Descompresión espinal (laminectomía)

Descripción general

La cirugía de descompresión (laminectomía) abre los canales óseos a través de los cuales pasan la médula espinal y los nervios, creando más espacio para que se muevan libremente. El estrechamiento / estenosis de los conductos radiculares y raquídeos puede causar dolor crónico, entumecimiento y debilidad muscular en brazos o piernas. Se puede recomendar una cirugía si sus síntomas no han mejorado con fisioterapia o medicamentos.

¿Qué es la descompresión espinal?

La estenosis espinal a menudo es causada por cambios relacionados con la edad: artritis, articulaciones agrandadas, discos abultados, espolones óseos y ligamentos engrosados (Fig. 1). La descompresión espinal se puede realizar en cualquier parte de la columna desde el cuello (cervical) hasta la zona lumbar (lumbar). La cirugía se realiza a través de una incisión en los músculos de la espalda (posteriores). El hueso de la lámina forma la parte posterior del canal espinal y forma un techo sobre la médula espinal. La extracción de la lámina y el ligamento engrosado da más espacio para los nervios y permite la extracción de espolones óseos (osteofitos). Dependiendo de la extensión de la estenosis, una vértebra (de un solo nivel) o más (de varios niveles) puede estar involucrada.

Figura 1. Vista superior de la vértebra que muestra la diferencia entre los canales normales (izquierda) y los que tienen estenosis (derecha). La estenosis puede incluir estrechamiento del canal espinal, conductos radiculares nerviosos, agrandamiento de las articulaciones facetarias, endurecimiento de los ligamentos, disco abultado y espolones óseos. Estos cambios artríticos pellizcan la médula espinal y los nervios, provocando que se hinchen e inflamen.

Existen varios tipos de cirugía de descompresión:

• La laminectomía es la extirpación de toda la lámina ósea, una parte de las articulaciones facetarias agrandadas y los ligamentos engrosados que cubren la médula espinal y los nervios.
• La laminotomía es la extirpación de una pequeña porción de la lámina y los ligamentos, generalmente de un lado. Con este método, el soporte natural de la lámina se deja en su lugar, lo que reduce la posibilidad de inestabilidad espinal. A veces, se puede usar un endoscopio, lo que permite una incisión más pequeña y menos invasiva.
• La foraminotomía es la extracción del hueso alrededor del agujero neural, el canal por donde la raíz nerviosa sale de la columna. Este método se utiliza cuando la degeneración del disco ha provocado que la altura del foramen colapse y pellizque un nervio.
• La laminaplastia es la expansión del canal espinal al cortar las láminas de un lado y abrirlas como una puerta. Se usa solo en el área del cuello (cervical).
• La discectomía es la extirpación de una porción de un disco abultado o degenerativo para aliviar la presión sobre los nervios.

En algunos casos, la fusión espinal se puede realizar al mismo tiempo para ayudar a estabilizar las secciones de la columna tratadas con laminectomía. Fusion usa una combinación de injerto óseo, tornillos y varillas para conectar dos vértebras separadas en una nueva pieza de hueso. La fusión de la articulación evita que la estenosis espinal vuelva a ocurrir y puede ayudar a eliminar el dolor de una columna inestable.

¿Quién es un candidato?

Puede ser candidato para la descompresión si tiene:

• dolor, debilidad o entumecimiento significativo en la pierna o pie
• dolor en las piernas peor que el dolor de espalda
• que no mejora con fisioterapia o medicamentos
• dificultad para caminar o pararse que afecta su calidad de vida
• Pruebas de diagnóstico (resonancia magnética, tomografía computarizada, mielograma) que muestran estenosis en el canal central o receso lateral.

La decisión quirúrgica

La cirugía de descompresión para la estenosis espinal es electiva, excepto en el raro caso de síndrome de cola de caballo o deficiencias neurológicas de progresión rápida. Su médico puede recomendarle opciones de tratamiento, pero solo usted puede decidir si la cirugía es adecuada para usted. Asegúrese de considerar todos los riesgos y beneficios antes de tomar una decisión. La descompresión no cura la estenosis espinal ni elimina la artritis; solo alivia algunos de los síntomas. Desafortunadamente, los síntomas pueden reaparecer a medida que continúa el proceso de envejecimiento degenerativo que produce la estenosis.

