Los denunciantes pueden denunciar violaciones del estatuto antisoborno y Ley Stark que utiliza la Ley de Reclamaciones Falsas
El Estatuto Antisoborno y la Ley Stark prohíben a los proveedores médicos pagar o recibir comisiones ilícitas, remuneración o cualquier cosa de valor a cambio de referencias de pacientes que recibirán tratamiento pagado por programas gubernamentales de atención médica como Medicare y Medicaid, y de entablar ciertos tipos de relaciones financieras.
Las comisiones ilícitas y los arreglos de pago ilegales aumentan los costos de atención médica y dañan a los pacientes
Tanto la Ley Antisoborno como la Ley Stark están diseñadas para mantener el tratamiento médico decisiones libres de la influencia de posibles ganancias monetarias. Los sobornos y otros arreglos financieros ilegales dan a los proveedores razones para enviar pacientes a servicios que tal vez no necesiten. Pueden llevar a:
- Sobreutilización de servicios médicos
- Aumento de los costos del programa para Medicare, Medicaid y otros pagadores
- Toma de decisiones médicas deficiente
- Competencia desleal
Como explicó el Departamento de Justicia, «los tienen derecho a estar seguros de que la atención que reciben se basa en sus necesidades médicas reales y no en los intereses financieros de su médico ”.
Si bien ambas leyes cubren los arreglos financieros ilegales, existen distinciones importantes entre ellos.
El estatuto anti-soborno
El estatuto anti-soborno, 42 USC § 1320a-7b (b), cubre un rango más amplio de actividad que la Ley Stark, y se extiende a todos los proveedores médicos que estén en condiciones de organizar o recomendar servicios médicos. Las «remisiones» bajo el Estatuto Anti-soborno incluyen «cualquier artículo o servicio por el cual se pueda realizar el pago en su totalidad o en parte bajo un carro de salud federal e programa ”.
Si bien el Estatuto Anti-soborno cubre una amplia gama de actividades, también requiere una demostración de una» intención de inducir referencias «. Se violan las disposiciones penales de la Ley contra las comisiones ilícitas cuando se proporciona «consciente y deliberadamente» algo de valor con el fin de inducir a derivaciones.
Reclamaciones de pago presentadas a Medicare o Medicaid que incluyen artículos o servicios resultantes de una violación del Estatuto Anti-soborno se consideran reclamos falsos bajo la Ley de Reclamos Falsos, incluso si el acusado no tenía la intención específica de cometer una violación del Estatuto Anti-soborno.
Por lo tanto , los proveedores no pueden argumentar que no sabían que estaban violando la FCA porque no sabían que existía el Estatuto Anti-sobornos.
La Ley Stark
Bajo la Ley Stark, 42 USC § 1395nn, las «remisiones» se limitan a ciertos tipos de servicios médicos, como pruebas de laboratorio, servicios hospitalarios, medicamentos con receta y equipo médico duradero, definidos como «servicios de salud designados». Además, la Ley Stark se aplica solo a las relaciones con los médicos.
La Ley Stark, a diferencia del Estatuto Anti-soborno, prohíbe rotundamente una amplia gama de relaciones financieras y no requiere prueba de la intención de inducir Sin embargo, determinar si una relación financiera en particular entra en conflicto con la Ley Stark puede ser más complicado desde el punto de vista técnico.
Ejemplos de comisiones ilícitas y acuerdos financieros en virtud del Estatuto Antisoborno y la Ley Stark
Existen diferencias entre el Estatuto Antisoborno y la Ley Stark, y las regulaciones proporcionan «puertos seguros» que permiten ciertos arreglos. A menudo se requiere experiencia significativa con los estatutos y regulaciones para comprender, analizar y desarrollar un caso de Ley de Reclamaciones Falsas basado en violaciones de los mismos. Sin embargo, por lo general, el análisis central se centra en una pregunta fundamental: ¿se proporcionó algo de valor para inducir las derivaciones de atención médica?
Esta «cosa de valor» puede ser tan simple como dinero en efectivo o tan compleja como un contrato de empleo médico cuidadosamente elaborado o el derecho a invertir en una empresa conjunta rentable. Básicamente, cualquier cosa de valor para una persona en una posición para recomendar, como espacio de oficina barato, referencias de pacientes, un empleado gratuito o un bono gordo, puede clasificar como un incentivo ilegal bajo las leyes Anti-Kickback y Stark.
Ejemplos clásicos de violaciones de las leyes antisoborno y Stark incluyen:
- Hospitales, hogares de ancianos, laboratorios, centros de diálisis, compañías farmacéuticas o DME que pagan sobornos a médicos a través de salarios elevados u honorarios de «consultoría» para servir como directores médicos, supervisores o «consultores», donde los médicos realizan poco trabajo real y útil;
- Hospitales, hogares de ancianos, laboratorios, centros de diálisis, medicamentos o DME empresas que ofrecen a los médicos que están en condiciones de hacer derivaciones la oportunidad de comprar en centros quirúrgicos, distribuidores, empresas conjuntas u otras oportunidades de inversión en términos financieros favorables, especialmente si esos términos dependen de la cantidad de negocios que el médico remitirá;
- Los hospitales que pagan los salarios de los médicos empleados o «bonificaciones por desempeño» están vinculados directa o indirectamente a la cantidad de radiografías, pruebas de laboratorio o procedimientos ordenados en el hospital;
- Hospitales, empresas de diálisis u otros proveedores que compran prácticas médicas a precios inflados, ingenio tiene un requisito de que el médico continúe trabajando en la práctica y refiera el negocio al hospital o la compañía de diálisis;
- Hospitales que ofrecen a los médicos un alquiler por debajo del precio del mercado para el espacio de oficina, acceso gratuito al personal de apoyo clínico o administrativo, u otras ofertas especiales sobre gastos generales;
- Compañías farmacéuticas, compañías de DME y proveedores de terapia especializada que pagan a hogares de ancianos por contratos a largo plazo para brindar servicios a pacientes de hogares de ancianos, o dan a los hogares de ancianos gratis o de bajo costo acceso a consultores farmacéuticos, terapeutas u otro personal clínico o de apoyo para acceder a sus poblaciones de pacientes;
- Las compañías farmacéuticas pagan sobornos a las farmacias (minoristas o especializadas) para que cambien las recetas de los pacientes;
- Las compañías farmacéuticas pagan sobornos a las aseguradoras para que se incluyan en sus formularios;
- Pagos de farmacias especializadas, proveedores de DME, centros de terapia, hogares de ancianos, etc. a los reclutadores de pacientes o directamente a los pacientes.
Yo Puede revisar ejemplos adicionales de acciones de cumplimiento del gobierno para detener las comisiones ilícitas en nuestras publicaciones relacionadas.
Hacer sonar el silbato sobre acuerdos financieros ilegales y comisiones ilegales
No podemos enumerar todas las formas en que las personas han tratado de engañar al sistema de salud y la gente siempre está encontrando nuevas formas. Los denunciantes han desempeñado un papel fundamental a la hora de denunciar las infracciones de la Ley Anti-sobornos y las leyes Stark, mantener la integridad del sistema, proteger a los pacientes y ahorrar dinero a los contribuyentes.
Se planifican y llevan a cabo sobornos y arreglos financieros ilegales. en muchos niveles diferentes del sistema de atención médica, desde consultorios médicos individuales hasta oficinas ejecutivas de compañías farmacéuticas globales, y el gobierno ha considerado durante mucho tiempo la aplicación de las leyes Antisoborno y Stark como material para prevenir el fraude, el desperdicio y el abuso en la atención médica.
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