Por Asheesh Bedi, MD
¿Qué es un desgarro de menisco?
Un desgarro de menisco es una de las lesiones ortopédicas más comunes y tiene coloquialmente se les conoce como «cartílago desgarrado» en la rodilla. Han afectado a atletas de prácticamente todos los deportes. Si bien se ven más comúnmente en el cuerno posterior, pueden ocurrir en cualquier ubicación y afectar el lado medial, el lado lateral o Ambos.
En los atletas, un desgarro de menisco generalmente es un origen traumático. Son el resultado de fuerzas anormalmente altas que fallan en la sustancia del menisco. Si bien estos a menudo son el resultado de movimientos contundentes de torsión o pivote, pueden También ocurren con actividades aparentemente inocuas como ponerse en cuclillas o trotar. Desde receptores de béisbol hasta linieros defensivos profesionales, prácticamente todos los deportes y jugadores de posición se han visto afectados por esta lesión. Algunos nombres que reconocerás incluyen a Osi Umeniyora, Johan Santana, Sedrick Ellis y Shawne Merriman: todos han luchado contra el menisco lágrimas en su carrera deportiva.
En pacientes mayores, una rotura de menisco puede no ser de origen traumático sino más bien parte de cambios degenerativos en la rodilla. Estos desgarros suelen ir acompañados de algunos cambios artríticos en la rodilla y se denominan desgarros «degenerativos».
¿Qué son los meniscos?
Los meniscos son trozos de cartílago en la rodilla. que juegan un papel vital en los atletas. Son dos estructuras en forma de C que se encuentran entre el fémur y la tibia en la parte interior («medial») y exterior («lateral») de la rodilla. Están formadas predominantemente por agua y fibras de colágeno . Históricamente, la función de los meniscos no estaba clara, y algunos incluso los consideraban como vestigios de tejido embrionario como el apéndice. Por esta razón, la escisión completa del menisco («meniscectomía total») no era infrecuente en el contexto de un Desgarro de menisco sintomático. Desafortunadamente, se ha demostrado que la meniscectomía total en pacientes jóvenes acelera drásticamente el desgaste degenerativo de la rodilla.
Funciones críticas de los meniscos
Varias funciones críticas de los meniscos para el mantenimiento de la salud de la rodilla han sido bien- establecido. Estos incluyen:
• Transmisión de carga: los meniscos son responsables de transmitir entre el 50% y el 70% de las cargas a través de la articulación de la rodilla. En su ausencia, estas cargas se transmiten directamente al cartílago articular en los extremos de los huesos.
• Estabilidad de las articulaciones: los meniscos son estabilizadores secundarios de la rodilla en muchos planos y se convierten en el estabilizador principal para la articulación de adelante hacia atrás. («anteroposterior») movimiento de la rodilla cuando el atleta sufre un ligamento cruzado anterior (ligamento cruzado anterior desgarrado).
• Absorción de golpes
• Lubricación y nutrición articular
Anatomía de los meniscos
Los meniscos son piezas de cartílago en «forma de cuña» que descansan entre el hueso del muslo («fémur») y el hueso de la parte inferior de la pierna («tibia») en la articulación de la rodilla. Hay dos meniscos, uno medial en el «interior» de la rodilla y uno lateral en el «exterior» de la rodilla. El menisco medial tiene forma de C, mientras que el menisco lateral tiene una forma más semicircular. Ambos descansan sobre la superficie tibial y están anclados al hueso en la parte delantera y trasera de la meseta («raíces del menisco»).
Cada menisco se puede dividir en porciones según (i) la ubicación dentro de la rodilla , o (ii) suministro de sangre. Por ubicación, el menisco se puede dividir en (i) cuerno posterior, (ii) cuerpo y (iii) cuerno anterior. Estos términos son útiles para describir la ubicación de los desgarros de menisco. el cuerno posterior son los más comunes.
