Mi abordaje de las fracturas de la cabeza radial

El problema

Las fracturas de la cabeza radial son comunes y son las fracturas de codo más comunes. Suelen surgir de una caída sobre la mano extendida con el codo ligeramente flexionado y en pronación. Un impacto directo también puede causar la fractura de la cabeza radial.

Las fracturas de la cabeza radial pueden ser aisladas o como parte de un patrón de fractura de codo más complejo.

Presentación clínica

El paciente se quejará de dolor y disminución del rango de movimiento. Cuando se les pregunta específicamente, generalmente recordarán solo un dolor o malestar leve con un buen rango de movimiento directamente después de la caída, progresando a un dolor y rigidez más severos en los próximos 20 a 30 minutos. Esto es causado por la hemartrosis que se desarrolla y estira progresivamente la cápsula bien inervada. La hemartrosis limita el movimiento por su volumen y por el dolor causado por estirar la cápsula.

Evaluación diagnóstica

La hemartrosis causará una hinchazón en la cara posterolateral del codo, visible en la inspección. . Se inspecciona el lado medial en busca de un hematoma, indicativo de daño del ligamento colateral medial. La flexión y la extensión disminuyen debido al dolor, causado por un mayor estiramiento de la cápsula. La pronación y la supinación pueden ser dolorosas y estar disminuidas.

Es importante diferenciar entre una disminución del rango de movimiento mediado por dolor o un verdadero bloqueo mecánico de la rotación, por desplazamiento de los fragmentos o interposición del cartílago en la fractura.

La cabeza radial será dolorosa a la palpación. La presión sobre la cabeza radial, mientras se gira el antebrazo, puede acentuar este dolor. El antebrazo puede ser doloroso en el caso de una lesión de la membrana interósea.

Se examina la muñeca con especial interés para la articulación radiocubital distal y el hueso escafoides, ya que puede haberse fracturado en el momento de la lesión.

Imágenes

Las radiografías simples suelen ser suficientes para diagnosticar una fractura de cabeza radial (Figura 1). Las fracturas no desplazadas a menudo no son fácilmente visibles, pero un signo de la almohadilla de grasa posterior es patognomónico de una hemartrosis y un signo indirecto de una fractura de la cabeza radial no desplazada. La tomografía computarizada (TC) se usa comúnmente en el estudio de las fracturas de la cabeza radial. Las lesiones asociadas son comunes y pueden ser evidentes en las imágenes de TC (Figura 2). La TC también es muy útil para cuantificar el desplazamiento de fragmentos y el número de fragmentos.

Figura 1.

Figura 2.

Clasificación

La clasificación Mason es la más utilizada. Las fracturas de la cabeza radial se clasifican según el número de fragmentos y el desplazamiento. En las fracturas de tipo 1, los fragmentos no se desplazan. En las fracturas de tipo 2, los fragmentos se desplazan más de 2 mm y una fractura conminuta se clasifica como fractura de tipo 3. La clasificación de Mayo más reciente incluye los mismos tres tipos de fracturas, pero incluye un sufijo para las lesiones asociadas muy comunes que a menudo definen el tratamiento.

Manejo no quirúrgico

Fracturas no desplazadas son tratados de forma conservadora. La aspiración del hematoma aliviará el dolor y aumentará inmediatamente el movimiento. Se puede inyectar un anestésico local en la articulación si hay un bloqueo en la rotación. La pronación y supinación se repiten para evaluar si se trata de un verdadero bloqueo mecánico o si la disminución del rango de movimiento está mediada por el dolor. Se puede usar un cabestrillo para mayor comodidad y se aconseja al paciente que no cargue el antebrazo durante 6 semanas. Se anima al paciente a que movilice el codo inmediatamente. Las radiografías simples se repiten 1 y 2 semanas después del trauma para evaluar el desplazamiento secundario. Se toma una radiografía final a las 6 semanas, momento en el cual la fractura generalmente cicatriza y se pueden reanudar todas las actividades de la vida diaria. Los resultados de este abordaje son generalmente excelentes.