¿Quién realiza el procedimiento?

Un neurocirujano o un cirujano ortopédico pueden realizar una cirugía de columna. Muchos cirujanos de columna tienen entrenamiento especializado en cirugía de columna compleja. Pregúntele a su cirujano sobre su capacitación, especialmente si su caso es complejo o si ha tenido más de una cirugía de columna.

¿Qué sucede antes de la cirugía?

Es posible que le programen pruebas prequirúrgicas (p. ej., análisis de sangre, electrocardiograma, radiografía de tórax) varios días antes de la cirugía. En el consultorio del médico, firmará formularios de consentimiento y completará la documentación para que el cirujano conozca su historial médico (alergias, medicamentos / vitaminas, historial de hemorragias, reacciones a la anestesia, cirugías anteriores).Debe dejar de tomar todos los medicamentos antiinflamatorios no esteroides (Naprosyn, Advil, Motrin, Nuprin, Aleve, etc.) y anticoagulantes (coumadin, aspirina, etc.) una semana antes de la cirugía. Además, deje de fumar, mascar tabaco y beber alcohol una semana antes y 2 semanas después de la cirugía, ya que estas actividades pueden causar problemas de sangrado.

Los pacientes ingresan al hospital la mañana del procedimiento. No se permite comer ni beber después de la medianoche anterior a la cirugía. Se coloca una vía intravenosa (IV) en su brazo. Un anestesiólogo le explicará los efectos de la anestesia y sus riesgos.

¿Qué sucede durante la cirugía?

Hay siete pasos del procedimiento. La operación generalmente dura de 1 a 3 horas.

Paso 1: prepare al paciente
Se acostará boca arriba en la mesa quirúrgica y se le administrará anestesia. Una vez que esté dormido, lo pondrán boca abajo con el pecho y los costados apoyados en almohadas. El área donde se hará la incisión se limpia y se prepara. Si se planea una fusión y ha decidido usar su propio hueso, se preparará el área de la cadera para obtener un injerto óseo. Si ha decidido utilizar hueso de donante, no es necesaria una incisión en la cadera.

Paso 2: incisión
Se realiza una incisión en la piel en la mitad de la espalda sobre las vértebras correspondientes (Fig. 2 ). La longitud de la incisión depende de cuántas laminectomías se vayan a realizar. Los fuertes músculos de la espalda se dividen por la mitad y se mueven a ambos lados exponiendo la lámina de cada vértebra.

Figura 2. Una incisión en la piel se hace en la mitad de la espalda.

Paso 3: laminectomía o laminotomía
Una vez que el hueso está expuesto, se toma una radiografía para verificar la vértebra correcta.

Laminectomía: el cirujano extirpa la apófisis espinosa ósea. A continuación, se extrae la lámina ósea con un taladro o herramientas para morder huesos (Fig. 3). Se extrae el ligamentum flavum engrosado que conecta las láminas de la vértebra de abajo con la vértebra de arriba. Esto se repite para cada vértebra afectada (Fig. 4).

Laminotomía: en algunos casos, es posible que el cirujano no desee quitar toda la lámina protectora ósea. Una pequeña abertura de la lámina por encima y por debajo del nervio espinal puede ser suficiente para aliviar la compresión (Fig. 5). La laminotomía se puede realizar en un lado (unilateral) o en ambos lados (bilateral) y en múltiples niveles de vértebras.

Paso 4: descomprima la médula espinal
Una vez que se quitan la lámina y el ligamento amarillo, la cubierta protectora de la médula espinal (duramadre) es visible. El cirujano puede retraer suavemente el saco protector de la médula espinal y la raíz nerviosa para eliminar los espolones óseos y el ligamento engrosado.

Paso 5: descomprima el nervio espinal
Las articulaciones facetarias, que están directamente sobre las raíces nerviosas, se pueden cortar (recortar) para dar más espacio a las raíces nerviosas (Fig. 6). Esta maniobra, denominada foraminotomía, agranda el agujero neural (donde los nervios espinales salen del canal espinal). Si una hernia de disco está causando compresión, el cirujano realizará una discectomía.

