ARTÍCULO ORIGINAL
Evaluación del rendimiento de la prueba de cribado en jaula entre pacientes psquiátricos ambulatorios
Evaluación del desempeño del cage con pacientes psiquiátricos ambulatorios
Clarissa Mendonça Corradi-WebsterI; Milton Roberto LapregaII; Erikson Felipe FurtadoII
RESUMEN
Estudio descriptivo y transversal para evaluar el desempeño de CAGE en pacientes ambulatorios psiquiátricos de un hospital universitario de nivel terciario. Muestra de conveniencia compuesta por pacientes de HCFMRP-USP (n = 127). Los instrumentos utilizados fueron CAGE y la entrevista diagnóstica basada en los criterios de la CIE-10 para uso nocivo y dependencia del alcohol. El rendimiento de las puntuaciones CAGE se evaluó mediante el análisis de la curva ROC, utilizando el diagnóstico clínico ICD-10 como estándar de oro. La sensibilidad y especificidad de acuerdo con los puntos de corte son: > 0, Sens = 100%, Spec = 0%; > 1, Sens = 100%, Spec = 73,7%; > 2, Sens = 53.8%, Spec = 87.7%; > 3, Sens = 53.8%, Spec = 94.7%; > 4, Sens = 0%; Especificación = 100%. La puntuación 1 demostró ser el punto crítico ideal para la sensibilidad / especificidad. > 1 fue el mejor punto de corte para CAGE entre los pacientes psiquiátricos ambulatorios de un hospital universitario de nivel terciario. Para aumentar el poder diagnóstico de la prueba y la confiabilidad de sus resultados, se debe evaluar su desempeño en la población de estudio.
Descriptores: escalas; sensibilidad y especificidad; trastornos relacionados con sustancias; pacientes ambulatorios; alcoholismo
RESUMEN
Estudio descriptivo, transversal, con objeto de evaluar el desempeño del CAGE entre pacientes psiquiátricos ambulatorios de un hospital universitario terciario. Muestra de conveniencia con pacientes del HCFMRP-USP (n = 127). Fue aplicado el CAGE y entrevista diagnostóstica del CID-10 para uso nocivo y dependencia de alcohol. El desempeño de la puntuación en el CAGE fue evaluado a través del análisis de la curva ROC, usando los diagnósticos del CID-10 como patrón-oro. La sensibilidad y especificidad de acuerdo con punto de corte: > 0, S = 100%, E = 0%; > 1, S = 100%, E = 73,7%; > 2, S = 53,8%, E = 87,7%; > 3, S = 53,8%, E = 94,7%; > 4, S = 0%, E = 100%. La puntuación 1 mostró ser el punto crítico ideal sensibilidad / especificidad. Entre pacientes psiquiátricos ambulatorios de un hospital universitario terciario el punto de corte más adecuado del CAGE fue > 1. A fin de aumentar el poder diagnóstico del test y la seguridad de sus resultados se recomienda que se realice la evaluación del desempeño del test en la población estudiada.
Descriptores: escalas; sensibilidad y especificidad; trastornos relacionados con sustancias; pacientes ambulatorios; alcoholismo
INTRODUCCIÓN
El consumo excesivo de alcohol por parte de personas con problemas psiquiátricos puede suponer un alto riesgo para la salud. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la probabilidad de dependencia del alcohol durante la vida en la población general es del 14% y para un individuo con un trastorno psiquiátrico del 22%. La probabilidad de dependencia del alcohol es 2,3 veces mayor entre personas con algún trastorno psiquiátrico que entre personas sin tales trastornos (1).
Es muy importante identificar el consumo problemático de alcohol en una etapa temprana, ya que esto proporciona profesionales con la oportunidad de actuar de forma preventiva y, por tanto, reducir los problemas que ocasiona este consumo. En el caso de los pacientes psiquiátricos, el consumo de alcohol también puede alterar la adherencia al tratamiento, interactuar con los efectos de la medicación y empeorar el pronóstico de la enfermedad.