Indicaciones de la cirugía

Un bloqueo mecánico del movimiento, así como el desplazamiento de los fragmentos de la fractura, son indicaciones de cirugía en las fracturas aisladas de la cabeza radial. No es infrecuente que una fractura asociada de, por ejemplo, el cúbito proximal sea la indicación de cirugía. En estos casos, la fractura de la cabeza del radio debe evaluarse para determinar la estabilidad del fragmento y puede estar indicado para reparar una fractura de la cabeza del radio, incluso si hay un desplazamiento mínimo.

Técnica quirúrgica

Dependiendo del tipo de fractura, las fracturas de la cabeza radial pueden abordarse mediante una técnica abierta o artroscópica.Las fracturas de tipo 2 desplazadas pueden tratarse artroscópicamente, según la experiencia del cirujano con esta técnica. Las fracturas conminutas o muy desplazadas se tratan mejor con una técnica abierta.

Ambas técnicas se analizarán a continuación.

Artroscopia

• Anestesia general , endoscopio estándar de 4,5 mm y equipo artroscópico, control de torniquete, decúbito lateral

• Preparación estéril de la piel y drapeado

• Palpe los puntos de referencia óseos y del nervio cubital y marque la anatomía relevante en la piel

• Insufle la articulación con solución salina

• Portal de visualización anteromedial

• Inserte el endoscopio y use una aguja para establecer el portal lateral

• Lave el hematoma de la fractura y cualquier fragmento osteocondral suelto

• Inspeccione la fractura (Figura 3), la apófisis coronoides y los tejidos blandos laterales, incluido el ligamento colateral lateral (LCL)

Figura 3.

• Reducir la fractura con una sonda desde el portal lateral

• Girar el antebrazo para facilitar la reducción

• Si se obtiene una reducción adecuada, se puede perforar una aguja guía por vía percutánea oa través del portal lateral, dependiendo de la ubicación de la fractura. Este paso también se puede realizar, y a menudo se realiza más adelante en el procedimiento, con una vista posterior desde el canal radiohumeral.

• Mida la longitud de el tornillo y sobretaladre la guía con una broca canulada.

• Fije la cabeza radial con un tornillo canulado sin cabeza. Retire la guía y evalúe la estabilidad de la fijación. Se puede utilizar un segundo tornillo si es necesario.

• Portal de visualización posterolateral

• Inspeccione el compartimento posterior, incluido el canal cubital y la punta y la fosa del olécranon. Evalúe la estabilidad medial con tensión en valgo.

• Lave el compartimento posterior y elimine cualquier residuo

• Coloque el endoscopio en la canaleta radiohumeral

• Utilice una aguja para establecer el portal del punto blando. Lave la canaleta radiohumeral y elimine cualquier residuo.

• Inspeccione la reducción y fijación de la fractura. Si la fractura aún no se arregló antes, se aplican los mismos pasos hasta que se obtenga una fijación estable.

Abordaje abierto para las fracturas de la cabeza radial

• Anestesia general o regional, control de torniquete, posición supina con brazo sobre brazo, codo en 70 grados de flexión y pronación

• Preparación estéril de la piel y drapeado

• Incisión lateral curvada, 4 cm, centrada en la cabeza radial y epicóndilo lateral, siguiendo la cresta humeral lateral.

• Palpe el LCL. Incluso cuando se avulsiona desde el epicóndilo lateral, por lo general sigue siendo palpable.

• El tendón extensor se divide en el borde anterior del LCL. Alternativamente, se puede utilizar un abordaje de Kocher, pero esta no es mi preferencia.

• Evaluar la integridad del LCL e incidir el ligamento anular anterior al ligamento colateral cubital lateral

  Evacuar el hematoma de la fractura y lavar la articulación

  Reducir la fractura y fijar con tornillos sin cabeza

  Si el cuello está comprometido preferimos hacer una fijación de perfil bajo con tornillos sin cabeza desde la cabeza hasta el cuello. En algunos casos, puede ser necesaria una placa de cuello radial para lograr una fijación adecuada.