Figura 6. Una foraminotomía extrae el hueso estrechando los conductos de la raíz nerviosa . Las articulaciones facetarias agrandadas se recortan para aliviar la presión sobre los nervios espinales. El uso de un retractor de tubo mínimamente invasivo provoca menos alteraciones en los músculos de la espalda.

Paso 6: fusión (si es necesario)
Si tiene inestabilidad espinal o tiene laminectomías en múltiples vértebras, se puede realizar una fusión. La fusión es la unión de dos vértebras con un injerto de hueso que se mantiene unido con herramientas como placas, varillas, ganchos, tornillos pediculares o jaulas. El objetivo del injerto óseo es unir las vértebras arriba y abajo para formar una pieza sólida de hueso. Hay varias formas de crear una fusión. El adecuado para usted depende de su propia elección y de la recomendación de su médico.

El tipo más común de fusión se llama fusión posterolateral. La capa superior de hueso de las apófisis transversales se extrae con un taladro para crear un lecho para que crezca el injerto óseo. El injerto óseo, que se toma de la parte superior de la cadera, se coloca a lo largo del lecho posterolateral. El cirujano puede reforzar la fusión con varillas de metal y tornillos insertados en las vértebras. Los músculos de la espalda se colocan sobre el injerto óseo para mantenerlo en su lugar.

Paso 7: cierre
Las incisiones de los músculos y la piel se cosen con suturas o grapas.

¿Qué sucede después de la cirugía?

Se despertará en el área de recuperación postoperatoria, denominada PACU. Se controlará su presión arterial, frecuencia cardíaca y respiración, y se abordará su dolor. Una vez despierto, lo trasladarán a una habitación normal donde aumentará su nivel de actividad (sentarse en una silla, caminar). Si ha tenido una fusión, es posible que deba usar un aparato ortopédico. En 1 o 2 días le darán de alta del hospital y le darán instrucciones de alta.

Instrucciones de alta:

Malestar

• Tome los analgésicos según las indicaciones de su cirujano. Los narcóticos pueden ser adictivos y se usan durante un período de tiempo limitado.
• Los narcóticos también pueden causar estreñimiento. Beba mucha agua y coma alimentos ricos en fibra. Los laxantes y ablandadores de heces como Dulcolax, Senokot, Colace y Milk of Magnesia están disponibles sin receta.
• Ponga hielo en su incisión 3-4 veces al día durante 15-20 minutos para reducir el dolor y la hinchazón.

Restricciones

• Evite doblar, levantar o torcer la espalda durante las próximas 2 semanas.
• No levante nada que pese más de 5 libras durante 2 semanas después de la cirugía.
• Ninguna actividad extenuante durante las próximas 2 semanas, incluido el trabajo en el jardín, las tareas del hogar y el sexo.
• No conduzca durante 2 semanas después de la cirugía o hasta que lo hable con su cirujano.
• No beba alcohol durante 2 semanas después de la cirugía o mientras esté tomando medicamentos narcóticos.
• Si ha tenido una fusión, no use medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE ) (p. ej., aspirina; ibuprofeno, Advil, Motrin, Nuprin; naproxeno sódico, Aleve) durante seis meses después de la cirugía. Los AINE pueden causar sangrado e interferir con la curación de los huesos.
• No fume, vaporice, sumerja, mastique ni use productos de nicotina. Retrasa la curación y previene el crecimiento de hueso nuevo.

Actividad

• Es posible que necesite ayuda con las actividades diarias (vestirse, bañarse) durante las primeras semanas. La fatiga es común. Deja que el dolor sea tu guía.
• Levántese y camine de 5 a 10 minutos cada 3 a 4 horas. Aumente gradualmente su tiempo de caminata, según sea posible.
• Si le dieron un aparato ortopédico, en todo momento, a menos que esté durmiendo o duchándose.

