8 ¿Cómo funciona? Los orígenes
La información procedente de la estimulación nociceptiva de naturaleza mecánica, química o térmica se envía desde la periferia, a través de la neurona primaria, y a los cuernos posteriores de la médula espinal donde se produce un primer contacto sináptico con la neurona secundaria. La segunda neurona también establecerá contactos sinápticos en diferentes regiones del tronco encefálico como el gris periacueductal (PAG) y el núcleo rafe magnus (NRM), una parte de la médula ventromedial rostral (RVM). Luego, la información pasa a través de la médula / médula espinal hasta el tálamo, donde establece un contacto sináptico con la neurona terciaria antes de ser transportada a los centros superiores del cerebro. En cada contacto sináptico, la información se integra y sufre influencias inhibidoras o excitadoras (Marchand, 2012).
En el tálamo, los núcleos del complejo ventro-basal reciben sus aferencias de la vía espinotalámica y se proyectan hacia las cortezas somatosensoriales primarias y secundarias (SI y SII), con campos receptores precisos. Las regiones SI y SII son las principales responsables de la localización y percepción del aspecto sensorial-discriminativo del dolor, un componente estable relacionado con la evaluación de la intensidad del dolor así como con las características espaciales y temporales del dolor. El otro grupo importante de núcleos del tálamo, los del complejo centromediano o intralaminar del tálamo somatosensorial, reciben sus aferencias de la vía espinorreticular y se proyectan, con grandes campos receptores, a las estructuras del tallo cerebral y del sistema límbico, incluido el tálamo. , corteza frontal, corteza cingulada anterior (ACC) y corteza insular (IC). Este último se conecta con el SI, SII, corteza cingulada y estructuras límbicas como la amígdala y el complejo perirrinal. La vía espinorreticular está involucrada principalmente en el componente motivo-afectivo de la modulación del dolor que está relacionado con la evaluación de lo desagradable del dolor. El PAG es en parte responsable del malestar del dolor; su estimulación provoca fuertes sentimientos incómodos de angustia que se perciben como dolor (Marchand, 2012).
La CPM se basa en los mecanismos espinobulboespinales DNIC investigados originalmente en ratas por Le Bars y sus colegas (Le Bars et al., 1979a, 1979b; Villanueva & Le Bars, 1986) quien argumentó que una estimulación dolorosa conduce la información nociceptiva a los centros superiores del cerebro a través de la vía espinotalámica y la transmisión de aferencias al tronco cerebral estructuras que incluyen PAG y NRM, que envían eferencias inhibitorias a los segmentos espinales y finalmente producen una inhibición difusa (con la ayuda de interneuronas inhibidoras). La CPM desencadenada por HNCS afecta a todas las neuronas convergentes registradas en el asta dorsal de la médula espinal o el núcleo caudalis del sistema trigémino (Villanueva & Le Bars, 1986). Reynolds (1969) ayudó a desentrañar los mecanismos neurofisiológicos de CPM cuando se dio cuenta de que la estimulación del SNC del gris central del mesencéfalo (PAG) producía suficiente analgesia para realizar cirugía abdominal en ratas sin ninguna otra forma de anestesia.
Numerosos estudios han completado este modelo. PAG y NRM se han dirigido a las vías descendentes serotoninérgicas y noradrenérgicas, respectivamente. Estas vías reclutan interneuronas encefalinérgicas en la médula espinal y producen una respuesta analgésica al reducir la actividad de las aferentes nociceptivas. Sin embargo, los estudios de lesiones realizadas en diferentes niveles del tronco encefálico en roedores sugieren que CIDN utiliza estructuras de bulbo espinal caudal y, por lo tanto, no requeriría la entrada de PAG en el mesencéfalo. Un estudio reciente que utilizó imágenes de resonancia magnética funcional (fMRI) para determinar los sitios precisos del tallo cerebral responsables de la CPM en individuos sanos observó una asociación entre la expresión de analgesia y la reducción de la señal en las regiones del tallo cerebral después de la contrairritación: la subdivisión caudalis del núcleo espinal del trigémino , es decir, la sinapsis primaria, la región del subnucleus reticularis dorsalis (SRD) y la protuberancia dorsolateral en la región del núcleo parabraquial (Youssef, Macefield, & Henderson, 2016a). En comparación con los sujetos que presentaban analgesia CPM, aquellos con CPM deteriorado mostraron mayores aumentos de la intensidad de la señal en las cortezas prefrontales dorsolateral y del cíngulo medio y una mayor conectividad funcional con el SRD después de la contrairritación (Youssef, Macefield, & Henderson, 2016b). El SRD transmite una inhibición descendente generalizada a las neuronas secundarias espinales a través de los funículos dorsolaterales (Nir & Yarnitsky, 2015).La modulación descendente del dolor induce analgesia mediante la activación de los receptores opioides en el núcleo dorsal del reticular medular (MRD) (Villanueva, Bouhassira, & Le Bars, 1996). En estudios con animales, el antagonista del receptor opioide naloxona inyectado en el MRD previno la DNIC, mientras que la inyección de naloxona en el RVM no afectó la analgesia del DNIC (de Resende, Silva, Sato, Arendt-Nielsen, & Sluka, 2011). Usando un paradigma de suma espacial, la naloxona sistémica bloqueó las inhibiciones endógenas (Julien & Marchand, 2006). La administración de lidocaína, un analgésico local, dentro de la RVM, revirtió la alodinia inducida por litigios del nervio espinal en ratas, lo que sugiere que la activación de la inhibición descendente de la RVM protege contra el dolor neuropático crónico en animales (De Felice et al., 2011). En pacientes con dolor neuropático y mecanoalodinia dinámica, el CS clínico (cepillado o presión dentro del área alodínica) redujo la sensación de dolor pero no inhibió las respuestas electrofisiológicas, mientras que el CS experimental (pruebas de presión fría o torniquete) inhibió ambas sensaciones dolorosas y el reflejo RIII, lo que sugiere mecanismos supraespinales involucrados en el efecto CPM de esta condición de dolor (Bouhassira, Danziger, Attal, Guirimand, & Atta, 2003).
