Davis L. Mellick, PA-C, Departamento de Medicina de Emergencia de
, Colegio Médico de Georgia , Augusta;
Rachel Milner, PA-S, Escuela de Ciencias de la Salud Aliadas,
Facultad de Medicina de Georgia, Augusta
Pearl: Un paciente que se queja de dolor abdominal bajo con psoas y obturador positivos signo no necesariamente tiene apendicitis. El dolor abdominal bajo con psoas positivo y signos del obturador también se puede encontrar con una distensión del músculo psoas ilíaco y otras afecciones menos comunes.
Presentación: una niña de 16 años acudió al servicio de urgencias con dolor suprapúbico derecho que empeoraba progresivamente y que comenzó unos días antes de la presentación. El dolor era esporádico y empeoraba con la actividad. Con los ciclos menstruales, el dolor era lo suficientemente severo como para ser incapacitante. Su historial fue importante para una nefrectomía izquierda y un implante ureteral derecho en 1998 para tratar infecciones repetitivas del tracto urinario. Ella negó cualquier complicación de sus cirugías o la recurrencia de los síntomas. Aunque la paciente se quejaba de escalofríos, estaba afebril en el servicio de urgencias. No presentaba anorexia, náuseas, vómitos ni diarrea, ni antecedentes de traumatismos o lesiones agudas. En el examen físico no mostró dolor abdominal en reposo; sin embargo, el abdomen y la espalda estaban significativamente sensibles a la palpación. Tanto los signos del psoas como del obturador fueron positivos. El análisis de orina fue normal sin evidencia de enfermedad renal o de un proceso infeccioso. Su beta hCG fue negativa. El recuento de glóbulos blancos (WBC) de la paciente era normal, al igual que todos los valores de su panel metabólico completo (CMP). Según la gravedad de la presentación del paciente, el primer médico tratante ordenó una tomografía computarizada. La TC se leyó como negativa para cualquier patología intraabdominal. En el cambio de turno, el médico que se aproximaba repitió el examen físico y pudo localizar el dolor en la parte baja de la espalda y el abdomen. (Figura 1) Se realizó un diagnóstico de distensión del músculo psoasilíaco.
Discusión: Para un paciente que presenta dolor en el cuadrante inferior derecho (RLQ), la apendicitis es uno de los diagnósticos más urgentes a descartar antes de pasar a otros posibles diagnósticos. Clásicamente, la apendicitis se presenta con dolor en el RLQ, anorexia, náuseas y vómitos. Más adelante en el curso de la enfermedad, aparecen fiebre y leucocitosis. Algunos de los signos que se utilizan para diagnosticar la apendicitis son dolor a la palpación en el punto de McBurney y hallazgos físicos como los signos de Rovsing, psoas y obturador. Los signos del psoas y del obturador tienen una alta especificidad para el diagnóstico de apendicitis. Sin embargo, una distensión del músculo psoasilíaco puede hacer que ambos sean positivos y debe considerarse como una posible causa de dolor abdominal inferior derecho y dolor de espalda en un paciente sin anorexia, fiebre, náuseas y vómitos.
La ubicación y función del músculo psoas iliopsoas provocaría que tanto los signos del psoas como del obturador fueran positivos. El origen del psoas mayor es la superficie lateral de T12 y L1-4. El músculo psoas se une al ilíaco y se inserta en el trocánter menor del fémur. (Figura 2) Combinados, permiten la flexión y rotación externa de la cadera; los movimientos del psoas y los signos del obturador.
