Las nuevas pautas enfatizan el control de la presión arterial sistólica (PAS) y la presión arterial diastólica (PAD) con límites de tratamiento específicos por edad y comorbilidad. Las nuevas pautas también introducen nuevas recomendaciones diseñadas para promover un uso más seguro de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) y los bloqueadores de los receptores de angiotensina (BRA).
Los cambios importantes de las pautas de JNC 72 incluyen los siguientes:
• En pacientes de 60 años o más que no tienen diabetes o enfermedad renal crónica, el nivel de presión arterial objetivo ahora es < 150/90 mm Hg.
• En pacientes de 18 a 59 años sin comorbilidades importantes, y en pacientes de 60 años o más con diabetes, enfermedad renal crónica (ERC) o ambas afecciones, el nuevo nivel objetivo de presión arterial es < 140/90 mm Hg.
• Los tratamientos de primera línea y de última línea ahora deben limitarse a 4 clases de medicamentos: diuréticos de tipo tiazídico, bloqueadores de los canales de calcio (BCC), Inhibidores de la ECA y ARAs.
• Las alternativas de segunda y tercera línea incluyeron dosis más altas o combinaciones de inhibidores de la ECA, ARAs, diuréticos de tipo tiazídico y BCC. Varios medicamentos ahora se designan como alternativas de última línea, incluidos los siguientes: betabloqueantes, alfabloqueantes, alfa1 / betabloqueantes (p. Ej., Carvedilo), betabloqueantes vasodilatadores (p. Ej., Nebivolol), agonistas alfa2 / adrenérgicos centrales (p. Ej. , clonidina), vasodilatadores directos (p. ej., hidralazina), diruréticos de asa (p. ej., furosemida), antagonistas de aldosterona (p. ej., espironolactona) y antagonistas adrenérgicos de acción periférica (p. ej., reserpina).
• Al iniciar la terapia , los pacientes de ascendencia africana sin ERC deben usar BCC y tiazidas en lugar de inhibidores de la ECA.
• Se recomienda el uso de inhibidores de la ECA y ARA en todos los pacientes con ERC independientemente de su origen étnico, ya sea como terapia de primera línea o además de la terapia de primera línea.
• Los inhibidores de la ECA y los ARB no deben usarse en el mismo paciente simultáneamente.
• Los CCB y los diuréticos de tipo tiazida deben usarse en lugar de la ECA inhibidores y ARB en pacientes mayores de 75 años con insuficiencia renal du e al riesgo de hiperpotasemia, aumento de creatinina y mayor insuficiencia renal.
El cambio a un objetivo de presión arterial sistólica más indulgente puede resultar confuso para muchos pacientes que están acostumbrados a los objetivos más bajos de JNC 7, incluidos < objetivo de 140/90 mm Hg para la mayoría de los pacientes y < objetivo de 130/80 mm Hg para pacientes con hipertensión y comorbilidades importantes.
Las pautas se basaron en los resultados de 5 ensayos clave: el Programa de seguimiento y detección de hipertensión (HDFP), la Cooperativa de hipertensión y accidente cerebrovascular, el ensayo del Consejo de investigación médica (MRC), el Programa nacional australiano de presión arterial ( ANBP) y la Cooperativa de la Administración de Veteranos (VA). En estos ensayos, los pacientes de entre 30 y 69 años recibieron medicación para reducir la PAD a un nivel < 90 mm Hg. Los resultados mostraron una reducción en los eventos cerebrovasculares, insuficiencia cardíaca y mortalidad general en los pacientes tratados con el nivel objetivo de PAD.
Los datos fueron tan convincentes que algunos miembros del panel JNC 8 querían mantener la PAD < 90 mm Hg como el único objetivo entre los pacientes más jóvenes, citando evidencia insuficiente de los beneficios de un objetivo de PAS inferior a 140 mm Hg en pacientes menores de 60 años. Sin embargo, los panelistas más conservadores presionaron para mantener el objetivo de PAS objetivo así como el objetivo de PAD.
En pacientes más jóvenes sin comorbilidades importantes, la PAD elevada es un factor de riesgo cardiovascular más importante que la PAS elevada. Los panelistas del JNC 8 no son los primeros autores de guías en reconocer esta relación. Los autores de la guía JNC 7 también reconocieron que el control de la PAD era más importante que el control de la PAS para reducir el riesgo cardiovascular en pacientes < de 60 años. Sin embargo, en pacientes de 60 años o más, el control de la PAS sigue siendo el factor más importante.