El suministro de sangre del menisco proviene de la periferia, donde se adhiere al revestimiento de la articulación de la rodilla («cápsula»). Por esta razón, el tercio periférico de los meniscos está generalmente bien perfundido, mientras que los aspectos internos tienen un suministro de sangre más limitado y un potencial de curación correspondientemente limitado. Estas diferentes ubicaciones que se mueven de periférica a central se han denominado zonas «rojo-rojo», «rojo-blanco» y «blanco-blanco». Esta clasificación se vuelve importante al evaluar los desgarros de menisco y considerar su capacidad de curación después de una cirugía de menisco.
Clasificaciones
Un desgarro de menisco se puede clasificar de varias formas: por ubicación anatómica, por proximidad al suministro de sangre, etc. Se han descrito varios patrones y configuraciones de desgarro. incluyen:
• Desgarros radiales
• Desgarros de colgajo o pico de loro
• Desgarros periféricos y longitudinales
• Desgarros en asa de cubo
• Desgarros de escote horizontal
• Complejo , lágrimas degenerativas
Estas lágrimas pueden luego clasificarse por su proximidad al suministro de sangre del menisco, es decir, si están ubicadas en el zonas «rojo-rojo», «rojo-blanco» o «blanco-blanco».
Sin embargo, la importancia funcional de estas clasificaciones es determinar en última instancia si un menisco es REPAI RABLE.Dadas las funciones de importancia crítica del menisco en los atletas, debe conservarse y repararse siempre que sea posible.
La capacidad de reparación de un menisco depende de varios factores. Estos incluyen:
• Edad
• Nivel de actividad
• Patrón de desgarro
• Cronicidad del desgarro
• Lesiones asociadas (lesión del ligamento cruzado anterior)
• Potencial de curación
Lesiones relacionadas con el desgarro de menisco
Si bien un desgarro de menisco ciertamente puede ocurrir de forma aislada, a menudo también se acompañan de otras lesiones en la rodilla. En el contexto de un traumatismo de alta energía, pueden producirse fracturas asociadas de la tibia proximal («meseta tibial»). Se ha informado que los desgarros de menisco son tan comunes como el 50% con estas fracturas.
Un desgarro de menisco a menudo acompañan a desgarros del ligamento cruzado anterior y / o colateral también. El cuerno posterior del menisco medial es el estabilizador secundario de la traslación anteroposterior de la articulación y, por lo tanto, se vuelve particularmente vulnerable a lesiones con deficiencia del ligamento cruzado anterior (el primario estabilizador anteroposterior de la articulación).
Síntomas
Un desgarro de menisco puede presentarse de varias formas. A veces, el atleta experimenta una sensación de «estallido» durante un evento traumático. Suele haber un dolor significativo a lo largo de la línea articular del lado del desgarro (medial o lateral). A veces, los atletas pueden continuar caminando sobre la rodilla, mientras que otros desgarros grandes pueden causar demasiado dolor para permitir el soporte de peso. A veces, el patrón de desgarro puede hacer que una parte del menisco quede atrapada entre las superficies de la articulación o dentro de la muesca de la rodilla. En estos casos, la rodilla a menudo está bloqueada y el atleta no puede flexionar ni extender la rodilla. Los signos clásicos que se deben buscar con un desgarro de menisco incluyen:
• Dolor, a menudo a lo largo de la línea de la articulación de la rodilla
• Hinchazón («derrame» en la articulación) a menudo se desarrolla debido a la inflamación y / o sangrado por la lesión
• Incapacidad para extender o flexionar completamente la rodilla sin molestias
• Bloqueo o agarrotamiento de la rodilla
• Debilidad de la pierna, particularmente el músculo cuádriceps. Esto puede ser evidente cuando se intenta realizar una elevación de la pierna estirada o subir y bajar escaleras.
Además de examinar los signos y síntomas anteriores, un médico puede verificar la capacidad del atleta para ponerse en cuclillas sobre la rodilla sin molestias. una prueba de McMurray en la que la rodilla se dobla, se endereza y se rota en un intento de atrapar el desgarro del menisco dentro de la articulación. Si tiene un desgarro del menisco, este movimiento puede reproducir un clic y dolor.
