Las fracturas de la apófisis transversa lumbar pueden ocurrir durante una actividad deportiva y puede ser más común de lo que se pensaba. Andrew Hamilton explica y proporciona algunas pautas para los médicos.
Kemar Roofe del Leeds United 2019 dispara al arco con una patada aérea Imágenes de acción a través de Reuters / Craig Brough
La mayoría de las fracturas de apófisis transversales (TPF) informadas son el resultado de traumas de alto impacto, como accidentes de tráfico (1-4). Los traumatismos de alta energía que causan las fracturas del TPF también suelen dar lugar a lesiones subyacentes complejas (5). Sin embargo, en los atletas, los TPF ocurren de forma aislada, probablemente debido a un mecanismo de lesión de mucha menor energía (6). Debido a estas diferencias, el diagnóstico definitivo y las estrategias de manejo de lesiones obtenidas de la población general pueden no aplicarse a los atletas
Lesión del TPF en el deporte: ¿qué tan común?
Las fracturas de la apófisis transversa causadas por estrés son Es probable que no se detecte correctamente, ya que incluso una fractura aguda de la apófisis transversa requiere un alto índice de sospecha para ser identificada correctamente (4,7). Sin embargo, dado que los TPF también pueden ocurrir debido a cargas repetitivas, este subregistro puede ser bastante significativo (8).
Dada la falta de investigación sobre las lesiones TPF relacionadas con el deporte, es difícil determinar su frecuencia entre los población atlética, especialmente porque muchos de los estudios son estudios de caso o informes epidemiológicos como:
- Un caso de TPF en la vértebra L1 de un futbolista de una asociación en formación, como resultado de un impacto con la rodilla del portero. a la espalda del jugador y complicado por una rotura traumática del colon transverso que requirió una estancia en cuidados intensivos (9).
- Un caso de TPF lumbar tanto en L2 como en L3 (confirmado en una tomografía computarizada) durante una juego de fútbol americano causado por una lanza en la espalda (10).
- Un caso de TPF lumbar desplazado múltiple (L1-5) en un jugador de críquet que presentó dolor lumbar crónico, pero sin trauma por impacto (11). Los investigadores concluyeron que la explicación más probable fue la repetición de pequeñas tensiones en la columna asociadas con los bolos rápidos.
- Un estudio retrospectivo de atletas de deportes de nieve que encontró 43 casos discretos de lesión del TPF durante cinco años, lo que representa no menos del 29% de todas las fracturas notificadas. En este caso, los investigadores argumentaron que estas lesiones probablemente eran secundarias a fuerzas de avulsión causadas por un espasmo muscular intenso después de un impacto de caída (12).
- Un estudio de revisión de 1995 documentó 29 casos de TPF lumbar en los Estados Unidos. National Football League (13).
- Un estudio de caso describió a un remero con una fractura por sobrecarga del proceso transversal izquierdo de la tercera vértebra lumbar (8).
Etiología de la lesión TPF
Como se mencionó, la mayoría de las lesiones TPF lumbares son el resultado del impacto de una fuerza externa en la zona lumbar. Este mecanismo de lesión generalmente ocurre por el contacto de jugador a jugador a través de una colisión. Sin embargo, una caída al suelo puede generar suficiente fuerza para causar un TPF. En un estudio de caso de 2015, Matthew Gray y Paul Catterson, trabajando en conjunto con el Freeman Hospital, Newcastle Upon Tyne, Reino Unido, y Newcastle United Football Club, documentaron el caso de una lesión lumbar TPF sufrida por un jugador de fútbol como resultado de un impacto con el césped después de un intento de patada por encima de la cabeza (6).
En una situación de juego, el jugador intentó un despeje acrobático de una patada por encima de la cabeza durante el cual aterrizó sobre su lado izquierdo y la parte baja de la espalda (ver figura 1) . Al sufrir un dolor lumbar extremo, el atleta interrumpió el juego. Una resonancia magnética (MRI) al día siguiente reveló edema lumbar, lo que sugirió un TPF del lado izquierdo de las vértebras L2 y L3. Una tomografía computarizada (TC) realizada 24 horas después confirmó el diagnóstico inicial y reveló un desplazamiento anterior menor de la fractura en L2 (ver figura 2). Las fuerzas de impacto generadas al caer desde una altura modesta sobre el césped son relativamente bajas en comparación con un accidente automovilístico, pero lo suficientemente grandes como para provocar una lesión del TPF.
Figura 1: Caída de un partido de fútbol que precipita el TPF lumbar ( 6 *)
Captura de fotograma congelado desde dos ángulos que muestra la caída que precede a la lesión del TPF. * Usado con permiso
Cuando se repite con el tiempo, cargas aún más pequeñas en la columna pueden resultar en una lesión del TPF. En el estudio de caso que involucró al remero citado anteriormente (8), la lesión ocurrió mientras remaba en pareja sin timonel durante una sesión de práctica. No se informó de ningún evento precipitante o trauma, sin embargo, sufrió una fractura por sobrecarga no desplazada L3 izquierda de la apófisis transversa un mes después del inicio de los síntomas. Los investigadores postularon que en ausencia de trauma, los músculos y sus inserciones jugaron un papel importante en el desarrollo de su fractura por estrés.