  En casos con conminución severa, los fragmentos se eliminan y se evalúa la estabilidad aplicando una tensión en valgo en el codo

  La prueba de tracción radial se utiliza para evaluar la inestabilidad longitudinal del antebrazo

  Preferimos reemplazar la cabeza radial por una prótesis metálica, pero una resección de la cabeza radial puede ser una opción si el codo y el antebrazo están estables

  La colocación de la prótesis de cabeza radial depende del sistema utilizado

  La altura de la prótesis es crucial y debe estar al mismo nivel que el borde proximal de la escotadura sigmoidea menor, cuando el antebrazo está en punto muerto posición (Figura 4).

  Si el LCL fue avulsionado, debe reinsertarse (Figura 5). Esto se puede hacer usando túneles óseos y fijación transósea o usando un ancla de hueso para fijar el ligamento.

  La división del tendón extensor se cierra al LCL para brindar fuerza adicional a las estructuras laterales

  Se puede utilizar un fijador externo dinámico si el codo está inestable después de la reconstrucción ósea de todas las fracturas y la reparación de los ligamentos. Esto casi nunca está indicado para fracturas aisladas de la cabeza del radio.

Figura 4.

Figura 5.

Perlas y dificultades de la técnica

• Evite la inmovilización de fracturas no desplazadas. La movilización temprana no aumenta el riesgo de desplazamiento de los fragmentos y disminuye el riesgo de rigidez.

• Evalúe siempre la cara posterior del capitellum con la técnica artroscópica. Las lesiones osteocondrales son comunes y los fragmentos pueden causar síntomas.

• Utilice un abordaje dividido del tendón extensor hacia la cabeza radial en lugar del intervalo de Kocher. Esto permite una mejor visualización de la cabeza radial y evita dañar el LCL. La cápsula anterior se puede liberar de la división del tendón extensor. Esto aumenta enormemente la vista y el espacio de trabajo.

• La evaluación fluoroscópica de la longitud de los tornillos puede ser engañosa. Rote siempre el antebrazo después de colocar los tornillos y tenga cuidado con crepitaciones o raspaduras.

• Alargamiento excesivo o insuficiente del radio con una prótesis disminuirá las posibilidades de un buen resultado. Utilice la muesca sigmoidea menor en el cúbito proximal como referencia, ya que la relación radiohumeral puede verse alterada.

Complicaciones potenciales

Complicaciones potenciales específicas del La técnica artroscópica incluye la lesión de estructuras neurovasculares. Marcar el nervio cubital en la piel, insuflar la articulación y la experiencia con la artroscopia del codo disminuyen el riesgo de daño nervioso.

El aumento de la hinchazón del antebrazo y el codo puede provocar una disminución del rango de movimiento y, en teoría, existe riesgo de síndrome compartimental del antebrazo. La baja presión de la bomba o las bolsas de solución salina, además de minimizar el tiempo de operación, disminuirá la aparición de hinchazón.

Con respecto a la técnica abierta, la lesión iatrogénica del LCL se puede evitar utilizando un extensor split

Debe evitarse el pinzamiento del hardware y la mala orientación o colocación de una prótesis. La profilaxis con antibióticos estándar reducirá el riesgo de infección.

La rigidez es común y es necesaria una fuerte fijación de los fragmentos, ya que esto debería permitir una movilización temprana.

Rehabilitación postoperatoria

Las lesiones asociadas a menudo dictarán la rehabilitación postoperatoria, pero si es posible, el codo debe movilizarse inmediatamente. La inmovilización corta puede estar indicada para mayor comodidad, pero no debe exceder de 1 semana.

En casos de reparación de ligamentos, preferimos usar una codera dinámica. Se permite la flexión completa, pero la extensión se bloquea desde 60 grados durante las primeras 2 semanas. Entre 2 y 4 semanas se permite la extensión a 30 grados y entre 4 y 6 semanas tanto la flexión como la extensión son libres. El corsé se suspende después de 6 semanas.

