Descripción
Hay dos ligamentos colaterales de la rodilla: el ligamento colateral medial (MCL) y el ligamento colateral lateral (LCL). Las lesiones del MCL son mucho más comunes, debido a su exposición al daño de un golpe en la parte externa de la rodilla, lo que crea la llamada fuerza en valgo. Las lesiones del ligamento colateral pueden ocurrir de forma aislada, pero también ocurren comúnmente en asociación con lesiones del ligamento cruzado anterior (LCA) y / o del ligamento cruzado posterior (LCP).
Estructura y función
La rodilla tiene muy poca estabilidad ósea inherente: se ha descrito como dos cerillas unidas por bandas de goma. Estas «bandas elásticas» son los cuatro ligamentos principales: los dos cruzados, anterior y posterior; y los dos ligamentos colaterales, medial y lateral (Figura 1 y Figura 2). Estos ligamentos trabajan en conjunto para estabilizar la rodilla. Otras estructuras de tejidos blandos , incluida la cápsula, y los meniscos también ayudan a proporcionar estabilidad. En general, los cruzados evitan el desplazamiento anterior y posterior de la tibia en relación con el fémur, y las colaterales brindan estabilidad de lado a lado.
La función principal de th El ligamento colateral medial, el MCL, es para resistir fuerzas deformantes en valgo (golpe de rodilla) como las generadas por un golpe en la parte externa de la rodilla con el pie plantado.
El MCL consta de dos haces: un haz superficial (la restricción primaria) y un paquete profundo, también conocido como ligamentos coronarios (la restricción secundaria). Además, el MCL trabaja en conjunto con el ACL para resistir la rotación axial de la rodilla. El MCL se origina en el epicóndilo femoral medial y se inserta en la tibia proximal medial extendiéndose varios centímetros hacia abajo. El haz profundo del LCM se adhiere al menisco medial y está separado del haz superficial por una bursa. Las fibras posteriores del MCL profundo se mezclan con la cápsula posteromedial y los ligamentos oblicuos posteriores. El MCL puede aceptar hasta 4000 N de fuerza sin romperse.
La función principal del ligamento colateral lateral, el LCL, es resistir el desplazamiento en varo.
(Unas palabras sobre terminología: una deformidad en valgo es aquella en la que la parte distal forma un ángulo en dirección opuesta a la línea media; en varo, en la que la parte distal forma un ángulo hacia la línea media . En la rodilla, donde estos términos se usan con más frecuencia, puede ser más fácil simplemente memorizar que valgo es «golpe de rodilla» y varo es «piernas arqueadas». Estos se muestran en la Figura 3.)
El LCL en sí es mucho más pequeño que el ligamento colateral medial. Se origina en el epicóndilo femoral lateral, posterior, superior y superficial a la inserción del poplíteo. El LCL se inserta en el peroné anterior al ligamento popliteofibular (PFL) en el peroné. La fuerza del LCL se ha medido en 750N frente a una tensión en varo. La estabilidad en el lado lateral es proporcionada por el tendón y músculo poplíteo, así como por una colección de ligamentos conocida como la «esquina lateral posterior».
Presentación del paciente
Los pacientes que presentan lesiones del MCL generalmente describen haber recibido golpes en la parte externa de la rodilla. Puede haber dolor en el lado medial donde se desgarra el ligamento; puede haber dolor en el lado lateral donde se recibió el golpe o donde el fémur y la tibia se contusionan entre sí; y en los casos de una rotura completa del ligamento, puede haber, sorprendentemente, poco dolor focal, solo una sensación general de dificultad para caminar e inestabilidad de la rodilla.
En el examen físico, puede haber dolor a la palpación a lo largo de la línea articular medial y más proximal. También puede haber equimosis. Un derrame de rodilla puede estar presente o no. Un derrame puede estar ausente con una rotura completa del ligamento colateral medial ya que el tejido desgarrado dejará que la articulación escape de líquido.
Para aislar el ligamento colateral medial en el examen, la estabilidad se evalúa con una prueba de esfuerzo en valgo a 30 grados de flexión de la rodilla (Figura 4). En extensión completa, hay estabilidad adicional de la cápsula que puede enmascarar una lesión del MCL menos grave.Si hay un espacio en la extensión completa, se sospecha una lesión combinada.