Este modo de lesión parece totalmente factible ya que, en condiciones de carrera, las remadoras pueden generar fuerzas en la columna lumbar que se acercan o incluso superan los 700 Newtons (14). Además, múltiples tejidos actúan sobre las apófisis transversas lumbares. En particular, la capa media de la fascia lumbar (que une el transverso del abdomen y los oblicuos internos) puede transmitir suficiente fuerza para arrancar las apófisis transversas lumbares (15,16). Esta remadora también desarrolló una deficiencia energética relativa debido al sobreentrenamiento y los hábitos alimentarios restrictivos en los 24 meses antes de su lesión del TPF, un factor de riesgo bien documentado para las fracturas por estrés (consulte este artículo para obtener una discusión completa sobre la deficiencia energética relativa).
Figura 2: Tomografía computarizada de la columna lumbar *
Visualizado usando un corte axial, mostrando TPF izquierdo en L2. * Usado con permiso.
Diagnóstico de TPF
Un diagnóstico de TPF se basa en una combinación de un examen físico para excluir otras afecciones que producen dolor lumbar e imágenes para confirmar. Es probable que un atleta presente dolor lumbar que empeora con los movimientos de transición. La rotación espinal puede ser particularmente dolorosa. La palpitación del lado afectado puede causar dolor difuso, con evidente hipersensibilidad e hipertonicidad en los músculos paraespinales.
Para realizar el diagnóstico, obtenga un historial detallado de las actividades del paciente antes de la aparición del dolor, anotando los posibles impactos o cae. En ausencia de trauma, los médicos deben preguntar sobre las cargas de entrenamiento en las que el atleta participa en deportes con una carga espinal significativa, en particular si el atleta ha aumentado su volumen o intensidad de entrenamiento antes de la aparición del dolor. La combinación de un entrenamiento excesivo y un historial de alimentación deficiente o desordenada o los esfuerzos por perder peso pueden causar osteopenia y aumentar el riesgo de fractura.
Con un traumatismo precipitado en la región lumbar, los médicos deben excluir las siguientes posibles causas dolor:
- Contusión de tejidos blandos o distensión muscular
- Fractura de costilla
- Lesión ósea de la columna lumbar
- Neumotórax
- Traumatismo renal
- Traumatismo esplénico
- Otras lesiones viscerales intraperitoneales
Cuando se sospecha de TPF, las imágenes pueden confirmar el diagnóstico. Las imágenes de rayos X simples por sí solas pueden pasar por alto una lesión del TPF (4); en cambio, se prefiere una resonancia magnética y una tomografía computarizada. Las imágenes por resonancia magnética se visualizan mejor utilizando secuencias axiales ponderadas en T1 y T2, después de lo cual es probable que también se observe edema del hueso.
Manejo: lo mejor es conservador
Porque los TPF rara vez se informan y estudiado, la literatura carece de consenso sobre el protocolo de manejo adecuado. Sin embargo, dado que las lesiones aisladas de TPF en los atletas suelen ser estables y no están asociadas con déficits neurológicos, los médicos prefieren las estrategias de tratamiento conservadoras sobre la intervención quirúrgica (17).
Tras un diagnóstico confirmado de TPF, la evidencia sugiere que El protocolo de tratamiento debe consistir en analgésicos orales (como AINE) junto con relajantes musculares (si hay espasmos) y movimientos suaves y cautelosos (18). El uso de un aparato ortopédico para la espalda durante las primeras etapas de la curación puede aumentar la comodidad del atleta. Sin embargo, sin evidencia de inestabilidad, estos dispositivos no son necesarios y pueden obstaculizar el proceso de curación natural (18).
Después de un período inicial de descanso de una a tres semanas, introduzca una actividad ligera de bajo nivel con carga espinal mínima, como ciclismo estacionario. Durante las primeras etapas de la rehabilitación, el uso de correas de compresión durante el ejercicio puede ayudar a aumentar la comodidad. Durante las próximas seis a ocho semanas, aumente progresivamente los niveles de actividad mientras evita la carga espinal excesiva. Si el atleta no presenta síntomas después de ocho semanas, puede reanudar un entrenamiento ligero que refleje más de cerca su actividad deportiva típica. Haga avanzar su actividad durante las próximas cuatro a seis semanas según lo tolere. Suponiendo que el atleta permanezca libre de síntomas, puede volver a practicar deporte en ese momento. Algunos estudios informan tiempos de regreso al juego más rápidos que los sugeridos aquí (13), así que deje que los síntomas y la función del individuo guíen su transición de regreso a la actividad deportiva completa.