Al final, la solución de nuestra familia se sintió como armar un rompecabezas. Confiamos en varios miembros de la familia, proveedores de cuidados de relevo y profesionales de atención domiciliaria para brindarle a mi abuela la atención que necesitaba.
Encuesta de Medicare de hoy
Los recursos financieros para pagar la atención también cambiaron a lo largo de los años. Combinamos la asistencia de Medicare con un programa de ayuda para veteranos y, con el tiempo, se convirtió en elegible para un nivel cada vez mayor de asistencia pública. En última instancia, tuvimos la suerte de poder p proporcionarle a mi abuela en el lugar que ella elija. Pero no fue fácil, y definitivamente fue un viaje confuso.
En retrospectiva, nuestra confusión acerca de cómo funciona Medicare con la atención a largo plazo no debería haberme sorprendido, ya que desconocía incluso la terminología básica asociada con atención a largo plazo.
Y, lamentablemente, sé por mi propia experiencia al hablar con cientos de familias a lo largo de los años, que la mayoría de los estadounidenses terminan enfrentando la perspectiva de la atención a largo plazo sin siquiera este conocimiento básico. Se encuentran tratando de resolver los problemas antes de que se familiaricen con ellos.
La buena noticia es que si bien el papel de Medicare en la atención a largo plazo es complicado, puede evitar gran parte del dolor de cabeza que viene con la carga financiera de la atención a largo plazo al comprender estos conceptos básicos:
Los conceptos básicos para pagar la atención a largo plazo
El cuidado de custodia se refiere al cuidado personal que se brinda a las personas para ayudarlas con actividades de la vida diaria (AVD), que incluyen bañarse, vestirse y pasar de estar sentado a estar de pie o dentro y fuera de la cama. También conocida como atención no médica, la atención de custodia puede ser brindada, y con frecuencia lo hacen, personas sin capacitación médica profesional.
La atención calificada, por otro lado, requiere que el proveedor tenga capacitación médica profesional y licencias. . En un entorno familiar, la distinción entre quién proporciona este tipo de atención es bastante clara. En un entorno hospitalario, es menos evidente. Las enfermeras, por ejemplo, brindan atención médica y de custodia al mismo tiempo, especialmente en hospitales más pequeños.
En el pasado, la prueba más simple para determinar si Medicare pagaría o no por la atención era considerar si el la atención brindada era de custodia / atención personal o atención médica / especializada. Hasta un anuncio reciente con respecto a Medicare Advantage (MA), Medicare no cubriría la atención de custodia, pero pagaría la atención especializada (o al menos una parte de ella). Dicho esto, Medicare original seguirá pagando solo la atención especializada (en parte), pero las reglas de la atención a largo plazo están cambiando para MA.
En abril de 2018, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid ( CMS) realizó cambios en la política que ahora permitirán que los planes Medicare Advantage cubran los beneficios de atención médica complementarios. Antes de este anuncio, los beneficios del «mantenimiento diario» no estaban cubiertos por MA. Sin embargo, a partir de 2019, los planes de MA pueden ofrecer beneficios de atención médica que mejoran el impacto funcional de los problemas de salud o reducen la necesidad del uso de servicios de salud y emergencia.
La intención es mejorar la calidad de vida de un receptor de AM y que él / ella tenga mejores resultados de salud. Por lo tanto, una variedad de servicios basados en el hogar y la comunidad deben estar disponibles, basados en el MA plan y el estado en el que reside.
Estos beneficios pueden incluir asistencia con las actividades de la vida diaria, como bañarse, arreglarse, vestirse, moverse, lavar la ropa y hacer una limpieza ligera de la casa. Los planes Medicare Advantage de 2019 son aún se está finalizando, pero pronto debería haber más claridad en cuanto a qué beneficios complementarios de atención médica estarán disponibles a través del plan MA de uno. Sin embargo, lo que se ofrece variará según el estado y el plan de cada uno.