Baño / Cuidado de la incisión

• Lávese bien las manos antes y después de limpiar su incisión para prevenir una infección.
• Si tiene Dermabond (pegamento para la piel) cubriendo la incisión, puede ducharse al día siguiente de la cirugía. Lavar suavemente con agua y jabón. Seque con palmaditas.
• Si tiene grapas o tiras esterilizadas, puede ducharse 2 días después de la cirugía. Retire el vendaje y lávelo suavemente con agua y jabón. Seque. Reemplace el apósito si hay drenaje.
• No sumerja ni empape la incisión en agua (baño, piscina o tina).
• No aplique lociones o ungüentos en la incisión.
• Algo de drenaje de la incisión es normal. Se debe informar al consultorio de su cirujano sobre una gran cantidad de drenaje, drenaje con mal olor o drenaje de color amarillo o verde.
• Las grapas o las tiras esterilizadas se quitarán en su cita de seguimiento.

Cuándo llamar a su médico

• Si su temperatura supera los 101.5 ° F, o si la incisión comienza a separarse o muestra signos de infección, como enrojecimiento, hinchazón, dolor o supuración.
• Hinchazón y sensibilidad en la pantorrilla de una pierna.
• Nueva aparición de hormigueo o entumecimiento en las piernas o entumecimiento en el área de la ingle.

¿Cuáles son los resultados?

La laminectomía descompresiva logra aliviar el dolor de piernas en el 70% de los pacientes, lo que permite una mejora significativa en la función (capacidad para realizar las actividades diarias normales) y un nivel notablemente reducido de dolor y malestar. Sin embargo, el dolor de espalda puede no aliviarse y el 17% de los adultos mayores necesitan otro tratamiento. Los síntomas pueden reaparecer después de unos años.

La laminotomía descompresiva es eficaz para aliviar el dolor de espalda (72%) y el dolor de piernas (86%), y para mejorar la capacidad para caminar (88%). La laminotomía endoscópica da como resultado una menor pérdida de sangre, una estancia hospitalaria más corta y menos analgésicos posoperatorios que una laminotomía abierta.

Los resultados de la cirugía dependen en gran medida de usted. Es importante mantener una actitud positiva y realizar con diligencia los ejercicios de fisioterapia. Mantener un peso apropiado para su altura puede reducir significativamente el dolor. No espere que su espalda esté como nueva. Tenga en cuenta que siempre tendrá problemas de espalda y deberá usar una postura correcta y técnicas de levantamiento para evitar volver a lesionarse.

¿Cuáles son los riesgos?

Ninguna cirugía está libre de riesgos.Las complicaciones generales de cualquier cirugía incluyen sangrado, infección, coágulos de sangre y reacciones a la anestesia. Si la fusión espinal se realiza al mismo tiempo que una laminectomía, existe un mayor riesgo de complicaciones. Los siguientes son riesgos que deben considerarse:

Daño nervioso o dolor persistente. Cualquier operación en la columna conlleva el riesgo de dañar los nervios o la médula espinal. El daño puede causar entumecimiento o incluso parálisis. Sin embargo, la causa más común de dolor persistente es el daño a los nervios por la estenosis. Algunos espolones óseos pueden dañar permanentemente un nervio haciéndolo insensible a la cirugía descompresiva. En estos casos, la estimulación de la médula espinal u otros tratamientos pueden brindar alivio. Asegúrese de ir a la cirugía con expectativas realistas sobre su dolor. Discuta sus expectativas con su médico.

Las vértebras no se fusionan. Entre las muchas razones por las que las vértebras no se fusionan, las más comunes son el tabaquismo, la osteoporosis, la obesidad y la desnutrición. Fumar es, con mucho, el factor más importante que puede prevenir la fusión. La nicotina es una toxina que inhibe el crecimiento de las células óseas. Si continúa fumando después de su cirugía de columna, podría socavar el proceso de fusión.

La trombosis venosa profunda (TVP) es una afección potencialmente grave causada cuando se forman coágulos de sangre dentro de las venas de las piernas. Si los coágulos se liberan y viajan a los pulmones, existe un riesgo de colapso pulmonar o incluso de muerte. Sin embargo, hay varias formas de tratar o prevenir la TVP. Si su sangre se mueve, es menos probable que se coagule, por lo que un tratamiento eficaz es sacarlo de la cama lo antes posible. La manguera de soporte y las medias pulsátiles evitan que la sangre se acumule en las venas. También se utilizan habitualmente fármacos como la aspirina, la heparina, Lovenox o Coumadin.

