Entre las variedades de enfermedades alérgicas oculares, la conjuntivitis papilar gigante (GPC) se ha incluido tradicionalmente junto con las alergias estacionales y la queratoconjuntivitis atópica y primaveral. Sin embargo, ahora sabemos que GPC no merece tal clasificación. Lo que históricamente pensamos como una reacción alérgica en realidad es el resultado de la irritación crónica asociada con los bordes de las lentes de contacto, prótesis o suturas. Aunque nuestro conocimiento de GPC ha avanzado desde que se identificó por primera vez, la antigua categorización persiste.
Además de esta clasificación incorrecta, GPC también tiene una nomenclatura incorrecta. GPC no es ni realmente gigante ni papilar. En algunos casos, la afección se conoce como conjuntivitis papilar inducida por lentes de contacto, pero muchos oftalmólogos todavía la llaman GPC. Y, aunque es una conjuntivitis, es mejor designarla como tarsitis. Una descripción precisa sería el tarso superior irregular en miniatura.
Aquí, analizaremos cómo diagnosticar y tratar correctamente esta afección, a menudo mal etiquetada e incomprendida.
La conjuntivitis papilar gigante no es una reacción alérgica. Aunque se trata de una conjuntivitis, una descripción más precisa sería el tarso superior irregular en miniatura.
La raíz del problema
La CPG se produce cuando la hiperactividad de los mastocitos y otras células inmunitarias promueven el crecimiento de colágeno para formar papilas conjuntivales.1 Este crecimiento distingue las papilas en GPC de las observadas en conjuntivitis bacteriana. Aunque este mecanismo fisiopatológico también se puede encontrar en la queratoconjuntivitis primaveral (VKC), que representa una verdadera condición alérgica, la GPC no es una reacción alérgica. En la alergia ocular, los niveles de histamina, eosinófilos y proteína básica eosinofílica principal están elevados; este no es el caso de GPC.1
Más bien, GPC es una respuesta proliferativa a un trauma físico crónico. La duración y el tipo de estímulo que crea esta irritación mecánica también pueden determinar la presentación y gravedad de GPC.
La GPC se origina con mayor frecuencia por el uso de lentes de contacto. La raíz del problema es el borde de la lente, que roza el ojo cuando parpadea 8.000 veces al día. Esto conduce a una irritación crónica que resulta en inflamación. La preponderancia de GPC en los usuarios de lentes de contacto se atribuyó originalmente a una alergia a los polímeros o depósitos de las lentes, lo que contribuyó a la clasificación errónea de las afecciones como alergia.2
La CPG es el resultado de una irritación mecánica crónica del borde de una lente de contacto, una hebilla escleral o una sutura, que causa inflamación de la conjuntiva tarsal.
Signos y Síntomas
Las papilas gigantes características de GPC hacen que la afección sea fácilmente identificable. Aunque el nombre de la enfermedad implica lo contrario, las papilas de GPC normalmente tienen un diámetro no mayor de 0,3 mm; esto es más pequeño que las > papilas de 1 mm que se ven en VKC. Las papilas en GPC inducidas por lentes blandas comienzan típicamente en la zona superior de la conjuntiva tarsal y progresan hacia el borde palpebral; eventualmente tienen un patrón uniformemente disperso a través de la conjuntiva tarsal.
Las papilas no son tan numerosas en los usuarios de lentes permeables a los gases. Cuando ocurren, tienen una forma más parecida a un cráter. La ubicación de las papilas también difiere; los inducidos por lentes GP se forman primero cerca del borde palpebral de la conjuntiva tarsal.
La aparición de GPC puede ocurrir desde unas pocas semanas hasta unos años después de iniciar el uso de lentes de contacto y es típicamente bilateral, ya que la causa (uso de lentes de contacto) es típicamente bilateral. La CPG puede ser unilateral si el origen de la irritación no son las lentes de contacto, sino una anomalía, como una sutura, que también es unilateral.
