La neuralgia occipital es una causa conocida de dolores de cabeza que afectan a los pacientes en el ámbito ambulatorio. La International Headache Society define la neuralgia occipital como un dolor punzante o punzante paroxístico unilateral o bilateral en la parte posterior del cuero cabelludo en la distribución del nervio occipital mayor, menor o tercero, a veces acompañado de disminución de la sensibilidad o disestesia en el área afectada. El dolor se asocia con frecuencia con sensibilidad sobre el nervio responsable y a menudo se alivia con una inyección de anestésico local. Los pacientes suelen presentar dolor que se origina en la región suboccipital y se irradia a la parte superior del cuello, la parte posterior de la cabeza y detrás de los ojos. Las causas más comunes de neuralgia occipital son la compresión del nervio occipital mayor (GON) (90% de los casos) y del nervio occipital menor (LON) (10% de los casos).
La inyección de anestésico local alrededor del GON no solo es beneficiosa para brindar alivio terapéutico, sino que también es un procedimiento de diagnóstico importante que luego puede usarse para una terapia más dirigida.
Según la International Headache Society , los médicos deben distinguir la neuralgia occipital del dolor occipital referido que se origina en las articulaciones atlantoaxial o cigapofisaria superior. Por esta razón, la inyección de anestésico local alrededor del GON no solo es beneficiosa para brindar alivio terapéutico, sino que también es un procedimiento de diagnóstico importante que luego puede usarse para una terapia más dirigida.
Bloqueo del nervio occipital basado en puntos de referencia
Clásicamente, los bloqueos del nervio occipital se han realizado utilizando una técnica basada en puntos de referencia. Coloque al paciente en posición sentada o boca abajo con la cabeza flexionada hacia adelante y palpe la protuberancia occipital y la apófisis mastoides en la cresta nucal. El GON en la mayoría de los pacientes se encuentra a un tercio de la distancia desde la protuberancia occipital hasta la apófisis mastoides. El nervio se puede encontrar mediante la palpación de la arteria occipital y, por lo general, se localiza justo medial a la arteria. Sin embargo, las variaciones anatómicas en algunos pacientes dan como resultado que el GON se localice ocasionalmente lateral a la arteria occipital. Por esta razón, generalmente se usan cantidades mayores de anestésico local (3-5 cc) para aumentar la posibilidad de bloquear el GON. Debido a la proximidad relativamente cercana del LON, el tercer nervio occipital y el nervio auricular mayor al GON, los bloqueos inespecíficos se realizan comúnmente usando técnicas basadas en puntos de referencia.
Bloqueo del nervio occipital guiado por ultrasonido
Figura 1: La ilustración de la izquierda muestra la anatomía cervical relevante. Las dos imágenes de la derecha describen el posicionamiento adecuado de la sonda de ultrasonido para un bloqueo GON al nivel de C2. 1, protuberancia occipital axial sobre externa (EOP); 2, apófisis espinosa axial sobre C2; 3, oblicuo en plano con músculo obliquus capitis inferior (OCI). Más recientemente, se están realizando bloqueos de GON guiados por ultrasonido a nivel de C2. El GON es la división posterior de la rama C2 que emerge de la médula espinal debajo del arco posterior de C1. Luego, el nervio viaja en dirección cefálica entre el obliquus capitis inferior y el semispinalis capitis, como se muestra en la Figura 1. El bloqueo del nervio aquí es una técnica relativamente nueva que ofrece varios beneficios sobre las técnicas clásicas basadas en puntos de referencia. En este nivel, el nervio no se encuentra directamente al lado de una arteria y se encuentra más profundo entre las capas de tejido, lo que permite una mejor visualización ecográfica y seguridad al evitar la arteria occipital. Además, realizar el bloqueo más proximalmente permite que la sonda de ultrasonido y la aguja estén por debajo de la línea del cabello, lo que promueve una mejor desinfección de la piel y una identificación de la anatomía más precisa. Por último, puede permitir un mejor control del dolor en pacientes cuya neuralgia occipital es secundaria al atrapamiento proximal de GON.