Escenarios de cuidados a largo plazo
Desafortunadamente, estas distinciones aparentemente sencillas se vuelven más complicadas, especialmente a medida que la necesidad de atención del paciente cambia de temporal a a largo plazo.
Para que Medicare original pague la atención brindada en el hogar, debe ser atención, prescrita por un médico y a tiempo parcial. El individuo también debe estar «confinado», lo que significa que no puede salir de su hogar sin ayuda. Para Medicare Advantage, es más indulgente, pero aún así, un proveedor con licencia debe recomendar los servicios y considerarlos médicamente necesarios.(Esto es válido para todos los beneficios de atención médica complementaria que proporcionará Medicare Advantage).
En la atención diurna para adultos, la mayoría, si no toda la atención que se brinda se considera no médica y, por lo tanto, Original Medicare no lo paga. Sin embargo, ahora existen centros de atención médica diurna para adultos (ADHC) que brindan atención médica y no médica. En estos entornos, si la atención se prescribe y es médicamente necesaria, se enmarca dentro de las pautas de cobertura de Medicare. Además, a partir de 2019, algunos planes Medicare Advantage pueden cubrir la atención diurna para adultos con los nuevos beneficios complementarios de atención médica.
Lo mismo se aplica a las comunidades de vida asistida, que, con el tiempo, ofrecen cada vez más servicios médicos. Medicare Original, y muy probablemente Medicare Advantage, pagará esos servicios, pero no los costos de alojamiento y comida.
Otros beneficios de atención a largo plazo que pueden proporcionarse a través de beneficios de atención médica complementarios a través de Medicare Advantage los planes incluyen cuidado de relevo, entrega de comidas y transporte médico y no médico. Una vez más, a medida que se implementen los planes de MA de 2019, será más claro qué beneficios de atención a largo plazo se ofrecerán a través de varios planes.
Reglas de centros de enfermería especializada más complejas
Las reglas que involucran a Medicare y los hogares de ancianos o los centros de enfermería especializada son más complejas.
Original Medicare y Medicare Advantage pagarán el costo de la enfermería especializada, incluida la atención de custodia brindada en el hogar de ancianos especializados durante un tiempo limitado , siempre que 1) la atención sea para la recuperación de una enfermedad o lesión, no para una afección crónica y 2) esté precedida por una estadía en el hospital de al menos tres días.
Durante los primeros 20 días, Medicare Pague el 100 por ciento del costo. Durante los próximos 80 días, Medicare paga el 80 por ciento del costo. No se cubre la enfermería especializada más allá de los 100 días.
Las personas que tienen un plan Medicare Advantage tienen al menos la misma cobertura que se mencionó anteriormente, y tal vez tengan cobertura adicional. Además, las personas con ciertos tipos de seguro complementario de Medicare pueden obtener asistencia adicional para sufragar el costo de la atención de enfermería especializada o en un hogar de ancianos. Algunos planes cubrirán el 100 por ciento del pago del coseguro requerido por Medicare. Esto significa que entre Medicare y el plan Medigap, se cubrirá el 100 por ciento del costo de enfermería especializada durante 100 días.
Más allá de la asistencia de Medicare
Aunque los beneficios generales de Medicare Original son limitados para atención a largo plazo, Medicare Advantage está evolucionando. Además, hay muchas otras opciones de asistencia pública estatales y federales que pueden ayudar. Hay recursos financieros de organizaciones sin fines de lucro, fundaciones y la Administración de Veteranos, así como opciones de préstamos privados que pueden ayudar.
Medicaid es un medio útil para pagar la atención a largo plazo para algunas personas mayores de bajos ingresos. Según la necesidad funcional y financiera, se brinda asistencia con una variedad de necesidades de atención a largo plazo a través de los planes estatales de Medicaid y las exenciones de Medicaid de los servicios basados en el hogar y la comunidad (HCBS). Este apoyo, basado en su elegibilidad para Medicaid, podría venir en forma de asistencia para el cuidado personal, cuidado de compañía, cuidado de relevo, cuidado diurno para adultos, entrega de comidas, cuidado en un hogar de ancianos y más.