en gran medida con la enfermedad del núcleo central, una miopatía hereditaria que surge de mutaciones en el gen del receptor de rianodina. Aunque es una miopatía congénita, la enfermedad del núcleo central puede manifestarse en la niñez y la edad adulta. El tratamiento agresivo con oxígeno, las medidas intensivas de enfriamiento del cuerpo, la hidratación, el manejo de la hiperpotasemia y el dantroleno pueden salvar la vida. Los pacientes con enfermedad del núcleo central conocida y sus familiares deben ser advertidos sobre el riesgo potencial de hipertermia maligna antes de la operación.

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Resumen

• La miopatía se refiere a la disfunción del músculo esquelético y cardíaco de diversas etiologías hereditarias, metabólicas, inflamatorias, infecciosas o tóxicas.
• Los pacientes suelen presentar debilidad de los músculos proximales de las piernas más que de los brazos, sin compromiso sensorial.
• La edad de presentación, la duración de la enfermedad y la distribución de la debilidad son útiles para determinar la clasificación y etiología de la miopatía.
• Las pruebas serológicas, la electromiografía, la biopsia muscular y las pruebas genéticas son herramientas útiles para identificar la presencia de miopatía y determinar la etiología.
• El manejo es de gran apoyo para una miopatía hereditaria. En las miopatías adquiridas, el tratamiento se dirige a la causa subyacente.
• El tratamiento de las miopatías por estatinas depende de los niveles de creatina fosfoquinasa y del grado de síntomas musculares. Considere dosis más bajas al iniciar la terapia con estatinas.

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Lecturas sugeridas

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• Manzur AY, Muntoni F: Diagnóstico y nuevos tratamientos en distrofias musculares. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2009; 80 (7): 706–714.
• Pãivã H, Thelen KM, Van Coster R, et al: Estatinas en dosis altas y metabolismo del músculo esquelético en humanos: un estudio aleatorizado y controlado juicio. Clin Pharmacol Ther 2005; 78 (1): 60–68.
• Soni M, Amato AA: Complicaciones miopáticas de enfermedades médicas. Semin Neurol 2009; 29 (2): 163–180.
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