Son generalizados pero a veces invisibles, y especialmente difíciles de tratar.
Las alucinaciones y los delirios son los síntomas más vívidos y conspicuos de la esquizofrenia. Mucha gente considera las voces imaginarias en la cabeza y las ideas extrañas sin base en la realidad como la esencia de la locura o la enfermedad mental. Una erupción de estos síntomas psicóticos, un brote psicótico, es a menudo lo que lleva a una persona con esquizofrenia al tratamiento por primera vez. Pero los síntomas psicóticos o «positivos» (exageraciones y distorsiones de la percepción y el pensamiento normales) no son necesariamente los más importantes o característicos. Especialmente con los tratamientos modernos, otro conjunto de síntomas es mucho más generalizado y persistente y tiene un efecto mucho mayor en la calidad de vida del paciente.
Estos síntomas «negativos» se denominan así porque son una ausencia tanto como una presencia: rostros inexpresivos, miradas en blanco, habla monótona y monosilábica, pocos gestos, aparente falta de interés en el mundo y otras personas, incapacidad para sentir placer o actuar espontáneamente. En terminología psiquiátrica: afecto embotado o plano (inexpresividad emocional y aparente falta de respuesta); alogia (pobreza del habla); asocialidad (aparente falta de deseo por la compañía de otros); anhedonia (aparente incapacidad para mostrar o sentir placer); y abulia (falta de voluntad, espontaneidad e iniciativa). El 25% de los pacientes con esquizofrenia tienen una afección llamada síndrome de déficit, que se define por síntomas negativos graves y persistentes.
Los síntomas positivos hacen que el tratamiento parezca más urgente y, a menudo, pueden tratarse de manera eficaz. con fármacos antipsicóticos. Pero los síntomas negativos son la razón principal por la que los pacientes con esquizofrenia no pueden vivir de forma independiente, tener trabajos, establecer relaciones personales y manejar situaciones sociales cotidianas. Estos síntomas también son los que más les preocupan. Las encuestas encuentran que sus principales preocupaciones son la dificultad para concentrarse, pensar, socializar y disfrutar de la vida. En un seguimiento de siete años de pacientes después de un primer brote psicótico, los investigadores encontraron que aquellos con el mejor resultado tenían los síntomas negativos menos graves.
Es importante distinguir entre la falta de expresión y la falta de sentimiento, entre falta de voluntad y falta de actividad. Cuando se les pregunta, los pacientes con esquizofrenia a menudo expresan una amplia gama de sentimientos y deseos. Pueden describirse a sí mismos como desmoralizados, deprimidos y ansiosos. La diferencia entre lo que pueden sentir y lo que muestran debe tenerse en cuenta al interpretar sus expresiones faciales, habla y comportamiento social.
Una complicación relacionada son los síntomas negativos secundarios: pérdida de expresividad, interés, y el impulso social que resulta de la ansiedad social, el miedo al estigma social, la depresión (el 75% de los pacientes con esquizofrenia tienen al menos un episodio de depresión mayor) o los efectos secundarios neurológicos de los fármacos antipsicóticos.
El conexión
Los síntomas negativos están estrechamente relacionados con las deficiencias del pensamiento que atraen cada vez más la atención de los investigadores de la esquizofrenia. Los pacientes con esquizofrenia rinden mal en las pruebas de fluidez mental y flexibilidad, especialmente fluidez de palabras (que producen palabras que pertenecen a una categoría determinada) y la capacidad de mantener la atención y cambiar su enfoque cuando sea necesario. Los estudios sugieren que estas limitaciones cognitivas afectan el funcionamiento del mundo real y el resultado de la enfermedad incluso más que los síntomas negativos.
Pero las fallas cognitivas también son síntomas «negativos». No siempre es fácil distinguir entre una persona que elige no hablar (alogia) y una que es incapaz de encontrar las palabras, o entre un déficit de motivación (abandono) y un déficit de competencia social. Mal juicio y falta de de iniciativa están relacionados. La frontera entre los síntomas negativos y los cognitivos se difumina. Las ausencias pueden ser síntomas negativos, limitaciones cognitivas o el resultado de un retiro social y emocional ansioso. Cuando las pruebas cognitivas de laboratorio se vuelven más difíciles, la mayoría de las personas se involucran más, los pacientes con esquizofrenia, menos comprometidos. ¿Están perdiendo el interés o simplemente rindiéndose porque no pueden hacer frente? Con el tiempo, la influencia mutua puede volverse tan fuerte que es difícil distinguir la diferencia.
El espectro esquizofrénico
Las condiciones similares a la esquizofrenia pueden ocurrir sin alucinaciones ni delirios, es decir, con solo síntomas negativos y cognitivos. Un término para estas condiciones que ha pasado de moda es esquizofrenia simple. Los términos más nuevos, como se enumeran en el manual de diagnóstico de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría, son personalidad esquizotípica y personalidad esquizoide.Ambos trastornos implican incomodidad o incapacidad para las relaciones sociales, aparente indiferencia hacia los demás e inexpresividad emocional, síntomas clásicos de la esquizofrenia. El trastorno esquizotípico de la personalidad también implica creencias, hábitos y apariencias entre excéntricos y extraños. La esquizofrenia en sus primeras etapas, antes del primer brote psicótico, a veces se ve exactamente como la personalidad esquizotípica.
Aunque sus síntomas son más leves que la esquizofrenia, estos trastornos de la personalidad se dan en las mismas familias y probablemente reflejan una vulnerabilidad hereditaria similar ( con genes que se interrelacionan de manera variable o influencias ambientales). La gama de condiciones, desde la personalidad esquizoide y esquizotípica hasta las formas más graves de esquizofrenia, se denomina espectro de la esquizofrenia y consiste principalmente en síntomas negativos.
