Infecciones nosocomiales

Resumen

Las infecciones nosocomiales pueden definirse como aquellas que ocurren dentro de las 48 horas posteriores al ingreso hospitalario, 3 días después del alta o 30 días después de una operación. Afectan a 1 de cada 10 pacientes ingresados en el hospital. Anualmente, esto resulta en 5000 muertes con un costo para el Servicio Nacional de Salud de mil millones de libras. En promedio, un paciente con infección adquirida en el hospital pasaba 2,5 veces más en el hospital, incurriendo en costos adicionales de £ 3000 más que un paciente no infectado. Las unidades de cuidados intensivos (UCI) tienen la mayor prevalencia de infecciones adquiridas en el hospital en el ámbito hospitalario. El Estudio Europeo de Prevalencia de Infecciones en Cuidados Intensivos (EPIC), que involucró a más de 4500 pacientes, demostró que la tasa de prevalencia de infecciones nosocomiales en la UCI era del 20,6%. procedimientos invasivos y su estado inmunodeprimido (Tabla 1).

Las bacterias grampositivas son la causa más común de infecciones nosocomiales con Staphylococcus aureus como patógeno predominante. Ha habido un aumento en la tasa de bacterias resistentes a los antibióticos asociadas con infecciones nosocomiales en la UCI. Las bacterias desarrollan resistencia cuando adquieren nuevo material genético. Una mala prescripción de antibióticos selecciona bacterias resistentes. El material genético que codifica la resistencia se transfiere a otras cepas. S. aureus resistente a la meticilina (MRSA) causa hasta el 60% de las infecciones nocosomiales en la UCI. Para el tratamiento se suele recetar un antibiótico de amplio espectro como la vancomicina. Sin embargo, se han notificado enterococos resistentes a la vancomicina y casos aislados de S. aureus resistente a la vancomicina. Esto destaca la necesidad del uso de antibióticos apropiados y algunos centros ahora desaconsejan el uso de vancomicina como tratamiento de primera línea para la diarrea por Clostridium difficile.

Control de infecciones

El estudio de la eficacia de El Control de Infecciones Nocosomiales (SENIC) demostró que un tercio de las infecciones nocosomiales podrían prevenirse con medidas apropiadas de control de infecciones.2 Estas incluyen métodos de vigilancia, estrategias de prevención y programas de tratamiento. En el Reino Unido, Every Trust tiene equipos de control de infecciones que incluyen un médico de control de infecciones (generalmente un microbiólogo consultor), una enfermera de control de infecciones y un gerente. Tienen la responsabilidad de todos los aspectos de la prevención y el control de infecciones dentro de un hospital y, desde 1995, dependen directamente del Director Ejecutivo de Trust. Organizan la educación para el personal, desarrollan políticas de control de infecciones locales y brindan asesoramiento y orientación como parte de un programa de trabajo que incluye vigilancia y auditoría. Los programas de control de infecciones eficaces se basan en un amplio conocimiento de la epidemiología local de los patógenos y en la provisión de un sistema de monitoreo que reconoce la aparición de bacterias resistentes a los antibióticos.

Vigilancia

La vigilancia es la recopilación, análisis e interpretación continuos y sistemáticos de información relacionada con la salud. Esto es esencial para la planificación, implementación y evaluación de la salud pública y también para la difusión oportuna de información. En el Reino Unido, el Servicio Nacional de Vigilancia de Infecciones Nosocomiales3 se formó en 1996 y está gestionado por la Agencia de Protección de la Salud (HPA). Este servicio de vigilancia tiene como objetivo recopilar una base de datos para las comparaciones a nivel nacional de las infecciones adquiridas en el hospital y mejorar la atención al paciente al reducir las tasas de infección nosocomial y ayudar a la práctica clínica. Un total de 102 hospitales participaron en la última encuesta de 2002. En la actualidad, existen dos protocolos: (i) la vigilancia de infecciones del sitio quirúrgico; y (ii) la vigilancia de la bacteriemia intrahospitalaria. Aún no se han desarrollado más protocolos para el tracto urinario y el tracto respiratorio inferior (la segunda causa más común de infecciones nosocomiales). La encuesta de 2002 destacó el hecho de que dos tercios de las bacteriemias se asociaron con dispositivos intravasculares, con central i.v. siendo los catéteres la fuente más común de bacteriemia adquirida en el hospital. Se identificaron bacteriemias en 3,5 pacientes por cada 1000 ingresos hospitalarios, mientras que, en UCI, la cifra se elevó a 9,1 pacientes por cada 1000 ingresos.