En los últimos años se han desarrollado diversos instrumentos para ayudar a los profesionales en esta identificación. Estos instrumentos pueden ser utilizados por cualquier profesional sanitario con un mínimo de formación y le ayudan a realizar una breve valoración. Son buenos para el uso diario, tienen una aplicabilidad fácil y rápida y ofrecen una puntuación clara que indica la probabilidad de problemas relacionados con el alcohol. Aún no siendo instrumentos de diagnóstico, estas pruebas fueron evaluadas en base a su capacidad de diferenciar con confiabilidad entre individuos que tienen la condición clínica y los que no.
CAGE, creado en los años 70, es un cuestionario con este propósito. Tiene solo cuatro preguntas con respuesta objetiva (sí / no) y se usa con frecuencia por su fácil aplicación y buena aceptación entre los profesionales y pacientes. Fue validado en Brasil en 1983, cuando se propuso la aplicación de sus cuatro preguntas mezcladas con otras diez preguntas sobre hábitos de salud, para facilitar la entrevista (2). El nombre CAGE proviene de las palabras clave contenidas en cada una de las preguntas: 1) ¿Alguna vez sintió que debería reducir su consumo de alcohol?2) ¿Le ha molestado la gente al criticar su forma de beber? 3) ¿Alguna vez se ha sentido mal o culpable por beber? 4) ¿Alguna vez ha tomado una copa a primera hora de la mañana para calmar los nervios o para deshacerse de una resaca (es decir, como una revelación)? Las preguntas deben ser respuestas con sí o no y las respuestas como «a veces» se consideran una respuesta afirmativa.
Otra prueba de detección ampliamente utilizada es AUDIT (Prueba de identificación de trastornos por consumo de alcohol). Fue desarrollado a pedido de la OMS para ser utilizado como instrumento de detección del uso peligroso, uso nocivo y dependencia del alcohol (3). AUDIT consta de 10 preguntas graduadas de cero a cuatro y enfatiza la identificación de trastornos por consumo de alcohol en los últimos 12 meses, evaluando niveles de consumo de alcohol, síntomas de dependencia y problemas relacionados con este uso. Ha sido bien aceptado por los profesionales y es utilizado por muchos servicios de salud (4). Las pruebas de cribado son objeto de múltiples estudios, principalmente para verificar la validez en relación a grupos específicos, como mujeres, ancianos, adolescentes y pacientes psiquiátricos. Algunos autores propusieron una modificación en el cuestionario CAGE para ser utilizado con mujeres embarazadas (5). Este instrumento recibió el nombre de T-ACE y fue validado en Brasil en 2002 (6). La literatura también propone que se deben hacer adaptaciones cambiando el punto de corte del instrumento para garantizar una especificidad y sensibilidad satisfactoria (7). Cuando se validó CAGE en Brasil, el punto de corte sugerido era > 2; sin embargo, algunos autores recomiendan el punto de corte de > 1 según la población estudiada (8-9). El manual de AUDIT también recomienda la reducción o aumento del punto de corte con algunos grupos determinados para mejorar su poder de detección (3).
Aunque los instrumentos de cribado indican la posibilidad de un problema existente, no pueden utilizarse para concluir un diagnóstico psiquiátrico. Para ello, el instrumento más utilizado es la entrevista estructurada, conforme a los Criterios Diagnósticos para la Investigación (DCR-10) de la CIE-10. Esta entrevista permite identificar el síndrome por consumo nocivo y dependencia del alcohol, utilizando los criterios derivados del Capítulo V – Trastornos mentales y del comportamiento, de la CIE-10. Fue desarrollado para uso clínico y educativo general y cuando es utilizado por un profesional calificado, se puede considerar que tiene una alta confiabilidad para el diagnóstico del trastorno por consumo de alcohol (10).
Siguiendo las sugerencias del literatura para adecuar los instrumentos de cribado, este estudio tuvo como objetivo la evaluación del desempeño de CAGE en la identificación del uso problemático de alcohol entre pacientes del servicio ambulatorio psiquiátrico de un hospital universitario.