Resultados / evidencia en la literatura

van Riet, RP, Morrey, BF, ODriscoll, SW, Van Glabbeek, F. «Associated lesiones que complican las fracturas de la cabeza del radio: un estudio demográfico ”. Clin Orthop Relat Res. vol. 441. 2005. pp. 351-5. (Se evaluaron las fracturas de la cabeza del radio en adultos para detectar lesiones asociadas. La edad media fue de 45 años. : 1. Los hombres eran en promedio 7 años más jóvenes en el momento de la lesión y sufrieron lesiones más graves. Aproximadamente el 67% de los pacientes tenían una fractura de cabeza radial tipo 1, el 14% tenía una tipo 2 y el 19% tenía una fractura conminuta tipo 3 fracturas asociadas. El ocho por ciento de las fracturas de tipo 1, el 50% de las de tipo 2 y el 75% de las de tipo 3 tenían lesiones asociadas. Las fracturas asociadas eran comunes, siendo las fracturas de coronoides la fractura asociada más común del codo. Se encontraron roturas de ligamentos colaterales en el 11% de los pacientes, pero se demostró que estas lesiones siguen siendo subclínicas en muchos otros pacientes. ts. La cabeza del radio se fracturó como parte de una dislocación del codo en el 14% de los pacientes. Como era de esperar, se encontró que las lesiones asociadas eran más comunes en las lesiones más graves de la cabeza radial).

Holdsworth, BJ, Clement, DA, Rothwell, PN. «Fracturas de la cabeza radial: el beneficio de la aspiración: un ensayo prospectivo controlado». Lesión. Vol. 18. 1987. págs. 44-7. (Este artículo clásico mostró por primera vez el beneficio de la aspiración y el movimiento temprano frente a la inmovilización).

Chalidis, BE, Papadopoulos, PP, Sachinis, NC, Dimitiou, CG. «Aspiración sola versus aspiración e inyección de bupivacaína en el tratamiento de fracturas de cabeza radial no desplazadas: un estudio prospectivo aleatorizado». vol. 18. 2009. págs. 676-9.(La aspiración por sí sola ofrece una disminución significativa del dolor y facilita el movimiento temprano del codo en las fracturas de tipo 1. El uso de un anestésico local no mejoró más los resultados. El anestésico local también puede tener un efecto perjudicial en el cartílago articular. Teniendo esto en cuenta y la falta de datos que muestren una mejora significativa con respecto a la aspiración sola, en mi opinión, el uso de anestésico local no está indicado, a menos que el anestésico se administre para evaluar un bloqueo mecánico del movimiento).

Ring, D , Quintero, J, Júpiter, JB. «Reducción abierta y fijación interna de fracturas de la cabeza radial». J Bone Joint Surg Am. Vol. 84-A. 2002. pp. 1811-5. (Los autores presentan los resultados de 56 pacientes tratados quirúrgicamente con tipos 2 y 3 fracturas de la cabeza del radio. Se demostró que el fracaso de la fijación o la pseudoartrosis da como resultado peores resultados. Los autores concluyeron que la extracción de la cabeza del radio, con o sin reemplazo de la cabeza del radio, en lugar de la fijación interna de reducción abierta, probablemente esté indicada en fracturas con más de tres fragmentos y cuando la cabeza radial se fractura como parte de un patrón de lesión más complejo, potencialmente comprometiendo la curación de la fractura.)

Michels, F, Pouliart, N, Handelberg, F. «Manejo artroscópico de Mason tipo 2 radial fracturas de cabeza ”. Rodilla Surg Sports Traumatol Arthrosc. vol. 15. 2007. págs. 1244-50. (Los autores presentan los resultados de 14 pacientes tratados con reducción asistida artroscópicamente y fijación interna de fracturas de cabeza radial tipo 2. Los resultados fueron buenos a excelentes en los 14 pacientes. Los autores identifican la evaluación y el tratamiento potencial de las lesiones intraarticulares asociadas como una de las ventajas de esta técnica.)

Caputo, AE, Mazzocca, AD, Santoro, VM. «La porción no articulada de la cabeza radial: indicaciones anatómicas y clínicas para la rotación interna». J Hand Surg Am. Vol. 23. 1998. pp. 1082-90. (Este documento es una lectura obligada para cualquier cirujano que trate quirúrgicamente la cabeza radial fracturas. Los autores mostraron una porción no articulada de 113 grados y encontraron una correlación de esta porción no articulada con la ubicación del tubérculo de Lister. Como guía, palpe el tubérculo de Lister y transfiéralo a la cabeza radial. El hardware se puede colocar en un arco de 90 grados con esta marca en el centro, sin causar impacto.)