La clasificación de Los esguinces del ligamento colateral medial se rigen por la clasificación habitual I, II y III, en la que un esguince de grado I tiene poco o ningún espacio en el examen y un esguince de grado III, que representa un desgarro completo, se define por más de 10 mm de espacio de 10 grados de aumento de la angulación en valgo. Un esguince de grado II, caracterizado por una deformación plástica del ligamento, mostrará algo de espacio pero menos de 10 mm.
Un aspecto importante del examen físico en estas lesiones consiste en evaluar las estructuras neurovasculares de la rodilla. Es necesaria la evaluación del nervio safeno comprobando la sensibilidad a lo largo de la porción medial de la parte inferior de la pierna, así como la palpación de la arteria poplítea y los vasos distales del pie.
Las lesiones del ligamento colateral lateral a menudo se combinan con otras lesiones, y los hallazgos de la anamnesis y la exploración física estarán dominados por las otras lesiones. La estabilidad frente a las fuerzas en varo se evalúa por medios análogos, es decir, intentando reproducir el espacio con la rodilla en 30 grados de flexión (Figura 5).
Se debe realizar un examen neurovascular completo para evaluar la existencia de una lesión en el nervio peroneo común cuando se sospecha una lesión del LCL. Una fuerza deformante en varo aplicará tracción al nervio; Debido a que el nervio está atado al peroné, no se puede tolerar mucha tracción sin lesionarse.
Los mecanismos de alta velocidad, como los accidentes automovilísticos, pueden romper más de un ligamento. . Un examen físico completo es extremadamente importante en estos pacientes, incluido un examen vascular completo. Si hay múltiples lesiones de ligamentos, la articulación de la rodilla puede dislocarse o subluxarse. La incidencia de una lesión en la arteria poplítea es aproximadamente del 50% en el contexto de una luxación de rodilla.
Después de un examen vascular completo, la sensación debe evaluarse claramente en las distribuciones tibial, peronea profunda y peronea superficial. La exploración motora debe incluir flexor y extensor largo del dedo gordo, tibial anterior y gastrocnemio para establecer la línea de base. La incidencia de lesión nerviosa oscila entre el 4,5% y el 40%. El nervio más comúnmente afectado es el nervio peroneo común; sin embargo, se ha informado de parálisis aislada del nervio tibial.
Los pacientes con algo de artritis pueden presentar una ligera laxitud en valgo. prueba con un ligamento colateral medial intacto. Esto se conoce como pseudo-laxitud. El fenómeno se produce por la pérdida de cartílago articular que provoca un estrechamiento del espacio articular medial, que luego puede corregirse mediante la aplicación de una fuerza externa.
Evidencia objetiva
Para un paciente que presenta una lesión en la rodilla y posible daño de los ligamentos, están indicadas radiografías con vistas anteroposterior y lateral.
Ensanchamiento medial o lateral sugiere una posible rotura del ligamento. Teniendo en cuenta que las radiografías de estrés podrían empeorar una lesión parcial del ligamento, no se recomiendan, especialmente porque no son aptas para cambiar el manejo de la atención aguda, y la resonancia magnética puede proporcionar la misma información, si no más.
Para las lesiones agudas de rodilla, una resonancia magnética es extremadamente útil. Una resonancia magnética puede proporcionar información sobre la gravedad (ruptura completa frente a ruptura parcial) y la ubicación (avulsión frente a ruptura de sustancia media). Por supuesto, una resonancia magnética también detectará lesiones asociadas. Para las condiciones crónicas, puede ser útil emplear una resonancia magnética si y solo si los resultados anticipados de la prueba dictan el manejo (Figura 6).
Con lesiones crónicas del MCL, se puede observar calcificación en el sitio de inserción femoral medial . Esto se conoce como lesión de Pellegrini-Stieda (Figura 7).
Epidemiología
Lesiones de ligamentos colaterales y multiligamentosos puede ocurrir en una variedad de mecanismos, lo que lleva a una población de pacientes muy diversa que sufren estas lesiones. El ligamento de la rodilla que se lesiona con más frecuencia es el MCL.
