Resumen
La candidiasis esofágica (CE) es el tipo más común de esofagitis infecciosa. En el tracto gastrointestinal, el esófago es el segundo más susceptible a la infección por cándida, solo después de la orofaringe. Los pacientes inmunodeprimidos tienen mayor riesgo, incluidos los pacientes con VIH / SIDA, leucemia, diabéticos y aquellos que reciben corticosteroides, radiación y quimioterapia. Otro grupo incluye a los que usan antibióticos con frecuencia y a los que tienen un trastorno de la motilidad esofágica (acalasia cardíaca y esclerodermia). Los pacientes se quejaron de dolor al tragar, dificultad para tragar y dolor detrás del esternón. En el examen físico, hay una placa que a menudo se presenta junto con la candidiasis oral. El examen endoscópico es el mejor método para diagnosticar esta enfermedad mediante la observación directa de las lesiones parecidas a placas de la mucosa blanca y los exudados adheridos a la mucosa. Estas lesiones adherentes no se pueden lavar con agua de riego. Esta enfermedad se confirma histológicamente tomando la biopsia o cepillado de levaduras y pseudohifas que invaden las células de la mucosa. El tratamiento consiste en fármacos antimicóticos sistémicos administrados por vía oral en un curso definido. Es importante diferenciar la candidiasis esofágica de otras formas de esofagitis infecciosa como el citomegalovirus, el virus del herpes simple, la enfermedad por reflujo gastroesofágico, la esofagitis inducida por medicamentos, la lesión esofágica inducida por radiación y las afecciones inflamatorias como la esofagitis eosinofílica. Excepto por algunas complicaciones, como candidiasis esofágica necrotizante, fístula y sepsis, el pronóstico de la candidiasis esofágica ha sido bueno.
1. Introducción
Candida es un organismo de levadura que coloniza el epitelio superficial del tubo digestivo y el sistema urogenital de seres humanos sanos como flora normal. Cuando hay un sistema inmunológico local o sistémico deteriorado, puede ocurrir un crecimiento excesivo de cándida, lo que lleva a una infección por cándida. Más de 15 especies distintas de cándida pueden causar enfermedades y los patógenos más comunes son C. albicans, C. glabrata y C. tropicalis. La patogenicidad de estos patógenos varía de una especie a otra, al igual que el grado de daño al sistema inmunológico. Las infecciones de las mucosas por cándida, especialmente las que involucran la orofaringe, el esófago y la vagina, son más comunes en la población general. La causa más común de esofagitis infecciosa es la infección por cándida del esófago, con una incidencia de hasta el 88%. Normalmente, la cándida es un simbionte del esófago. Cuando los mecanismos de defensa del huésped están alterados, permite que la cándida prolifere en la mucosa esofágica y forme placas adhesivas.
La candidiasis esofágica (CE) suele ser común entre los pacientes infectados con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Esto se debe a que aproximadamente 10 a 15% de los pacientes infectados por el VIH desarrollarán CE durante su vida, mientras que otro 85 a 90% de los pacientes infectados por VIH desarrollarán candidiasis orofaríngea. Hemos encontrado que la incidencia de CE fue de 0.32% en individuos con inmunidad fuerte en Corea en un estudio de un solo centro.
2. Etiología
La aparición de infección es el resultado de la interacción entre el patógeno y el huésped, especialmente en relación con el estado inmunológico del organismo y si el paciente tiene enfermedades básicas. El diagnóstico de esofagitis fúngica se presentó por primera vez en 1839 y se identificó cándida como el patógeno. En circunstancias normales, tanto el sistema de defensa específico como el sistema de defensa inespecífico del tracto digestivo del cuerpo pueden inhibir el crecimiento excesivo de hongos. Después de la deficiencia funcional del sistema inmunológico del huésped o la aplicación de antibióticos, la composición de la microflora en el tracto digestivo cambia y la capacidad de invasión de los hongos patógenos oportunistas se mejora a través del mecanismo de regulación genética, lo que lleva a una infección micótica oportunista. Candida es uno de los hongos patógenos oportunistas más comunes. La patogenicidad de la cándida puede estar relacionada con su morfología, adhesión a tejidos y producción de proteasas extracelulares. Además, la destrucción del mecanismo de defensa local y los factores sistémicos, incluida la función inmune baja, la aplicación irrazonable de antibióticos y hormonas, debilidad fisiológica, trastornos endocrinos, factores nutricionales, quimioterapia, radioterapia y la presencia de enfermedades malignas, pueden contribuir a la aparición de esta enfermedad. .
