Historia del paciente
Esta paciente de 44 años, anteriormente esquiadora acuática profesional, presenta un 80% de dolor de espalda y 20% de dolor en las piernas que muestran una distribución L5. Sus síntomas han sido severos durante más de dos años, pero el dolor lumbar ha sido modesto durante más de 5 años.
Hace siete años se sometió a una laminotomía / microdiscectomía L5-S1 con un resultado excelente.
Exploración
Se presenta con dolor de espalda aislado sobre las articulaciones facetarias L4-L5 y L5-S1. La flexión es el 60% de lo normal. La extensión está limitada al 20% de lo normal debido al dolor de espalda intenso. Las pruebas de elevación de la pierna estirada son bilateralmente negativas. La fuerza es normal, pero ligeramente disminuida hasta la sensación de tacto ligero de L5.
Tratamiento previo
Aunque un bloqueo selectivo de la raíz nerviosa L5 proporcionó alivio a corto plazo, no hubo respuesta a la faceta inyecciones.
Imágenes
La resonancia magnética sagital (Fig. 1) demuestra la desecación del disco con estrechamiento en L4-L5 y L5-S1. Hay un componente de protrusión discal contenida en ambos niveles. Se observa una zona de alta intensidad (HIZ) en L4-L5.
Figura 1. Resonancia magnética sagital . Imagen cortesía de Paul J. Slosar, Jr., MD, y SpineUniverse.com.
La radiografía lateral (Fig.2) demuestra un estrechamiento moderado en L4-L5 y L5-S1 sin evidencia de inestabilidad .
Figura 2. Radiografía lateral. Imagen cortesía de Paul J. Slosar, Jr., MD, y SpineUniverse.com.
Diagnóstico
Enfermedad degenerativa del disco L4-L5, L5-S1, estado posterior a la laminotomía L5-S1 / microdiscectomy
Sugerir tratamiento
Indique cómo trataría a este paciente completando la siguiente breve encuesta. Su respuesta se agregará a los resultados de nuestra encuesta a continuación.
Tratamiento seleccionado
Elegí continuar con un ALIF mini-abierto en L4-L5 y L5-S1 usando implantes duales de titanio grabado con ácido (Endoskeleton® Titan Spine, LLC) rellenos con INFUSE® Bone Graft (rh-BMP-2) (Medtronic, Inc.). Luego, el paciente se sometió a una descompresión posterior mínimamente invasiva e instrumentación y fusión de tornillos pediculares en L4-L5 y L5-S1. Fue dada de alta al tercer día posoperatorio.
Figura 3. Imagen cortesía de Paul J. Slosar, Jr., MD y SpineUniverse.com.
Figura 4. Imagen cortesía de Paul J. Slosar, Jr., MD, y SpineUniverse.com.
Paul J. Slosar, Jr., MD se desempeña como consultor de Titan Spine, LLC.
Resultado
El paciente estaba libre de dolor y sin todos los medicamentos a las 6 semanas. Reanudó los entrenamientos completos a los 3 meses y volvió a practicar esquí acuático a los 5 meses.
Las figuras a continuación son las radiografías posoperatorias de la paciente a los 3 meses. Las imágenes de TC sagital y coronal (Fig. 5A, 5B ) demuestran una excelente integración ósea entre el platillo y el implante y el hueso de puente. No hay hundimiento. La imagen de TC axial (Fig. 5C) muestra hueso dentro de la caja, posición de la línea media del implante, con una cobertura sustancial del platillo.
Figura 5A. Imagen cortesía de Paul J. Slosar, Jr., MD, y SpineUniverse.com.
Figura 5B. Imagen cortesía de Paul J. Slosar, Jr., MD y SpineUniverse.com.
Figura 5C. Imagen cortesía de Paul J. Slosar, Jr., MD, y SpineUniverse.com.
Discusión del caso
Esta no es una presentación infrecuente para pacientes con discectomías exitosas previas que años más tarde desarrollan dolor crónico que no responde a los cuidados conservadores. Ellos, en mi opinión, son los mejores pacientes para fusión o reemplazo de disco (siempre que no tengan contraindicaciones). Con la llegada de la proteína morfogenética ósea-2 (BMP) y los tornillos percutáneos, estos pacientes se someten a una cirugía mucho más rápido, con mucho menos dolor posoperatorio y una tasa de fusión extremadamente alta. También se recuperan y vuelven a las actividades mucho más rápido, como ilustra este caso. Esto contrasta notablemente con las fusiones realizadas hace años, cuando la fusión tardaba 6 meses o más en sanar. Con construcciones anteroposteriores, los pacientes se estabilizan inmediatamente. En general, no realizamos descompresiones posteriores y solo utilizamos tornillos pediculares MIS.
También hemos utilizado esta técnica para pacientes con espondilolistesis degenerativa y estenosis al lograr una descompresión indirecta con reducción anterior y fusión seguida de tornillos percutáneos sin descompresión posterior.
Finalmente, advierto los lectores que es muy importante seleccionar a estos pacientes con cuidado. Utilizamos de forma rutinaria la discografía para asegurarnos de que estamos identificando el generador de dolor. También utilizamos el cribado psicológico prequirúrgico para maximizar el éxito del paciente y ayudar a determinar si el paciente es un buen candidato quirúrgico.