Los signos y síntomas adicionales de GPC incluyen lagrimeo, sensación de cuerpo extraño, hiperemia leve a moderada y producción de moco fibroso o en forma de lámina. El prurito, un sello distintivo de las enfermedades alérgicas verdaderas, generalmente está ausente en la GPC, y las úlceras en escudo u otra afectación corneal, típica de VKC, no ocurren en la GPC. Tirar del párpado superior tiende a producir un malestar significativo en los pacientes con CPG debido a la infiltración inflamatoria en esta zona.
Las papilas en GPC suelen ser menores o iguales a 0,3 mm de diámetro y aparecen en la conjuntiva tarsal superior.
¿Podría existir una asociación entre la predisposición de estos individuos a la atopia y el desarrollo de GPC? Probablemente sea lo contrario. Las rupturas de la barrera de la superficie ocular de los pacientes con CPG aumentan la cantidad de polen que puede llegar a los mastocitos, lo que aumenta la probabilidad de desarrollar alergias oculares. Así, una alergia ocular y GPC pueden ocurrir simultáneamente en el paciente, complicando el diagnóstico. Cada una de las dos condiciones puede exacerbar los signos y síntomas de la otra, empeorando la condición general.
Fisiopatología
La base molecular de la CPG comienza con la alteración de las defensas inmunitarias normales. Esto estimula la producción y localización de mediadores inflamatorios, incluidos neutrófilos, eosinófilos y mastocitos, en la conjuntiva.
La investigación sobre los mediadores involucrados en GPC ha descubierto más actores en los procesos inflamatorios involucrados. En un estudio reciente que comparó los perfiles de citocinas y quimiocinas de VKC y GPC, los investigadores observaron aumentos de cuatro y ocho veces en numerosos mediadores inflamatorios en ambas enfermedades, respectivamente.4 Los más elevados en GPC fueron el receptor soluble de interleucina-6 (IL-6sR), interleucina-11 (IL-11), eotaxina-2, proteína inflamatoria de macrófagos (MIP) -1 delta e inhibidor tisular de metaloproteinasa-2 (TIMP-2), aunque solo los aumentos de TIMP-2 e IL-6sR fueron significativos en comparación con controles. Aunque algunos de los mismos mediadores estaban elevados tanto en GPC como en VKC, TIMP-2 fue el único mediador evaluado en este estudio que fue significativamente elevado en sujetos con GPC en comparación con aquellos que tenían VKC. IL-6sR estaba significativamente elevado tanto en VKC como en GPC. Esto, junto con el aumento de otras citocinas, sus receptores y quimiocinas, enfatiza la importancia de estos mediadores para la fisiopatología de ambas afecciones.
Otra investigación ha evaluado los perfiles de células T en GPC y formas crónicas de alergia para determinar qué otros mecanismos inflamatorios, además de la hipersensibilidad de tipo I. El cambio hacia citocinas predominantemente Th2 fue más pronunciado en GPC y VKC, mientras que la queratoconjuntivitis atópica (AKC) reveló un perfil de citocinas más similar a Th1.5 Los investigadores dicen que estas diferencias pueden ayudar a explicar las manifestaciones clínicas de estas afecciones y pueden influir en las decisiones terapéuticas .
Investigaciones posteriores revelaron que los marcadores inflamatorios antígeno leucocitario humano (HLA) -DR y molécula de adhesión intercelular (ICAM) -1 estaban elevados por encima de lo normal en GPC, aunque los aumentos fueron menores que los observados en AKC y VKC.6 La elevación de ICAM-1 probablemente indica el reclutamiento de leucocitos por células epiteliales.
Los investigadores también examinaron una serie de citocinas para determinar su presencia o elevación en VKC, AKC y GPC. Se encontraron algunas diferencias, como la regulación positiva de la citocina RANTES (regulada en la activación, T normal expresada y secretada) en GPC pero no en AKC y VKC.6 La variabilidad en el perfil de citocinas con cada enfermedad puede presentar objetivos potenciales para futuras terapias dirigidas en cada condición específica.