3. Factores de riesgo
Varios estudios han demostrado que la incidencia de candidiasis esofágica es del 0,32% al 5,2% en la población general. Pero, hay algunas poblaciones específicas en las que la incidencia de esta enfermedad es mayor, mientras que otras son bajas. Este artículo intenta evaluar los factores de riesgo desde los siguientes aspectos.
3.1. Sexo
La candidiasis esofágica afecta a todos los pacientes independientemente de su sexo. Por ejemplo, un estudio realizado por Nassar et al.en individuos con esta enfermedad que eran inmunocompetentes mostró que no había diferencia en términos de género.
3.2. Edad
En todo el mundo, la edad media de los pacientes con candidiasis esofágica es de 55,5 años. En el estudio reciente, Kliemann et al. informaron que el rango de edad de los pacientes con enfermedad por cándida esofágica era de 21 a 88 años (promedio de 57,4 años; desviación estándar de 16,7 años). Sin embargo, otros factores, como el uso de medicamentos, también pueden contribuir a cambios en la edad promedio a la que ocurre la enfermedad. Por tanto, la enfermedad puede aparecer a edades tempranas o tardías. La edad media de los pacientes en el momento del diagnóstico fue de 39,8 años.
3.3. Comorbilidades
Aproximadamente el 10% de los pacientes con VIH desarrollan candidiasis esofágica a lo largo de su vida. Sin embargo, la tendencia de esta infección entre los pacientes con VIH está disminuyendo debido a la eficacia de la terapia antirretroviral de gran actividad (HARRT). En la época actual, hay un aumento de varios casos en pacientes sin VIH, posiblemente debido a comorbilidades como diabetes mellitus, úlceras pépticas o medicamentos como antibióticos y corticoesteroides administrados a pacientes que recibieron trasplantes de órganos. Además, la afección llamada acalasia cardíaca, un trastorno motor del esófago, puede causar estasis de alimentos y secreciones en el esófago, lo que conduce a un crecimiento excesivo de Candida albicans y al desarrollo de infecciones esofágicas por cándida.
3.4. Uso de inhibidores de la bomba de protones
Esta es la causa más común de EC en personas con inmunidad fuerte. De hecho, alrededor del 72% de los pacientes VIH negativos usaban inhibidores de la bomba de protones (IBP) y otros fármacos supresores de ácido. Hoversten y col. informaron que los IBP eran el riesgo más común en personas con inmunidad fuerte, contribuyendo entre un 63% y un 81% a la aparición de esofagitis por cándida.
3.5. Fumar
Algunos estudios sugieren que fumar también está asociado con el desarrollo de candidiasis esofágica. En primer lugar, la presencia de sustancias químicas debilita la superficie inmunitaria local del epitelio escamoso esofágico. Posteriormente, se permitió que bacterias simbióticas como Candida albicans invadieran y proliferaran, lo que provocó esofagitis por cándida.
4. Fisiopatología
La membrana mucosa del esófago está revestida de forma natural por la barrera mecánica inmune innata protectora llamada epitelio escamoso estratificado no queratinizado. Debido a esto, Candida albicans puede ser parte del comensal que coloniza el esófago en algunos individuos, representando alrededor del 20%. Sin embargo, los procesos que deterioran el sistema inmunológico, así como los que causan lesiones locales en la corteza superior del esófago, pueden conducir a la proliferación y colonización de Candida albicans. Posteriormente, la cándida se adhiere a la membrana mucosa y forma parches de color blanco amarillento. Podemos ver las placas en la endoscopia superior y no podemos lavar la mucosa con irrigación con agua. Estas placas se pueden encontrar de forma difusa en todo el esófago o localizadas en el esófago superior, medio o distal.
5. Manejo de la esofagitis por Candida
5.1. Anamnesis y exploración física
Las manifestaciones clínicas de los pacientes a menudo están relacionadas con la extensión del daño de la mucosa esofágica, y los síntomas más comunes son dolor al tragar, dificultad para tragar y dolor detrás del esternón. Otros síntomas incluyen dolor abdominal, acidez de estómago, pérdida de peso, diarrea, náuseas, vómitos y melena. El examen endoscópico esofágico mostró pequeñas manchas blancas en la mucosa esofágica, y el examen con bario de rayos X mostró peristaltismo anormal en los extremos superior e inferior del esófago. Solo el 15% de los pacientes presenta daño de la mucosa esofágica. La esofagitis por cándida se puede dividir en las siguientes: (1) infección aguda: los pacientes inmunosupresores extremadamente débiles a menudo mueren de una infección fúngica aguda; (2) infección subaguda: la infección subaguda puede producir estenosis esofágica o pseudodivertículo; (3) Infección crónica: por lo general desde la niñez, la infección crónica a menudo se asocia con la infección por hongos submucosos y la inmunodeficiencia.