La tabla 2 muestra los patógenos comunes asociados con las infecciones nosocomiales y sus sitios favoritos de colon ización. Estos han incluido MRSA, S. aureus sensible a meticilina (MSSA), enteroccocus resistente a la vancomicina (VRE) y Acintobacter spp resistente a múltiples fármacos. A nivel local, el monitoreo obligatorio de ciertos patógenos (MRSA y C. difficile) se ha implementado desde 2000. En toda Europa, se inició un programa de vigilancia en 1994 llamado HELICS (Hospitals in Europe Link for Infection Control through Surveillance). Su objetivo es crear una base de datos de infecciones nosocomiales de los servicios de salud pública en Europa.

Prevención

El estudio europeo de prevalencia de infecciones en cuidados intensivos (EPIC) identificó varios factores que predisponen a un paciente a infecciones nosocomiales (tabla 1). La mala higiene de las manos es responsable del 40% de las infecciones transmitidas en los hospitales. Las encuestas han demostrado que la mejora en el cumplimiento del lavado de manos reduce la infección nosocomial. La accesibilidad de las estaciones de lavado de manos y el uso de geles alcohólicos mejora el cumplimiento del lavado de manos.El gel de alcohol se seca rápidamente y es bactericida, fungicida y viricida. Numerosos estudios han demostrado que los médicos se lavan las manos con menos frecuencia que las enfermeras y que el dorso de las manos, la punta de los dedos, los espacios entre la red y el pulgar son áreas que comúnmente pasan por alto.4 El Departamento de Salud ha elaborado pautas sobre el lavado de manos en su sitio web (www.doh. gov.uk/hai/epic.doc).

Las prendas protectoras son necesarias para los profesionales de la salud expuestos a fluidos corporales, por ejemplo, sudor, fluidos orofaríngeos, sangre u orina. Se deben usar guantes y delantales para manipular fluidos corporales. Las máscaras con filtro de partículas de aire de alta eficiencia (HEPA) se recomiendan para pacientes con baciloscopia positiva con tuberculosis, particularmente para procedimientos que inducen tos.5 Las manos deben lavarse después de quitarse los guantes, ya que aún puede ocurrir contaminación de las manos.

El uso de procedimientos invasivos aumenta el riesgo de infecciones nosocomiales. Para el acceso venoso, este riesgo se puede reducir mediante el uso de sitios específicos, como la vena subclavia, en lugar de las venas yugular interna o femoral. La tunelización del catéter reduce el riesgo de infección nosocomial. Los catéteres impregnados con antimicrobianos pueden reducir las infecciones relacionadas con el catéter. El uso de una técnica aséptica estricta es primordial en la inserción de catéteres intravasculares. Mediante el uso de salas de aislamiento para pacientes con MRSA, C. difficile, VRE e infecciones gramnegativas resistentes, se puede reducir la propagación de la infección debido a una mejor conciencia de la implementación de las precauciones adecuadas para el control de infecciones.

Uso de antibióticos

Es importante el uso apropiado de antibióticos. Hasta el 30% de las neumonías asociadas al ventilador se tratan de manera inadecuada. Cada vez hay más pruebas que sugieren que el uso temprano y apropiado de antibióticos mejora la morbilidad y la mortalidad. El uso apropiado de antibióticos requiere un conocimiento profundo de su mecanismo de acción (Tabla 3), antecedentes de antibióticos, perfil de resistencia bacteriana local y prevalencia de patógenos locales. Los antibióticos deben administrarse en la dosis correcta y durante el tiempo adecuado. El formulario de antibióticos local y el microbiólogo consultor son recursos valiosos.

Las rondas diarias en la sala de la UCI con el microbiólogo pueden llevar al uso racional de antibióticos diseñados para beneficiar a pacientes individuales. Las bacterias resistentes a los antibióticos prolongan la hospitalización, aumentan el riesgo de muerte y requieren tratamiento con antibióticos tóxicos y costosos. El uso empírico de antibióticos a menudo es necesario ya que los resultados de laboratorio a menudo no están disponibles hasta 48 h después de que las muestras se envían al laboratorio para cultivo. Las muestras apropiadas incluyen sangre, orina, esputo, lavado broncoalveolar, pus y frotis de heridas. Los hemocultivos solo son positivos para patógenos en un tercio de los casos. Una vez que el perfil de antibiótico está disponible, se puede comenzar con un antibiótico de espectro reducido. Los indicadores de respuesta al tratamiento incluyen temperatura, recuento de leucocitos y niveles de proteína C reactiva (PCR). La procalcitonina es secretada por los macrófagos en respuesta al choque séptico y es un marcador temprano y más específico de infección bacteriana que la PCR. Estos parámetros deben interpretarse en el contexto clínico. Las mejoras en los requisitos ventilatorios e inotrópicos pueden proporcionar evidencia adicional e indirecta de la respuesta al tratamiento.