Los investigadores también revelaron que subyacente a la afectación corneal de VKC y AKC hay una mayor expresión de antígenos de superficie de eosinófilos que la que se observa con GPC, así como diferencias en las que las citocinas eran prominentes, en comparación con GPC.7
La posible participación de la proteína eotaxina en GPC ha ganado cierto interés, pero esto sigue siendo discutible. Algunas investigaciones muestran una eotaxina elevada en las lágrimas de los usuarios de lentes de contacto y una correlación entre la gravedad de los signos de GPC y los niveles de eotaxina.8 Sin embargo, otro estudio, que evaluó 68 casos de GPC debido a prótesis oculares, no encontró diferencias significativas en el desgarro. niveles de eotaxina en estos individuos en comparación con sujetos sanos.9 De hecho, los niveles de eotaxina estaban disminuidos en la CPG crónica. La investigación adicional podría establecer si las diferentes etiologías de GPC realmente dan como resultado diferencias distinguibles en el perfil de mediadores inflamatorios expresados o si la progresión temporal de GPC de aguda a crónica altera los niveles de eotaxina.
Tratamiento
Investigación que investiga los mediadores y la patogénesis de Continúa la GPC, así como las comparaciones de sus similitudes y diferencias con las alergias crónicas. Esta investigación tiene potencial para el desarrollo de terapias futuras.
Sin embargo, la gestión de GPC hoy en día se centra mejor en la prevención. Identificar y eliminar la causa es esencial para resolver la afección. Mantenga un estado de alerta constante para GPC en usuarios de lentes de contacto. En la CPG inducida por lentes, las lentes de contacto blandas están más implicadas que las lentes duras.10
Recuerde que el borde de la lente es el componente clave para la prevención. Nosotros y otros hemos visto casos en los que se usa el mismo polímero de lente en ambos ojos, pero cada uno tiene un borde de lente diferente, lo que lleva al desarrollo de GPC solo en el ojo miope superior. Tales casos ejemplifican la asociación entre GPC y el borde de la lente porque todas las demás variables están controladas.
Además, nadie debe descartar los hábitos adecuados de higiene y uso de los lentes. Los estudios han demostrado que la frecuencia de reemplazo de lentes se correlaciona estrechamente con la incidencia de GPC. Un estudio que evaluó a 47 usuarios de lentes de contacto encontró que la CPG se produjo en el 36% de los sujetos cuyos programas de reemplazo de lentes excedían las cuatro semanas frente al 4.5% de los que cambiaron los lentes con más frecuencia que una vez cada cuatro semanas.11 Si bien un programa de reemplazo de lentes más frecuente no puede del todo eliminar el riesgo de GPC, los resultados de este estudio indican que este patrón de reemplazo de lentes puede minimizar ese riesgo.
La identificación y eliminación tempranas del factor causante son los medios más rápidos para resolver la CPG. Si las lentes de contacto son la causa, la extracción durante una a tres semanas suele ser suficiente para que los síntomas desaparezcan, aunque las papilas pueden permanecer durante meses. Cuando se reanude el uso de lentes de contacto, cambie al paciente a un tipo diferente de lente para intentar encontrar un diseño de borde de lente que sea menos irritante para esa persona en lugar de volver a introducir la misma lente utilizada en el momento de la identificación de GPC.
Los esteroides como el etabonato de loteprednol se pueden utilizar para tratar la inflamación asociada con los casos más graves de CPG. Sin embargo, esto no aborda la causa subyacente de la GPC, por lo que su uso debe ir acompañado simultáneamente de un intervalo en el uso de las lentes y no deben usarse a largo plazo. También se pueden recetar estabilizadores de mastocitos; sin embargo, debido a que el mecanismo de GPC no es principalmente un proceso mediado por mastocitos como lo es la conjuntivitis alérgica estacional, estos son de eficacia limitada.
Al comprender que la conjuntivitis papilar gigante no es una alergia, sino una afección inflamatoria que resulta de una irritación mecánica repetida (probablemente sobre el borde de la lente de contacto), podemos identificar y tratar mejor a estos pacientes. Y pronto terminarán los días de la GPC disfrazada de una verdadera alergia.
Dr. Chin es profesor asistente de optometría en el New England College of Optometry en Boston. Practica en Andover Eye Associates, Andover, Mass., Y realiza investigación clínica en Ophthalmic Research Associates, North Andover, Mass.
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