Fractura de hardware. Los tornillos, varillas y placas de metal que se utilizan para estabilizar la columna se denominan «hardware». El hardware puede moverse o romperse antes de que sus vértebras estén completamente fusionadas. Si esto ocurre, es posible que se necesite una segunda cirugía para reparar o reemplazar el hardware.

Migración de injerto óseo. En casos raros (1 a 2%), el injerto óseo puede moverse desde la posición correcta entre las vértebras poco después de la cirugía. Es más probable que esto ocurra si no se utilizan herramientas (placas y tornillos) para asegurar el injerto óseo. También es más probable que ocurra si se fusionan varios niveles vertebrales. Si esto ocurre, puede ser necesaria una segunda cirugía.

Síndrome de transición (enfermedad del segmento adyacente). Este síndrome ocurre cuando las vértebras por encima o por debajo de una fusión asumen un estrés adicional. El estrés adicional puede eventualmente degenerar las vértebras adyacentes y causar dolor

Fuentes & enlaces

Si tiene más preguntas, comuníquese con Mayfield Brain & Spine en 800-325-7787 o 513-221-1100.

Fuentes

1. Hu SS, et al. Estenosis de la columna lumbar. En HB Skinner, ed., Current Diagnosis and Treatment in Orthopaedics, 2nd ed., Nueva York: McGraw-Hill, 2000, págs. 199-201.
2. Turner JA, Ersek M, Herron L, Deyo R. Cirugía de la estenosis espinal lumbar: intento de metaanálisis de la literatura. Spine 17: 1-8, 1992
3. Khoo L, Fessler RG. Laminotomía descompresiva microendoscópica para el tratamiento de la estenosis lumbar. Neurocirugía 51: S146-54, 2002

Enlaces

Spine-Health.com
Spinalstenosis.org

Glosario

anestesiólogo: médico que se especializa en controlar las funciones de su vida durante la cirugía para que no sienta dolor.

anillo (anillo fibroso): pared externa fibrosa resistente de un disco intervertebral.

anterior: desde el frente.

síndrome de la cola de caballo: dolor sordo y pérdida de sensibilidad en las nalgas, genitales y / o muslos con función alterada de la vejiga y del intestino; causada por la compresión de las raíces nerviosas espinales.

cervical: la porción del cuello de la columna formada por siete vértebras.

descompresión: apertura o extracción de hueso para aliviar la presión y pellizco de los nervios espinales.

discectomía: un tipo de cirugía en la que se extrae el material herniado del disco para que ya no irrite ni comprima la raíz nerviosa.

Articulaciones facetarias: articulaciones ubicadas en el parte superior e inferior de cada vértebra que conectan las vértebras entre sí y permiten el movimiento de la espalda.

foraminotomía: agrandamiento quirúrgico del agujero intervertebral a través del cual pasan los nervios espinales desde la médula espinal hasta el cuerpo. Se realiza para aliviar la presión y el pellizco de los nervios espinales.

fusión: para unir dos huesos separados en uno para proporcionar estabilidad.

Hernia de disco: una condición en la que el material del disco sobresale la pared del disco e irrita los nervios circundantes causando dolor.

Lámina: placas planas de hueso que se originan en los pedículos del cuerpo vertebral que forman la pared externa posterior del canal espinal y protegen la médula espinal. A veces se llama arco vertebral.

Inestabilidad espinal: movimiento anormal entre dos vértebras que puede causar dolor o dañar la médula espinal y los nervios.

vértebra (plural vértebras): uno de los 33 huesos que forman la columna vertebral, se dividen en 7 cervicales, 12 torácicas, 5 lumbares, 5 sacras y 4 coccígeas. Solo se pueden mover los 24 huesos superiores.

actualizado > 12.2018
revisado por > Robert Bohinski, MD , PhD, Mayfield Clinic, Cincinnati, Ohio