La inhibición del dolor por CPM depende en parte de la corteza orbitofrontal (OFC) y la amígdala (Moont, Crispel, Lev, Pud, & Yarnitsky, 2011). Piché, Arsenault y Rainville (2009) defienden al menos dos mecanismos neuronales subyacentes a los efectos de la CPM sobre el dolor y la nocicepción espinal en humanos. El estímulo condicionante inhibe la percepción del dolor por choque y la amplitud del reflejo RIII (nocicepción espinal) solo en un subconjunto de individuos. Además, la activación sostenida de la OFC inducida por la CS fue predictiva de la disminución del dolor mientras que la actividad sostenida en SI y la PAG predijeron la modulación del reflejo nociceptivo (Piché et al., 2009).
En otro estudio, el condicionamiento reducciones inducidas por estímulos de las respuestas dependientes del nivel de oxígeno en sangre (BOLD) en las regiones clásicas sensibles al dolor, pero aumentos en las respuestas BOLD en las subregiones del ACC. Durante la cesárea, la disminución del dolor se correlacionó positivamente con el aumento de la fuerza del acoplamiento funcional entre el ACC subgenual y las estructuras del sistema de control del dolor descendente. Estos resultados demuestran la contribución de las regiones cerebrales de orden superior (mecanismos supraespinales) en la activación de CPM (Sprenger, Bingel, & Büchel, 2011). La fuerza de la conectividad funcional en reposo de PAG puede explicar parte de la variabilidad normal en CPM; Una mayor conectividad en reposo entre la PAG y las regiones de procesamiento del dolor cortical se correlaciona con una mayor eficacia de la CPM (Harper et al., 2018). Las puntuaciones de CPM también se correlacionan con la modulación de la respuesta BOLD inducida por láser en la ínsula posterior izquierda / SII (Bogdanov et al., 2015).
Durante la CPM, la estimulación nociceptiva activa las neuronas nociceptivas correspondientes a la segmento espinal que inervan, pero también otras neuronas nociceptivas en la médula espinal que sirven al resto del cuerpo. Los efectos moduladores descendentes actúan sobre neuronas de amplio rango dinámico en el asta dorsal espinal donde convergen las fibras C, Aδ y Aβ nociceptivas. Se ha demostrado que durante la HNCS, la intensidad percibida de las entradas nociceptivas nociceptivas de las fibras Aδ y C, pero también las entradas de las fibras Aβ no nociceptivas se reduce, como lo hace la percepción inhibida del dolor y los potenciales relacionados con eventos (ERP) (Rustamov , Tessier, Provencher, Lehmann, & Piché, 2016). Dado que las fibras Aβ están relacionadas con aferentes primarios que envían la información nociva hacia arriba directamente a través de las columnas dorsales para alcanzar las neuronas de segundo orden en los núcleos de la columna dorsal sin ser transmitida a nivel espinal. Las respuestas moduladoras del dolor pueden no atribuirse solo a los mecanismos espinales descendentes (Torta, Churyukanov, Plaghki, & Mouraux, 2015).
La CPM inhibe el dolor a través del cerebro / mecanismos supraespinales y cerebroespinales, que reflejan la activación del sistema de analgesia endógeno, donde la actividad ascendente inducida por el dolor evoca vías descendentes, que posteriormente provocan efectos inhibidores sobre las entradas nociceptivas espinales. Sin embargo, los mecanismos subyacentes de CPM en humanos y DNIC en animales aún no se comprenden completamente.