Smith, AM, Urbanosky, LR, Castle, JA, Rushing, JT, Ruch, DS. «Prueba de tracción del radio: predictor de estabilidad longitudinal del antebrazo ”. JBJS-A .. vol. 84-A. 2002. págs. 1970-6. (La discociación radiocubital longitudinal sintomática después de la resección de la cabeza radial es extremadamente difícil de tratar y los resultados son decepcionantes. Los autores describen una prueba para evitar este problema. Si la prueba es positiva, la reconstrucción de la cabeza radial con osteosíntesis o reemplazo protésico está absolutamente indicada. Fragmentos de la cabeza radial se resecan y se coloca una pinza de Kocher en el muñón radial proximal. A continuación, simplemente se tira del radio en sentido proximal y se mide la cantidad de traslación. Se puede sospechar una rotura de la membrana interósea con una traslación de tan solo 3 mm. estabilizadores longitudinales darán lugar a una traslación de más de 6 mm.)

van Riet, RP, Van Glabbeek, F, de Weerdt, W, Oemar, J, Bortier, H. «Validación del sigmoide menor muesca del cúbito como punto de referencia para la colocación precisa de una prótesis para la cabeza del radio: un estudio cadavérico ”. JBJS-Br. vol. 89. 2007. pp. 413-6. (En este estudio anatómico, la región proximal borde de t Se demostró que la muesca sigmoidea menor se corresponde con la altura de la cabeza radial. Este estudio ofrece un hito importante para evaluar la altura de un reemplazo de cabeza radial en el entorno clínico).

Zwingmann, J, Welzel, M, Dovi-Akue, D, Schmal, H, Sudkamp, NP, Strohm, PC. «Resultados clínicos después de diferentes métodos de resultado quirúrgico de las fracturas de la cabeza del radio: una revisión sistemática y un metanálisis del resultado clínico». Lesión. Vol. 44. 2013. pp. 1540-50. (De un total de 851 artículos clínicos sobre radio fracturas de cabeza se incluyeron 58 artículos finales en esta revisión y metanálisis. Se incluyeron mil doscientos sesenta y cuatro pacientes con un seguimiento promedio de 67,5 meses. Los autores concluyeron que la reducción abierta y la fijación interna tuvieron los mejores resultados resultados para las fracturas de cabeza radial tipo 2. Lo mismo se concluyó para las fracturas tipo 3 sobre la premisa de que es posible una fijación estable y que la elección entre reducción abierta y fijación interna, resección o reemplazo de la cabeza radial debe hacerse intraoperatoriamente para evitar complicaciones tardías tales como inestabilidad, pseudoartrosis y desplazamiento de fragmentos.)

van Riet, RP, Sanchez-Sotelo, J, Morrey, BF. «Fallo de reemplazo de cabeza radial de metal». JBJS-Br. vol. 92. 2010. págs. 661-7. (En 47 pacientes se extrajo un reemplazo de cabeza radial de metal por una variedad de razones. La razón más común fue el aflojamiento doloroso de la prótesis. Otras razones incluyeron rigidez, inestabilidad e infección.Se encontraron signos radiográficos de alargamiento excesivo en 11 de 47 pacientes y todos menos uno tenían cambios degenerativos en el codo).

Resumen

Las fracturas de la cabeza radial son comunes. Los resultados del tratamiento son buenos. Las fracturas de la cabeza radial se clasifican en uno de tres tipos. Las lesiones asociadas se agregan como sufijo. Las fracturas aisladas de tipo 1 se tratan de forma conservadora aspirando la articulación y movilizando el codo según lo permita el dolor. Las fracturas desplazadas de tipo 2 se tratan mediante reducción y fijación de fragmentos. Esto se puede hacer mediante una técnica artroscópica o abierta. Las fracturas conminutas de tipo 3 se tratan con resección de los fragmentos y colocación de una prótesis de cabeza radial. La resección radial de la cabeza es una opción en pacientes con codo y antebrazo estables, pero se debe tener cuidado, ya que las lesiones asociadas son comunes. Debe evitarse a toda costa la inmovilización a largo plazo del codo y se puede utilizar una rodillera dinámica con bisagras si es necesario proteger la reparación de las estructuras ligamentosas.