Las lesiones aisladas del LCL son muy raras. Las lesiones del LCL casi siempre se encuentran en combinación con lesiones de otros ligamentos, en particular la lesión de la esquina posterolateral (PLC).
Las lesiones de rodilla multiligamentosas ocurren con mayor frecuencia como como resultado de un trauma de alta energía, y quizás debido a diferencias de género en las actividades y comportamientos de búsqueda de riesgo, se encuentran predominantemente en los hombres. Las lesiones de baja energía que conducen a lesiones de rodilla multiligamentosas se limitan casi exclusivamente a la población obesa.
Diagnóstico diferencial
Además de los ligamentos colaterales, los cruzados, los meniscos, los El mecanismo extensor y las superficies articulares pueden resultar dañados por una lesión deportiva. Aquí es especialmente importante recordar la máxima veterinaria un perro puede tener piojos y pulgas, lo que significa que el descubrimiento de una lesión no significa el final del examen, ya que las lesiones combinadas se ven comúnmente.
En pacientes pediátricos con placas de crecimiento abiertas (fises), es importante tener en cuenta que el MCL es típicamente más robusto que la fisis femoral distal y, por lo tanto, más resistente a las lesiones. Una sospecha de desgarro del MCL en un paciente con una placa de crecimiento femoral distal abierta, por lo tanto, es más probable que tenga una lesión (fractura) de la fisis que un esguince de MCL y esto puede justificar una estrategia de tratamiento diferente.
Banderas rojas
La lesión de más de un ligamento sugiere la posibilidad de lesión de la arteria poplítea o del nervio peroneo común.
Una pérdida de rango de movimiento pasivo sugiere tejido interpuesto (como un trozo de menisco o cartílago articular). Otra posible causa del movimiento bloqueado es la «perforación del botón» del cóndilo femoral a través de la cápsula. Este hallazgo es una pista de una lesión más grave.
Opciones de tratamiento y Resultados
Debido a que es extraarticular, el ligamento colateral medial tiene un buen potencial de curación. Colocar al paciente en un aparato ortopédico puede estabilizar la rodilla y permitir que el ligamento sane a la longitud adecuada. De hecho, incluso si la cirugía es necesario para otras lesiones de ligamentos, puede ser razonable permitir que el MCL sane primero.
Una vez que se haya curado algo, la fisioterapia para fortalecer el cuádriceps y los aductores de la cadera está indicado.
Se puede considerar la reparación quirúrgica para desgarros completos (grado III), especialmente en el contexto de una lesión de rodilla multiligamentosa. Otra indicación para la cirugía es si hay Hay una avulsión distal desplazada, es decir, si el MCL se desprende de su inserción tibial. Se necesita cirugía porque si el MCL distal se retrae proximalmente , los tendones del pes anserino bloquearán la curación.
Para lesiones crónicas, o cuando hay pérdida de tejido adecuado para la reparación, se realiza una reconstrucción con aloinjerto o autoinjerto .
El tratamiento de las lesiones de LCL suele depender de la presencia de cualquier lesión asociada.
La mayoría de las personas con lesiones en el ligamento colateral medial tendrán una buena recuperación funcional, pero pueden necesitar tres meses para llegar allí.
Los resultados de las lesiones de LCL generalmente están dictados por la respuesta al tratamiento de las lesiones asociadas.
Factores de riesgo
Los factores de riesgo para las lesiones de los ligamentos de la rodilla incluyen la participación en deportes y la obesidad.
En los atletas de alto rendimiento que no estaban dispuestos a no jugar, el riesgo de lesiones del MCL (o el empeoramiento de una lesión leve ya presente) puede mitigarse mediante un refuerzo funcional.
Miscelánea
Aunque los términos MCL, LCL, ACL y d Los PCL se usan comúnmente (y se usan arriba, como puede ver) los cuatro suenan lo suficientemente parecidos, especialmente para un lego, que puede ser mejor evitar estos shibboleths y pronunciar las palabras: «colateral medial», «cruzado anterior» , etc.