5.2. Diagnóstico
Debido a que la cándida es una flora micótica normal en el tracto oral y gastrointestinal, el aislamiento de cándida de muestras de esputo y heces no puede hacer un diagnóstico de infección por cándida, que a menudo requiere evidencia histopatológica. Las características patológicas del tejido de la biopsia endoscópica son múltiples abscesos con reacción inflamatoria aguda. Los neutrófilos son predominantes y las esporas de hongos y las pseudohifas son visibles.
Si los pacientes presentan manifestaciones clínicas típicas, la cándida se encuentra en cultivos microbianos, y además, existen factores de alto riesgo (como fármacos antibacterianos de amplio espectro, corticosteroides e inmunosupresores, y en la unidad de cuidados intensivos, fusionar enfermedades básicas del sistema sanguíneo como tumores, diabetes o trasplante de órganos, ventilación mecánica y catéter permanente) y se pueden diagnosticar casos sospechosos de candidiasis esofágica.
Los casos sospechosos de candidiasis esofágica deben tratarse con tratamiento antifúngico con fluconazol a término. La candidiasis esofágica se puede diagnosticar cuando los síntomas se recuperan después del tratamiento con fluconazol. En estos casos, no se requiere más investigación. Si la infección persiste, es posible que se requiera una mayor investigación y el paciente realizará la siguiente investigación.
5.2.1. Endoscopia
La esofagoscopia es el diagnóstico de elección para la esofagitis por cándida. La visualización directa de la mucosa esofágica confirma la presencia de placas blancas o exudados adheridos a la mucosa que no se pueden lavar con irrigación con agua (Figura 1). A veces puede haber roturas de mucosa o ulceraciones.
5.2.2. Histología
El siguiente paso es identificar el origen de estas placas blancas. El estándar de oro para el diagnóstico del esófago por cándida es el examen histológico. Se toma una biopsia o un cepillado de la mucosa esofágica durante la endoscopia y se realiza la tinción con hematoxilina y eosina. La levadura Candida casi siempre se muestra como pseudohifas, que es una base importante para el diagnóstico de candidiasis esofágica. La mucosa afectada puede presentarse como paraqueratosis descamada, caracterizada por un grupo de células escamosas que se han desprendido o están en proceso de separarse del epitelio escamoso principal.
5.2.3. Examen radiológico
Según Kodsi et al. , la enfermedad se dividió en 4 estadios según la extensión del daño a la mucosa esofágica, y la estenosis de la luz aparecería en la cuarta etapa. En el estadio 4, el examen con bario es una estrategia no invasiva muy útil para el diagnóstico de esofagitis por cándida y puede utilizarse como una alternativa al examen endoscópico. El esofagograma de deglución con bario presenta las manifestaciones características de la estenosis esofágica, y algunos autores presentan la estenosis esofágica como «apariencia espumosa» y «apariencia pluma» (Figura 2). Por tanto, en estos casos, la esofagografía con doble contraste es una alternativa muy sensible al diagnóstico de esofagitis por cándida. Los informes muestran que la sensibilidad de la esofagoscopia de doble contraste para el diagnóstico endoscópico de esofagitis por cándida es de hasta un 90%.
6. Diagnóstico diferencial
Aunque la esofagitis infecciosa es muy común, especialmente Candida albicans, otras formas de esofagitis También son frecuentes. La tendencia y la frecuencia difieren según la causa, la susceptibilidad y el área geográfica. Otras causas incluyen citomegalovirus, virus del herpes simple, esofagitis eosinofílica, esofagitis inducida por píldoras, enfermedad por reflujo gastroesofágico, esofagitis radiactiva o cualquier otra forma de esofagitis esofágica. inflamación de las mucosas.
7. Tratamiento
La candidiasis esofágica suele responder bien l a la terapia antifúngica. A diferencia de la candidiasis orofaríngea, el tratamiento de la candidiasis esofágica suele ser sistémico en lugar de tópico. El medicamento más comúnmente utilizado para el tratamiento de la candidiasis esofágica es el antimicótico sistémico con 200 a 400 mg de fluconazol oral por día durante 14 a 21 días. Para los pacientes que pueden no tolerar la medicación oral, la alternativa es 400 mg de fluconazol por vía intravenosa al día. El itraconazol 200 mg por día por vía oral o voriconazol 200 mg dos veces al día durante 14 a 21 días son otras opciones de tratamiento. El desoxicolato de anfotericina B de 0,3 a 0,7 mg / kg por día también se puede usar en pacientes con esofagitis por cándida que no responde, pero tiene efectos secundarios graves de los medicamentos y los médicos deben evitar el uso de rutina. El tratamiento con posaconazol 400 mg dos veces al día por vía oral para pacientes con candidiasis esofágica severa y refractaria parece ser significativamente eficaz.