Síntomas negativos y el cerebro
El mal funcionamiento cerebral subyacente en la esquizofrenia es complicado y no se comprende bien, pero es casi seguro que afecta la interacción entre los centros de juicio y planificación en la corteza prefrontal y los centros de emoción y memoria en los lóbulos temporales y el sistema límbico. Una teoría es que el nivel de ruido del cerebro aumenta cuando el neurotransmisor excitador glutamato se vuelve hiperactivo en la corteza prefrontal y al mismo tiempo estimula los receptores de otro neurotransmisor, la dopamina, en la región límbica. Según esta teoría, se producen síntomas negativos y cognitivos directamente de la actividad del glutamato, en parte como una defensa contra el ruido, y los síntomas psicóticos son un subproducto de la actividad de la dopamina en el sistema límbico.
Pero el sistema límbico también contiene los circuitos de recompensa del cerebro: el lugar donde aprendemos qué desear y cómo reconocer las señales que indican que algo deseable está a la mano. Si los pacientes con esquizofrenia a menudo parecen querer muy poco (ablación), podría ser el resultado de un mal funcionamiento del sistema de recompensa.
Los fármacos antipsicóticos originales, introducidos a mediados del siglo XX, funcionaron exclusivamente suprimiendo actividad en los receptores nerviosos de la dopamina en el sistema límbico. Desde la década de 1980, una nueva generación de medicamentos ha ocupado el primer lugar en los talonarios de recetas y los estantes de las farmacias. Debido a que estos fármacos actúan sobre el cerebro de formas diferentes y más variadas, algunos psiquiatras esperaban que pudieran aliviar los síntomas tanto negativos como positivos. Los resultados han sido decepcionantes. Ninguno de los medicamentos disponibles actualmente es un tratamiento específico para la esquizofrenia. Todos ellos son igualmente buenos para suprimir los síntomas psicóticos e igualmente ineficaces contra los síntomas negativos, ya sea que la fuente de estos síntomas sea la esquizofrenia u otro trastorno.
No hay un tratamiento farmacológico para los síntomas negativos en el horizonte cercano, pero la búsqueda continúa. Un enfoque implica la estimulación del receptor NMDA, que regula la liberación de glutamato en la corteza prefrontal. Si se encuentran medicamentos que afectan los síntomas negativos, pueden probarse en personas con personalidad esquizotípica o esquizoide, o incluso en familiares genéticamente vulnerables que pueden estar en las primeras etapas de la esquizofrenia.
Tratamiento psicosocial
Mientras tanto, lo mejor que podemos hacer por los síntomas negativos es brindar educación, psicoterapia, capacitación conductual y ayuda con el empleo, la vivienda y las relaciones familiares. La terapia de apoyo ofrece tranquilidad, fomento de la moral, compañerismo, consejos de sentido común y, a veces, ayuda con problemas prácticos. La terapia familiar ayuda a los pacientes con esquizofrenia y a sus familias a evitar tanto los enfrentamientos airados como el distanciamiento emocional igualmente dañino. En dos estudios, múltiples grupos familiares fueron particularmente efectivos para reducir los síntomas negativos.
En la terapia conductual, los pacientes con esquizofrenia mejoran sus habilidades sociales y estructuran sus vidas. A través del entrenamiento en habilidades sociales, pueden aprender a hacer peticiones, expresar sentimientos y ajustar sus voces y expresiones faciales.
La terapia cognitiva llama la atención sobre la interacción entre los síntomas cognitivos y negativos, utilizando ejercicios de interrogatorio y razonamiento para aclarar la confusión y superar los pensamientos autodestructivos. La terapia cognitiva también puede contrarrestar el miedo a exponer las limitaciones que hace que algunas personas con esquizofrenia se vuelvan retraídas y apáticas. Un estudio encontró que la terapia cognitiva fue más efectiva, sorprendentemente, no para los delirios sino para los síntomas negativos severos como la pobreza del habla.
Una forma de terapia cognitiva diseñada específicamente para la esquizofrenia se llama rehabilitación, remediación o mejora cognitiva . Se basa en la suposición de que las personas con esquizofrenia se aíslan y retraen porque los demás se sienten desanimados por su aparente incapacidad para expresar o comprender sentimientos y deseos. Los pacientes realizan ejercicios que les exigen prestar atención y leer situaciones sociales.Se les enseña cómo comunicar de forma segura sus propias necesidades y demostrar que comprenden las necesidades de los demás.
Ahora parece que la esquizofrenia no es un trastorno, sino varios, con raíces genéticas y disfunciones cerebrales que pueden ser completamente diferentes o superpuestos. Los síntomas psicóticos, negativos y cognitivos pueden resultar de diferentes procesos subyacentes, cada uno con una base genética, que ocurren por separado o juntos. Estos procesos dan como resultado rasgos o marcadores biológicos que son un nuevo enfoque para la investigación de la esquizofrenia.
Estos marcadores ahora se denominan endofenotipos («endo» significa interno y un «fenotipo» es la expresión visible de un tipo genético) . Al estudiar los endofenotipos, los científicos esperan aprender cómo funcionan estos procesos, no solo en personas con esquizofrenia, sino en otras personas que pueden tener o no un trastorno del espectro de la esquizofrenia. A medida que la investigación vincule los signos y síntomas sutiles de la enfermedad con la estructura genética subyacente de una persona, es probable que comprendamos mejor esta variedad de trastornos. Y eso facilitará el desarrollo de tratamientos específicos, junto con mejores formas para que los médicos y los pacientes elijan un tratamiento que funciona.
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