Imágenes estudios
Las radiografías simples (radiografías) de la rodilla pueden ser útiles para evaluar la presencia de lesiones asociadas es como fracturas de la meseta tibial o avulsiones de ligamentos. Sin embargo, no confirmarán ni descartarán la presencia de un desgarro de menisco.
La resonancia magnética (MRI) de la rodilla se ha convertido en el estándar de oro de los estudios de imagen para un desgarro de menisco. Estas imágenes de alta resolución desde múltiples perspectivas permiten una sensibilidad superior al 95% para detectar un desgarro de menisco. Además, brindan información valiosa sobre el patrón y la configuración del desgarro para ayudar a la planificación preoperatoria y a la evaluación de la reparabilidad del desgarro.
La resonancia magnética de la rodilla no solo ayuda a definir el desgarro, sino que permite la evaluación del desgarro. otras estructuras anatómicas importantes de la rodilla. El estado de los ligamentos colaterales y cruzados, así como las superficies del cartílago de la articulación, pueden evaluarse cuidadosamente para ayudar a diseñar el mejor plan de tratamiento.
Tratamiento para desgarro de menisco
Con esto Mayor apreciación de la función del menisco, las técnicas quirúrgicas se han centrado en la conservación y reparación siempre que sea posible en los atletas. La artroscopia ha permitido varias estrategias de reparación con una mínima invasión y una excelente visualización. Sin embargo, el patrón de desgarro debe ser reparable y el tejido debe tener la capacidad de curarse para que la reparación sea exitosa. Además, también se deben considerar la edad del atleta, las expectativas y las lesiones asociadas. Por esta razón, no se pueden proporcionar pautas definitivas para determinar qué desgarros no deben tratarse, cuáles deben repararse o cuáles deben extirparse parcialmente («meniscectomía parcial»). Sin embargo, algunos buenos principios generales incluyen: >
• El ancho del borde es el criterio pronóstico más importante para la cicatrización después de la reparación del menisco, por lo que se deben reparar los desgarros longitudinales periféricos dentro de los 3 mm (zona vascular «rojo-roja») de la unión meniscocapsular. Los desgarros longitudinales con un ancho de 3 a 6 mm (zona rojo-blanca) tienen un éxito menos predecible, pero aún se deben considerar para su reparación en pacientes más jóvenes.
• Los desgarros a más de 6 mm del suministro de sangre periférica son generalmente avasculares y no son adecuados para la reparación.
• Los desgarros traumáticos agudos tienen un mejor pronóstico de curación en comparación con las lesiones crónicas degenerativas.
• Los desgarros longitudinales son más fáciles de reparar que el colgajo, la hendidura horizontal o los patrones degenerativos complejos.
• El tratamiento del desgarro radial es controvertido. Los desgarros radiales grandes que se extienden hacia la periferia son técnicamente fáciles de reparar y deben considerarse para su reparación en pacientes jóvenes para restaurar las tensiones circulares y la función de transmisión de carga del menisco.
• La edad no debe usarse como un criterio absoluto para determinar la viabilidad de reparación. Si bien los pacientes más jóvenes tienen un pronóstico más favorable, se ha informado de una curación exitosa en pacientes mayores.
• Se han observado tasas más altas de fracaso en el contexto de rodillas inestables secundarias a fuerzas de cizallamiento excesivas que impiden la curación. Por lo tanto, un ligamento cruzado anterior (LCA) insuficiente debe reconstruirse en el momento de la reparación del menisco. La reconstrucción del LCA en el momento de la reparación del menisco se ha asociado con una tasa más favorable de curación del menisco.
• Desgarros de espesor parcial que son superficiales y estables (< 3 mm de profundidad y < 1 cm de longitud) generalmente se curan espontáneamente. Sin embargo, los desgarros de espesor parcial inestables deben repararse.
Cirugía
Si un desgarro de menisco es sintomático y limita la capacidad de un atleta para volver a jugar, generalmente se trata con cirugía. . La gran mayoría de las cirugías de desgarro de menisco se pueden realizar artroscópicamente a través de pequeñas incisiones en la piel. La cámara se utiliza para visualizar y definir cuidadosamente el patrón de desgarro.