Otra evidencia reciente sugiere que el objetivo de PAS < 140 mm Hg recomendado por el JNC Las 7 pautas para la mayoría de los pacientes pueden haber sido innecesariamente bajas. Los autores de la guía JNC 8 citan 2 ensayos que no encontraron mejoría en los resultados cardiovasculares con un objetivo de PAS < 140 mm Hg en comparación con un nivel objetivo de PAS < 160 mm Hg o < 150 mm Hg. A pesar de este hallazgo, las nuevas pautas no rechazan el tratamiento para una PAS objetivo < 140 mm Hg, pero recomiendan precaución para garantizar que los niveles bajos de PAS no afecten la calidad de vida ni provoquen efectos adversos eventos.
El cambio a un objetivo basado en DBP puede significar que a los pacientes más jóvenes se les recetará menos medicamentos si se les diagnostica hipertensión; esto puede mejorar la adherencia y minimizar los eventos adversos asociados con una PAS baja, como la disfunción sexual.
Pacientes con enfermedad renal
Aunque un análisis post hoc mostró una posible ventaja en los resultados renales con el objetivo más bajo de 130/80 mm Hg recomendado por JNC 7, otros 2 análisis primarios no apoyaron este hallazgo. Además, otras 3 pruebas no mostraron una ventaja con el objetivo de < 130/80 mm Hg sobre el objetivo de < 140/90 mm Hg para pacientes con enfermedad renal crónica.
Como resultado, las nuevas pautas recomiendan que los pacientes con enfermedad renal crónica reciban medicación suficiente para alcanzar el < 140 / Nivel objetivo de 90 mm Hg. Sin embargo, en una excepción a este nivel objetivo, las guías sugieren que los pacientes con enfermedad renal crónica o albuminuria de 70 años o más deben recibir tratamiento basado en comorbilidades, fragilidad y otros factores específicos del paciente.
La evidencia fue insuficiente para mantener una presión arterial objetivo de < 140/90 mm Hg en pacientes mayores de 70 años con ERC o albuminuria.
Pacientes con diabetes
Los adultos con diabetes e hipertensión han reducido la mortalidad y han mejorado los resultados cardiovasculares y cerebrovasculares con el tratamiento para un objetivo de PAS < 150 mm Hg, pero ningún ensayo controlado aleatorio respalda una objetivo < 140/90 mm Hg. A pesar de esto, el panel optó por una recomendación conservadora en pacientes con diabetes e hipertensión, optando por un nivel objetivo de < 140/90 mm Hg en pacientes adultos con diabetes e hipertensión en lugar del objetivo basado en evidencia de < 150/90 mm Hg.
Seguimiento
Los autores de la guía JNC 8 simplificaron una recomendación complicada para el seguimiento en pacientes con hipertensión. El panel JNC 7 recomendó que después de una lectura inicial de presión arterial alta, el seguimiento con una lectura confirmatoria de la presión arterial se realice dentro de los 7 días a 2 meses, dependiendo de qué tan alta fue la lectura inicial y si el paciente tenía o no enfermedad renal o enfermedad terminal. daño de órganos como resultado de la hipertensión. Según JNC 8, en todos los casos, los objetivos de presión arterial deben alcanzarse dentro de un mes de comenzar el tratamiento, ya sea aumentando la dosis de un medicamento inicial o usando una combinación de medicamentos.
Tratamientos
Al igual que el panel JNC 7, el panel JNC 8 recomendó diuréticos de tipo tiazida como terapia inicial para la mayoría de los pacientes. Aunque los inhibidores de la ECA, los BRA y los bloqueadores de los canales de calcio (BCC) son alternativas aceptables, los diuréticos de tipo tiazida todavía tienen la mejor evidencia de eficacia.
El panel JNC 8 no recomienda la terapia de primera línea con beta- bloqueadores y alfabloqueantes debido a un ensayo que mostró una mayor tasa de eventos cardiovasculares con el uso de betabloqueantes en comparación con el uso de un ARA, y otro ensayo en el que los alfabloqueantes dieron como resultado resultados cardiovasculares inferiores en comparación con el uso de un diurético. Además, la falta de evidencia que compare las 4 terapias de primera línea con carvedilol, nebivolol, clonidina, hidralazina, reserpina, furosemida, espironolactona y otros medicamentos similares impide el uso de cualquier medicamento que no sea inhibidor de la ECA, ARA, BCC y tiazida diuréticos de tipo diurético en la gran mayoría de los pacientes.
Antes de recibir alfabloqueantes, betabloqueantes o cualquiera de varios agentes diversos, según las pautas de JNC 8, los pacientes recibirían un ajuste de dosis y combinaciones de los 4 primeros- terapias de línea. La terapia triple con un inhibidor de la ECA / ARB, CCB y un diurético de tipo tiazida precedería al uso de alfabloqueantes, betabloqueantes o cualquiera de varios otros agentes.