Greher et al fueron uno de los primeros grupos de investigación en describir esta técnica, mostrando una mayor tasa de éxito de la dispersión de anestésico local alrededor del GON en modelos de cadáveres que las técnicas clásicas basadas en puntos de referencia. Su estudio mostró una tasa de éxito de bloque del 80% con el enfoque clásico en comparación con el 100% con el enfoque novedoso en C2. Un posterior estudio prospectivo, abierto, realizado por Pingree et al utilizando la misma técnica en 14 pacientes mostró que el 86% de los pacientes lograron la anestesia en la distribución de GON 30 minutos después de la inyección, con una reducción media en la puntuación de dolor de 3,78. También encontró una reducción significativa en las puntuaciones de dolor observadas hasta cuatro semanas después sin que se informaran eventos adversos significativos durante el período de estudio.
Figura 2: Imágenes de ultrasonido e ilustraciones correspondientes que muestran la anatomía relevante sobre la protuberancia occipital externa (EOP) (A, B), apófisis espinosa bífida C2 (C, D) y músculo oblicuo capitis inferior (OCI) (E, F). Cuando se realizan bloqueos del nervio occipital guiados por ecografía, la posición del paciente es similar a la clásica , técnica basada en puntos de referencia en la que el paciente puede estar en decúbito prono o sentado con el cuello flexionado. Pingree et al describieron el uso de un transductor lineal estándar de alta frecuencia. Comience explorando la protuberancia occipital y luego muévase caudalmente hasta que se identifique fácilmente la apófisis espinosa bífida C2. Mueva la sonda lateralmente hasta que se identifique el músculo obliquus capitis inferior. Este músculo se origina en la apófisis espinosa C2 y se inserta en la apófisis transversa C1 (ver Figura 2). Es posible que sea necesario girar la sonda con un ligero movimiento en el sentido de las agujas del reloj para asegurarse de que esté paralela al abdomen del músculo obliquus capitis inferior. El posicionamiento correcto de la sonda de ultrasonido mostrará el músculo semiespinal de la cabeza y el trapecio superficial al GON con el músculo obliquus capitis inferior profundo al GON, como se muestra en la Figura 2.
Figura 3: Visualización de la aguja utilizando un abordaje en el plano medial a lateral para apuntar al nervio occipital mayor (GON) a medida que recorre el músculo obliquus capitis inferior (OCI). Antes de insertar la aguja, utilice Doppler para identificar la vasculatura relevante, porque la arteria vertebral se localiza con frecuencia en la profundidad del músculo obliquus capitis inferior y lateralmente al GON. Después de una visualización adecuada de la anatomía relevante, Pingree et al describieron la inserción de una aguja espinal de 2 pulgadas de calibre 25 en el plano con el transductor de medial a lateral, como se muestra en la Figura 3. Se pueden inyectar diferentes combinaciones de anestésicos locales y esteroides. Pingree et al utilizaron un total de 4 cc (1 cc de lidocaína al 2%, 2,5 cc de bupivacaína al 0,25% y 3 mg de betametasona) con buenos resultados. Visualizar la punta de la aguja durante la inserción es de suma importancia porque el bloqueo se realiza en una proximidad relativamente cercana tanto a la arteria vertebral como a la médula espinal. La diseminación del anestésico local alrededor del GON durante la inyección también es importante para realizar el bloqueo de manera segura y eficaz.
Conclusión
Los bloqueos del nervio occipital guiados por ultrasonido parecen ser un método relativamente seguro, efectivo y procedimiento sencillo tanto para el diagnóstico como para el tratamiento de la neuralgia occipital. En comparación con una técnica ciega basada en puntos de referencia, los bloqueos nerviosos guiados por ultrasonido permiten la visualización directa del nervio occipital mayor, lo que permite a los proveedores realizar bloqueos más específicos y potencialmente permitir procedimientos de denervación en el futuro. Dado el aumento en la disponibilidad de equipos de ultrasonido en el entorno ambulatorio y la competencia de los proveedores, los médicos deben considerar realizar este bloqueo en pacientes que presenten síntomas relacionados con la neuralgia occipital.
Etiquetas: neuralgia occipital, dolor de cabeza, GON, LON