MÉTODOS
Se realizó un estudio cuantitativo, descriptivo y transversal, utilizando una muestra de conveniencia de una población ambulatoria, seleccionada según criterios de adherencia, sin un régimen de orden de inclusión fijo e independiente de cualquier interferencia de los profesionales asistentes. Los datos fueron recolectados en el Servicio Ambulatorio de Psiquiatría Clínica (SACP) del Hospital Universitario, Facultad de Medicina de Ribeirão Preto, Universidad de São Paulo.
Los participantes del estudio fueron pacientes atendidos en las siguientes Unidades: Unidad de trastorno de ansiedad, esquizofrenia y trastorno del estado de ánimo en SACP. La muestra estuvo compuesta por 127 sujetos. Los criterios de inclusión fueron los siguientes: ser mayor de 18 años, ser atendido en la SACP luego de ser cribado y examinado en términos de psiquiatría general para una definición del diagnóstico y de la conducta a seguir, poder brindar información confiable y aceptar participar en el estudio. Se excluyeron los pacientes que no cumplieron con estos criterios o necesitaron una intervención urgente.
Los instrumentos utilizados para la recolección de datos fueron los siguientes:
– Entrevista estructurada y estandarizada con el paciente para obtener información sociodemográfica
– CAGE: instrumento de detección de alcohol, utilizado a menudo en investigación y clínicas (11-12)
– Criterios de diagnóstico – ICD-10: entrevista estructurada, conforme a los Criterios de diagnóstico para la investigación (DCR-10) de ICD-10 , para verificar los trastornos por consumo de alcohol (consumo nocivo y dependencia del alcohol).
Los datos fueron recogidos por estudiantes de medicina y colaboradores de investigación licenciados en psicología. Todos los entrevistadores recibieron capacitación basada en técnicas de entrevista, el uso de instrumentos de detección y la evaluación para identificar los trastornos por consumo de alcohol utilizando los criterios de diagnóstico de la CIE-10. Acudieron a la SACP en horario de atención y al finalizar la consulta del paciente el médico residente le explicó al paciente los objetivos de la investigación y le preguntó si quería participar. Si aceptaba, el médico residente saldría de la habitación. e invite al entrevistador a ir y comenzar la recolección de datos.Los entrevistadores leyeron con el paciente el Término de Consentimiento Libre e Informado, verificaron si realmente querían participar y luego iniciaron la entrevista para la recolección de datos sociodemográficos. Posteriormente, hicieron la aplicación de CAGE y la entrevista para los criterios de diagnóstico de la CIE-10.
La información recolectada fue registrada en el programa Excel – 2002. La evaluación del CAGE se realizó verificando la sensibilidad y especificidad del mismo según el punto de corte utilizado en comparación con el diagnóstico de «uso nocivo» y «dependencia del alcohol» de la CIE-10, aquí utilizado como estándar de oro. Se utilizó la curva ROC para analizar el punto de corte más adecuado, garantizando una sensibilidad y especificidad satisfactorias.
Este proyecto fue aprobado por el Comité de Ética de la Facultad de Medicina de Ribeirão Preto. Las entrevistas se realizaron después de que todos los pacientes hubieran firmado el Término de Consentimiento Libre e Informado para pacientes voluntarios, respetando los criterios éticos de la resolución n.º 196 del 10 de octubre de 1996. Tras la entrevista, todos los participantes recibieron pautas sobre consumo de bajo riesgo y sobre las situaciones. en el que deben evitar el consumo de bebidas alcohólicas.
RESULTADOS
Características de la muestra
Uso problemático de alcohol
En relación a la puntuación de la muestra en CAGE, la Figura 01 ilustra la distribución.
Evaluación del rendimiento de CAGE entre pacientes psiquiátricos
La evaluación del desempeño de CAGE se realizó utilizando los análisis de la curva ROC, teniendo el diagnóstico clínico de «uso nocivo» o «dependencia del alcohol», de la CIE-10, como estándar de oro. La Figura 02 indica los valores de sensibilidad y especificidad obtenidos según el punto de corte de CAGE.