Otras afecciones relacionadas con la salud afectan la elección del medicamento. Por ejemplo, la anfotericina B se puede utilizar para la candidiasis esofágica durante el embarazo en el primer trimestre, ya que los compuestos azólicos teratogénicos están contraindicados.El tratamiento con fármacos antimicóticos azoles para la candidiasis esofágica rara vez produce efectos secundarios importantes, pero los síntomas más comunes incluyen dolor abdominal, náuseas, vómitos y diarrea.
Además de la terapia antifúngica activa y eficaz, deshidratación, alteración de electrolitos, y la acidosis debe corregirse a tiempo. También es necesario mejorar el estado general de los pacientes, mejorar la función inmunológica del cuerpo, fortalecer la nutrición, tratar activamente enfermedades básicas y controlar el azúcar en sangre. Minimizar o suspender el uso de agentes antimicrobianos e inmunosupresores de amplio espectro. El uso combinado de fármacos reguladores de la flora intestinal y de protección de la mucosa intestinal puede mejorar la eficacia, y la aplicación de vitaminas B puede mejorar la resistencia de los tejidos locales e inhibir el crecimiento de cándida.
8. Resistencia a los fármacos antimicóticos
El fluconazol todavía se considera un fármaco de primera línea en pacientes con CE sin otras contraindicaciones. Sin embargo, se ha observado que las recaídas clínicas frecuentes y el aumento de la utilización de antifúngicos por motivos de profilaxis están relacionados con un mayor riesgo de resistencia a los antifúngicos, en particular fluconazol. . En los estudios clínicos aleatorizados realizados anteriormente, las evidencias sugieren que el uso excesivo de fluconazol u otros agentes antifúngicos aumenta el riesgo de resistencia a los medicamentos debido a la sensibilidad dependiente de la dosis. Los pacientes que experimentan candidiasis esofágica refractaria al fluconazol (B-II) deben ser tratados con solución de itraconazol (200 mg / día VO), voriconazol (200 mg B.I.D) o caspofungina (50 mg / día) (A-II). O se puede considerar desoxicolato de anfotericina B intravenosa (0.3 a 0.7 mg / kg / día).
9. Pronóstico
Pocos investigadores han estudiado las secuelas pronósticas de la candidiasis esofágica. Por lo general, la CE responde con éxito con agentes antimicóticos. Pueden ocurrir infecciones resistentes y refractarias y pueden requerir agentes alternativos para el tratamiento o profilaxis antimicótica a largo plazo para reducir la recurrencia.
10. Complicaciones
Por lo general, la candidiasis esofágica se presenta en forma de esofagitis superficial. Se han notificado pocos casos de candidiasis por necrosis transmural y se asocian con inmunosupresión grave y neutropenia u otras afecciones comórbidas como pacientes en hemodiálisis. La recuperación de estos pacientes es una preocupación fundamental porque la tasa de mortalidad es alta.
10.1. Candidiasis esofágica necrotizante
Esta es la fuente común y de entrada de las complicaciones del resto. Las ulceraciones esofágicas predisponen a la perforación esofágica y hemorragia digestiva alta, pérdida de peso, desnutrición, sepsis, candidemia y formación de fístulas en un árbol bronquial.
10.2. Estenosis esofágica
La estenosis del esófago puede ocurrir especialmente si la infección esofágica por cándida se acompaña de otras afecciones, como enfermedad del tejido conectivo o enfermedad por almacenamiento de glucógeno o sin otras enfermedades subyacentes.
11 . Conclusión
La candidiasis esofágica sigue siendo una de las infecciones más comunes y desafiantes del esófago, especialmente en pacientes con baja función inmune y que usan antibióticos de espectro e inhibidores de la bomba de protones. La endoscopia esofágica y el examen histológico pueden diagnosticar con precisión la enfermedad. Para pacientes con dificultades en el examen endoscópico, el esofagograma con deglución de bario también se puede utilizar como diagnóstico auxiliar. En la práctica clínica, el modelo de evaluación previa al tratamiento se suele utilizar para tomar decisiones diagnósticas. En cuanto al tratamiento, el tratamiento empírico oral con la primera línea de antimicóticos sistémicos es suficiente. Sin embargo, en casos graves, son necesarios una investigación inmediata y un tratamiento agresivo, como la terapia antimicótica intravenosa.
Conflictos de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.