Estas nuevas pautas prácticamente eliminan el uso de betabloqueantes (incluido nebivolol), alfabloqueantes, diuréticos de asa, alfa 1 / betabloqueantes, agonistas alfa 2 / adrenérgicos centrales, vasodilatadores directos, antagonistas de la aldosterona y antagonistas adrenérgicos de acción periférica en pacientes con hipertensión recién diagnosticada. Se requiere precaución en pacientes que ya están estables con estas terapias.
Consideraciones terapéuticas especiales
Los inhibidores de la ECA y los ARA pueden no ser una opción ideal en pacientes de ascendencia africana. Los resultados de un análisis de subgrupos en el ensayo Antihipertensivo y reductor de lípidos para prevenir ataques cardíacos (ALLHAT) encontraron que los inhibidores de la ECA producían peores resultados cardiovasculares que los diuréticos de tipo tiazida o los BCC en pacientes con ascendencia africana. A pesar del análisis de subgrupos de ALLHAT, los resultados del African American Study of Kidney Disease and Hypertension (AASK) apoyan el uso de IECA de primera línea o complementarios para mejorar los resultados relacionados con los riñones en pacientes de ascendencia africana con hipertensión, ERC y proteinuria .
Como resultado, los panelistas del JNC 8 recomiendan que todos los pacientes con enfermedad renal crónica e hipertensión, independientemente de su origen étnico, reciban tratamiento con un inhibidor de la ECA o ARB para proteger la función renal, ya sea como terapia inicial o terapia complementaria.
Una excepción al uso de inhibidores de la ECA o ARB en la protección de la función renal se aplica a pacientes mayores de 75 años. El panel citó el potencial de los inhibidores de la ECA y los ARB para aumentar la creatinina sérica y producir hiperpotasemia. Como resultado, para los pacientes mayores de 75 años con función renal disminuida, los diuréticos tipo tiazida o los BCC son una alternativa aceptable a los IECA o ARA. Además, el panel prohíbe expresamente el uso simultáneo de un inhibidor de la ECA y un ARB en el mismo paciente. No se ha demostrado que esta combinación mejore los resultados. A pesar de que los 2 medicamentos funcionan en diferentes puntos del sistema renina-angiotensina-aldosterona, otras combinaciones de medicamentos son mejores opciones, y el uso simultáneo de IECA y ARA II no está respaldado por pruebas.
Estilo de vida Cambios
Al igual que en JNC 7, las pautas de JNC 8 también recomiendan cambios en el estilo de vida como un componente importante de la terapia. Las intervenciones en el estilo de vida incluyen el uso del plan de alimentación Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH), pérdida de peso, reducción de la ingesta de sodio a menos de 2,4 gramos por día y al menos 30 minutos de actividad aeróbica la mayoría de los días de la semana.
Además, para retrasar el desarrollo de hipertensión, mejorar el efecto reductor de la presión arterial de los medicamentos existentes y disminuir el riesgo cardiovascular, la ingesta de alcohol debe limitarse a 2 bebidas diarias en hombres y 1 bebida diaria en mujeres. Tenga en cuenta que 1 bebida constituye 12 onzas de cerveza, 5 onzas de vino o 1,5 onzas de licor de 80 grados. Dejar de fumar también reduce el riesgo cardiovascular.
Conclusión
Las pautas del JNC 8 se alejan de la suposición de que los niveles más bajos de presión arterial mejorarán los resultados independientemente del tipo de agente utilizado para lograr el nivel más bajo. nivel. En cambio, las pautas JNC 8 fomentan el uso de agentes con la mejor evidencia de reducción del riesgo cardiovascular. Además, las pautas pueden llevar a un menor uso de medicamentos antihipertensivos en pacientes más jóvenes, lo que producirá resultados equivalentes en términos de eventos cardiovasculares con menor potencial de eventos adversos que limitan la adherencia.Michael R. Page, PharmD, RPh, es el editor clínico para Pharmacy Times. Esta historia apareció por primera vez en línea en Pharmacy Times el 6 de enero de 2014. Referencias
1. James PA, Oparil S, Carter BL y col. Guía basada en la evidencia de 2014 para el manejo de la presión arterial alta en adultos: informe de los miembros del panel designados para el octavo Comité Nacional Conjunto (JNC 8). JAMA. doi: 10.1001 / jama.2013.284427.
2. Brotman DJ, Frost SD. Las pautas de hipertensión JNC 7. JAMA. 2003; 290 (10): 1313-1314; respuesta del autor 1314-1315.