Usando el análisis de la curva ROC, se verificó que la sensibilidad / especificidad del punto crítico ideal era para la puntuación uno en CAGE. Según estos datos, se eligió utilizar el punto de corte > 1. La Figura 03 ilustra los análisis de la curva ROC.
Teniendo en cuenta el punto de corte de > 1, la distribución de los resultados positivos y negativos en CAGE se muestra en la Figura 04.
DISCUSIÓN
Los instrumentos de detección del consumo de alcohol se están utilizando ampliamente en la investigación y en la clínica. El uso del instrumento CAGE se está extendiendo debido a su rápida y fácil aplicación. Sin embargo, la literatura recomienda la adaptación de este instrumento para diferentes realidades y poblaciones, por lo que la evaluación de su desempeño cobra importancia. Estudio realizado sobre el desempeño de cinco instrumentos de cribado de problemas relacionados con el alcohol utilizados en pacientes psiquiátricos, entre ellos CAGE , sugirió que los puntos de corte de estos instrumentos se adecuaron a los estándares locales y a las características de los servicios (13).
En la muestra estudiada se verificó que los mejores valores de sensibilidad y especificidad para CAGE fueron encontrado con el punto de corte > 1 (Sens = 100%; Spec = 73,7%). Cuando CAGE se tradujo y validó en Brasil, el punto de corte recomendado era > 2 (2). Sin embargo, en este estudio se observó que utilizando este punto de corte el instrumento perdería casi el 50% de su sensibilidad, no identificando todos los casos de pacientes con uso nocivo o dependencia del alcohol. Otros autores también encontraron este problema cuando compararon dos grupos de pacientes de un servicio y sugirieron la reducción del punto de corte para muchos instrumentos de cribado, incluido el CAGE, para grupos de mujeres (9). Principalmente para las mujeres blancas de América del Norte, existe una amplia literatura que recomienda el uso del punto de corte > 1 en CAGE (14,15). Un estudio que evaluó una muestra de personas mayores también encontró baja sensibilidad (48%) con el punto de corte de > 2 (16). Con los pacientes ambulatorios de una clínica ortopédica, el punto de corte > 1 en CAGE, que mostró valores de 85% de sensibilidad y 89% de especificidad, se consideró el más adecuado (17). Un estudio realizado en Brasil para verificar la validez de CAGE entre pacientes hospitalizados con dependencia al alcohol de una enfermería clínica también encontró los valores de sensibilidad (93,8%) y de especificidad (85%) más adecuados con el uso del punto de corte > 1 (18).
Se verificó que con el uso de CAGE hubo una mayor inclusión de personas como «casos» que con el uso de los diagnósticos criterios de la CIE-10. Es importante resaltar que los criterios de la CIE-10 se refieren al año pasado y CAGE se refiere a la vida útil. Esto puede explicar la mayor frecuencia de casos que se encontró con el uso de CAGE.Otra posible explicación es que CAGE identificó personas con uso peligroso de alcohol, pero debido a que no sufrieron ningún daño, no fueron identificadas por los criterios de uso nocivo de ICD-10. Por lo tanto, CAGE seleccionaría personas que se encuentren en diferentes puntos del continuo de psicopatología del consumo de alcohol, siendo una marca clínica confiable para cualquiera de las siguientes condiciones: uso peligroso, uso nocivo y dependencia, que hayan ocurrido a lo largo de la vida.
Para ayudar en la identificación del uso problemático de alcohol entre personas con una condición psiquiátrica, que utilizan consultas externas, se sugiere el uso de instrumentos de detección. CAGE demostró aquí ser un buen instrumento para este propósito, siendo rápido, fácil de entender y no intimidante. En este estudio, el punto de corte más adecuado fue > 1. Para mejorar el poder de diagnóstico de la prueba y la confiabilidad de los resultados, la evaluación de su desempeño en Se recomienda la población estudiada.
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