¿Qué es un máximo de gastos de bolsillo?
La media máxima de desembolso personal es lo máximo que pagará un titular de póliza de seguro médico cada año por los gastos de atención médica cubiertos. También se denomina límite de desembolso personal. Estos límites ayudan a los asegurados a controlar el riesgo al limitar su parte de los costos de atención médica. También ayuda a las aseguradoras a controlar el riesgo al hacer que los asegurados sean responsables de parte de sus costos de atención médica.
Una vez que el asegurado alcanza el máximo de desembolso directo, la compañía de seguros de salud paga el 100% de los gastos sanitarios permitidos. Esto ayuda al individuo a evitar problemas financieros importantes asociados con los altos costos de la atención médica en años en los que necesita mucho tratamiento.
Explicación del máximo de gastos de bolsillo
Las primas del seguro médico no cuentan para el desembolso máximo. Tampoco los cargos por facturación del saldo por los servicios que recibe de proveedores fuera de la red.
Además, los costos que no se consideran gastos cubiertos no se destinan al desembolso máximo. Por ejemplo, si el asegurado paga $ 2,000 por una cirugía electiva que no está cubierta, esa cantidad no contará para el máximo. Eso significa que un titular de póliza podría terminar pagando más que el límite de desembolso personal en un año determinado.
Aún así, los deducibles, los copagos y el coseguro cuentan para el -máximo de bolsillo según la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio. Para 2020, los gastos máximos de bolsillo son $ 8,150 para individuos y $ 16,300 para familias. Estos límites aumentarán en $ 8,550 y $ 17,100, respectivamente, para 2021.
Los planes de salud bronce y plata del Mercado de seguros médicos tienen primas mensuales más bajas y límites de gastos de bolsillo más altos. Los planes oro y platino, que tienen primas mensuales más altas, generalmente tienen límites de desembolso personal más bajos.
Sin embargo, las personas y familias de bajos ingresos pueden calificar para gastos máximos de bolsillo a través de descuentos de reducción de costos compartidos. Para ser elegible, debe cumplir con los requisitos de ingresos e inscribirse en un plan del Mercado de seguros médicos en la categoría plata.
Desembolso máximo frente a deducible
Un máximo de desembolso personal difiere del deducible del plan. Los montos que paga por los servicios cubiertos se destinan primero al deducible. Ese es el monto que debe pagar antes de que su seguro entre en vigencia.
Una vez que alcanza el deducible, es posible que deba pagar un porcentaje de los costos cubiertos (llamado coseguro). Estos pagos lo ayudan a alcanzar su máximo de desembolso personal. Una vez que alcanza esa cantidad, el plan de seguro paga el 100% de los gastos cubiertos.
Cómo funcionan los límites de gastos de bolsillo
Si tiene una cirugía cubierta que cuesta $ 10,000, primero pagará su deducible de $ 4,500, que luego deja una factura de $ 5,500. Debido a que su coseguro es del 40%, debería otros $ 2,200 y la compañía de seguros cubriría los $ 3,300 restantes, que es si no tenía un desembolso máximo.
Sin embargo, sus gastos anuales tienen un límite de $ 6,000. Ya pagó $ 4,500, por lo que solo paga $ 1,500 del saldo de $ 5,500. La compañía de seguros paga los $ 4,000 restantes. El costo total de la cirugía es de $ 6,000, y las visitas de seguimiento con su médico de la red las paga su seguro desde que alcanzó su máximo de desembolso personal para el año.