En el caso de desgarros irreparables, los fragmentos desgarrados generalmente se extirpan y el menisco residual se contornea suavemente. Se tiene cuidado de preservar tanto tejido estable como sea posible para retener las importantes funciones de transmisión de carga del menisco. Para los desgarros reparables, se introducen instrumentos para refrescar los bordes rotos, alinearlos («reducir» el desgarro) y suturar el desgarro. Se han descrito varias técnicas para suturar los bordes del desgarro del menisco. Se incluyen en las categorías generales de reparación del desgarro. desgarro desde completamente dentro de la articulación («todo adentro»), desde adentro hacia afuera de la articulación (reparación «de adentro hacia afuera»), o desde afuera hacia adentro de la articulación («afuera hacia adentro»). Cada técnica tiene sus fortalezas y limitaciones asociadas. Independientemente de cuál se utilice, sin embargo, el objetivo final es un menisco bien reducido y una reparación segura de los bordes rasgados.
Si el suministro de sangre a la ubicación del desgarro es tenue, el aumento con sustancias para promover se puede considerar la curación. El coágulo de fibrina se ha utilizado con cierta eficacia a este respecto. El aumento de plasma rico en plaquetas en el sitio del desgarro puede ser beneficioso y actualmente se están realizando estudios para evaluar sus efectos sobre la curación del menisco.
Recuperación de la cirugía
El programa de recuperación de la cirugía del desgarro del menisco es depende en gran medida del procedimiento específico realizado, así como de la naturaleza específica de su lágrima. También deben considerarse sus expectativas y el deporte.
En general, la meniscectomía parcial para desgarros irreparables permitirá una recuperación más rápida que la cirugía de reparación de menisco. Esto se debe a que no se requiere el intervalo de tiempo para permitir la cicatrización del tejido. Después de la meniscectomía parcial, se permite el soporte de peso gradualmente según se tolere y los ejercicios se inician con prontitud para lograr el rango de movimiento completo de la rodilla. Posteriormente se inician ejercicios de fortalecimiento. Si bien el tiempo para volver a los deportes es variable, generalmente es factible una meta de 3 a 4 meses.
Para la cirugía de menisco, generalmente se implementa un período posoperatorio de rango de movimiento restringido y sin carga de peso para optimizar el entorno para la curación de los tejidos. Posteriormente se implementa un programa de amplitud de movimiento y fortalecimiento. En general, un objetivo de 6 meses para volver a jugar es típico, pero puede ser mucho más largo dependiendo de la gravedad del desgarro y los objetivos funcionales.
Tener un menisco roto
Algunos principios útiles de la rehabilitación de reparación de menisco incluyen:
• El efecto de la configuración del desgarro y el rango de movimiento de la rodilla en la rehabilitación de la guía de curación del menisco.
• Las cargas de compresión en los desgarros longitudinales periféricos con la rodilla en extensión típicamente reducen los bordes del desgarro.
• Las cargas de compresión en los desgarros longitudinales periféricos en flexión desplazan el cuerno posterior y los bordes de la lágrima.
• El menisco se traslada posteriormente con la flexión de la rodilla, pero mínimamente de 0 a 60 grados. El lateral muestra más traslación que el menisco medial.
Algunos protocolos típicos para la reparación de la cirugía de menisco son:
Desgarros longitudinales periféricos: rodillera con bisagras posoperatoriamente bloqueada en extensión durante 3-4 semanas . Soporte de peso parcial durante 4 semanas con la ortesis bloqueada en extensión. Mejora el rango de movimiento y la carga de peso durante 3-6 semanas.Entrenamiento y fortalecimiento deportivo específico a las 6-8 semanas. No correr durante 4 meses.
Desgarros radiales / Desgarros complejos: la rodillera articulada posoperatoriamente se bloquea en extensión durante 3-4 semanas. Toque con los dedos del pie soportando peso durante 4 semanas con la ortesis bloqueada en extensión. La amplitud de movimiento y la capacidad de soportar peso se avanzan gradualmente en el corsé a las 4-6 semanas.
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