Las distensiones del músculo psoas confundidas con apendicitis se han documentado en la literatura desde 1913.1 La lesión del músculo psoas en atletas jóvenes se ha documentado después de regímenes de entrenamiento agresivos y se ha demostrado que progresa a una miositis que se presenta de manera similar a la apendicitis2,3. El proceso patológico dentro de la región inguinal y áreas adyacentes puede conducir a un diagnóstico erróneo de apendicitis. Otras causas conocidas de signos de psoas y obturadores positivos incluyen hematomas, miositis, bursitis, tendinitis, cisticercosis y piomiositis.2,3,4,5,6,7
El traumatismo agudo y el uso excesivo como resultado de la flexión repetitiva de la cadera son causas principales conocidas de tendinitis del psoasilíaco. Las distensiones del músculo psoas se caracterizan por el alivio del dolor con el reposo, la exacerbación del dolor con el movimiento, la aparición en pacientes físicamente activos y la localización del dolor en la inserción y el origen del músculo psoas. El tratamiento consiste en hielo, reposo, medicamentos antiinflamatorios (AINE) y fisioterapia para estirar y fortalecer los músculos.2,6,7
Discusión: Para un paciente que presenta dolor en el cuadrante inferior derecho (RLQ) , la apendicitis es uno de los diagnósticos más urgentes a descartar antes de pasar a otros posibles diagnósticos. Clásicamente, la apendicitis se presenta con dolor en el RLQ, anorexia, náuseas y vómitos. Más adelante en el curso de la enfermedad, aparecen fiebre y leucocitosis. Algunos de los signos que se utilizan para diagnosticar la apendicitis son dolor a la palpación en el punto de McBurney y hallazgos físicos como los signos de Rovsing, psoas y obturador. Los signos del psoas y del obturador tienen una alta especificidad para el diagnóstico de apendicitis.Sin embargo, una distensión del músculo psoasilíaco puede hacer que ambos sean positivos y debe considerarse como una posible causa de dolor abdominal inferior derecho y dolor de espalda en un paciente sin anorexia, fiebre, náuseas y vómitos.
La ubicación y función del músculo psoas iliopsoas provocaría que tanto los signos del psoas como del obturador fueran positivos. El origen del psoas mayor es la superficie lateral de T12 y L1-4. El músculo psoas se une con el ilíaco y se inserta en el trocánter menor del fémur. (Figura 2) Combinados, permiten la flexión y la rotación externa de la cadera; los movimientos del psoas y los signos del obturador.
Las distensiones del músculo psoas confundidas con apendicitis se han documentado en la literatura desde 1913.1 La lesión del músculo psoas en atletas jóvenes se ha documentado después de regímenes de entrenamiento agresivos y se ha demostrado que progresa a una miositis que se presenta de manera similar a la apendicitis2,3. El proceso patológico dentro de la región inguinal y áreas adyacentes puede conducir a un diagnóstico erróneo de apendicitis. Otras causas conocidas de signos de psoas y obturadores positivos incluyen hematomas, miositis, bursitis, tendinitis, cisticercosis y piomiositis.2,3,4,5,6,7
El traumatismo agudo y el uso excesivo como resultado de la flexión repetitiva de la cadera son causas principales conocidas de tendinitis del psoasilíaco. Las distensiones del músculo psoas se caracterizan por el alivio del dolor con el reposo, la exacerbación del dolor con el movimiento, la aparición en pacientes físicamente activos y la localización del dolor en la inserción y el origen del músculo psoas. El tratamiento consiste en hielo, reposo, antiinflamatorios (AINE) y fisioterapia para el estiramiento y fortalecimiento muscular2,6,7
- White GR, VII. Contractura del músculo psoas parvus simulando apendicitis. Ann Surg 1913; 58: 483-489.
- Stabler J. Un caso de miositis traumática del psoas en una gimnasta. Lesión 1997; 28: 489-490.
- Wysoki MG, Angeid-Backman E, Izes BA. Miositis iliopsoas que simula apendicitis: diagnóstico por resonancia magnética. Skeletal Radiol 1997; 26: 316-8.
- Graif M, Martinovitz U, Strauss S, et al. Localización ecográfica de hematomas en pacientes hemofílicos con signo psoasilíaco positivo. AJR Am J Roentgenol 1987; 148: 121-123.
- Mittal A, Sharma NS. Cisticercosis del músculo psoas que se presenta como apendicitis aguda. J Clin Ultrasound 2008; 36: 430-431.
- Johnston CA, Wiley JP, Lindsay DM, et al. Bursitis y tendinitis iliopsoas. Una revisión. Sports Med 1998; 25: 271-283.