Cualquier política o directriz sobre antibióticos debe tener como objetivo limitar el uso de antibióticos y reducir la presión selectiva para los microorganismos resistentes. Las políticas diseñadas para fomentar el uso racional de antibióticos en la UCI son un elemento importante en la calidad de la atención, el control de infecciones y la contención de costos. La terapia de desescalada, la descontaminación digestiva selectiva (SDD), la terapia de rotación de antibióticos (ciclos) y las pautas restrictivas pueden abordar estas preocupaciones. La optimización de cualquier terapia antimicrobiana incluye tanto acortar la duración del uso de antimicrobianos como el uso apropiado de la terapia de combinación para reducir la aparición de resistencias. La investigación sobre estos programas de manejo de antibióticos es limitada y los resultados son controvertidos.

Desescalada

Desescalada implica el inicio temprano de la terapia con antibióticos de amplio espectro en pacientes con sospecha de sepsis sin disponibilidad de los resultados de la microbiología. El aumento de patógenos resistentes a los antibióticos como el MRSA ha llevado a algunos investigadores a sugerir una cobertura antibiótica más amplia al agregar un glicopéptido al carbapenem como terapia empírica inicial. Este régimen empírico agresivo se continúa durante 24 a 48 h, tiempo en el que las pruebas de laboratorio han confirmado los microorganismos causantes y las sensibilidades. Esto permite reducir la intensidad de la terapia con antibióticos.

Este régimen debe reservarse para pacientes seleccionados en la UCI que están gravemente enfermos, con un historial de antibióticos extendido y evidencia de colonización por organismos multirresistentes. La continuación innecesaria de este régimen aumentará el riesgo de colonización con bacterias resistentes.

Terapia con antibióticos rotacionales

La terapia con antibióticos rotacionales es una estrategia para reducir la resistencia a los antibióticos al retirar un antibiótico, o una clase de antibióticos, de la UCI por un período corto, para permitir que las tasas de resistencia disminuyan o permanecer estable. El uso persistente de una clase de antibióticos conduce a la aparición de cepas resistentes de bacterias; esto se conoce como presión selectiva. Se cree que los regímenes de rotación reducen esta presión selectiva. Existe un apoyo creciente para este régimen. Kollef et al6 demostraron una disminución estadística de la neumonía nosocomial en una UCI grande después de la introducción de una política de rotación de antibióticos.

Las políticas restrictivas de antibióticos son menos flexibles y, hasta cierto punto, vinculantes con respecto a la prescripción. Requieren que el prescriptor proporcione una justificación por escrito de cualquier desviación de la política. Las órdenes de suspensión automáticas restringen la administración prolongada de antibióticos. En el ámbito hospitalario general, estas medidas han tenido cierto éxito con reducciones significativas en la resistencia a los antibióticos. Sin embargo, la supervivencia general en la UCI no se modificó.

El concepto de que los comensales dentro del intestino pueden proporcionar una función protectora contra organismos más virulentos se denomina resistencia a la colonización. Se cree que la translocación de bacterias gramnegativas a través de la pared intestinal es una de las principales causas de infecciones nosocomiales. SDD tiene como objetivo eliminar las bacterias aerobias Gram negativas mediante la descontaminación de la cavidad bucal y el tracto intestinal. Hay varias variaciones del régimen de SDD. Uno de estos regímenes es polimixina E no absorbible, tobramicina y anfotericina B para la descontaminación gastrointestinal y cefotaxima para la profilaxis sistémica. Las cefalosporinas generalmente se administran como profilaxis, ya que actúan sobre la flora respiratoria comensal, como Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y S. aureus. El metanálisis ha demostrado que los regímenes de SDD disminuyen la incidencia de neumonía nosocomial, pero la supervivencia general o la duración del tratamiento de cuidados intensivos no cambia. No se ha evaluado la rentabilidad de la SDD.

Conclusión

Las infecciones nosocomiales están asociadas con una gran morbilidad, mortalidad y una mayor carga económica. Los cuidados intensivos son un factor de riesgo para la aparición de bacterias resistentes a los antibióticos. Las bacterias grampositivas han superado a los organismos gramnegativos como causa predominante de infecciones nocosomiales. La antibioticoterapia inadecuada se asocia con un resultado desfavorable y, en particular, con resistencia bacteriana. Las medidas de control de infecciones son importantes para el control, la prevención y el tratamiento eficaces de las infecciones. El conocimiento de los patógenos emergentes y el perfil de resistencia es fundamental para el tratamiento contra las infecciones nocosomiales. Se recomienda una duración más corta del tratamiento y la dosificación correcta de la terapia con antibióticos para reducir la presión de selección de los aislados resistentes. Lavarse las manos es la medida más importante para prevenir infecciones nocosomiales. Los guantes no deben utilizarse como sustituto del lavado de manos; deben lavarse al quitarse los guantes.