Tener un reclamo de seguro médico denegado puede resultar en una factura médica inesperada, pero no es la última palabra. Las aseguradoras y los estados tienen apelación procesos para que discuta su caso. 
Esta opción también está disponible para las personas que reciben facturas médicas sorpresa. Estas facturas pueden dejar a los estadounidenses con facturas inesperadas considerables.
Muchas veces, la facturación sorpresa no es culpa suya. Aún puede recibir una factura sorpresa, incluso si verificó para asegurarse de que el hospital y el médico que realiza la cirugía están dentro de la red. Esto podría suceder si un proveedor fuera de la red ayudó durante la operación.
Las facturas médicas inesperadas son una preocupación creciente. Un estudio reciente de JAMA dijo que los transportes en ambulancia, las hospitalizaciones y las visitas a la sala de emergencias son especialmente prob lemático.
Sin embargo, la denegación de una reclamación de seguro médico no siempre es la última palabra. A continuación, le explicamos por qué podría ser denegado y qué hacer al respecto.
Motivos de la denegación de reclamación de seguro médico
Una aseguradora puede rechazar su reclamo por varias razones:
- Un proveedor o centro no está en la red del plan de salud.
- Un proveedor o instalación no envió la información correcta a la aseguradora.
- Un plan de salud necesitaba más información para pagar los servicios.
- Un plan de salud no consideró un procedimiento médicamente necesario.
- Un error administrativo.
Cheryl Fish-Parcham, directora de iniciativas de acceso en Families USA, una organización sin fines de lucro que aboga por una atención médica accesible y asequible, dice que el error administrativo suele ser el culpable.
«Se rechaza un gran grupo de reclamaciones debido a errores de facturación o codificación que el consultorio del médico puede corregir fácilmente», dice.
Fish-Parcham agrega que «incluso cuando algo se niega porque la aseguradora dice que el beneficio no está cubierto por la póliza, eso puede ser disputado. Las personas deben ver qué dicen los documentos del plan sobre si un beneficio está cubierto y obtener ayuda de su departamento de seguros o de un programa de asistencia al consumidor experto si tienen alguna duda «.
La tasa de denegación de las aseguradoras de salud varía. La Asociación Médica Estadounidense concluyó que entre el 1 y el 4% de las reclamaciones fueron denegadas entre las siete principales aseguradoras. El Departamento de Trabajo estimó un número mayor: una de cada siete reclamaciones.
Cómo apelar la salud denegación de reclamación de seguro
Luchar contra una compañía de seguros médicos por la denegación de una reclamación puede parecer una lucha entre David y Goliat, pero vale la pena librar la batalla si tienes un caso legítimo. Además, ganar es más fácil de lo que piensa.
Muchas denegaciones de reclamos indebidos provienen de errores de codificación, información faltante, descuidos o malentendidos.
Pat Jolley, directora de iniciativas clínicas en el Paciente Advocate Foundation, dice que su compañía de seguros le enviará una carta de denegación explicando por qué cuando se rechaza un reclamo. La carta de rechazo proporcionará el proceso de apelación y la fecha límite para apelar.
A continuación, se incluyen seis pasos para ganar una apelación:
Descubra por qué se rechazó la reclamación del seguro médico.
La compañía de seguros debe enviarle un formulario de explicación de beneficios que indique cuánto pagó la aseguradora o por qué rechazó el reclamo.
Llame a la aseguradora si no comprende la explicación, dice Katalin Goencz, director de MedBillsAssist, una compañía de asistencia de reclamos en Stamford, CT.
Si se trata de un simple error, la aseguradora podría ofrecer solucionarlo. Pero verifique dos veces para asegurarse de que su aseguradora lo cumpla, dice Goencz.
«Obtenga el nombre de la persona con la que habló, la fecha, el número de referencia de la llamada telefónica y colóquelo en su calendario para vuelva a consultar con la empresa en 30 días «, dice.
Lea su póliza de seguro médico.
Comprenda exactamente lo que cubre su póliza y cómo se manejan los copagos. Los planes de seguro médico difieren.
Por ejemplo, averigüe si tiene una HMO o una PPO. Por lo general, la aseguradora de salud incluye un resumen de los beneficios en línea, pero debe leer la póliza en sí, dice Rebecca Stephenson, presidenta y directora ejecutiva de VersaClaim, una empresa de asistencia con reclamos y defensa del paciente en Austin, TX.
» Este no es un documento que guarde en el ático con sus viejos registros fiscales «, dice. «Tiene que estar a mano».
¿No puede encontrarlo? Solicite una copia al departamento de beneficios de su empleador, la compañía de seguros médicos o su corredor, según cómo obtenga el seguro.
Conozca los plazos para apelar la denegación de su reclamo de seguro médico.
Lea su plan de salud y comprenda las reglas para presentar una apelación.
«Desea saber cómo arma que eres «, dice Stephenson.
Si es un caso complejo y le preocupa cumplir con el plazo, envíe una carta indicando que está apelando la denegación y enviará más información más adelante, dice Stephenson.
Haga su caso.
Reúna los documentos necesarios de su proveedor de atención médica.
«Obtenga una carta de necesidad médica de su proveedor de atención médica que describa por qué el tratamiento recomendado que recibió era médicamente necesario». Jolley dice.
En los casos en que se le niegue porque el servicio o tratamiento que recibió no estaba cubierto, proporcione estudios médicos revisados por pares para respaldar su caso de que el servicio era médicamente necesario. Si inicialmente recibió una segunda opinión y el proveedor recomendó el mismo tratamiento, utilícelo como evidencia para su apelación.
Si necesita evidencia adicional, Fish-Parcham dice que «los consumidores pueden comunicarse con sociedades profesionales o asociaciones de enfermedades para obtener información adicional información sobre por qué y cuándo se considera un tipo particular de tratamiento médicamente necesario y es una mejor práctica «.
A veces, el problema surge de algo tan simple como un error de facturación en el consultorio de un médico.
Stephenson habla de un cliente cuya salud La compañía de seguros negó un reclamo por cirugía porque su tabique desviado fue nombrado como el diagnóstico. La aseguradora no cubrió cirugías para un tabique desviado.
Pero también le diagnosticaron sinusitis purulenta aguda, el verdadero motivo de la cirugía, que nunca se comunicó a la compañía de seguros.
Stephenson pidió a la clienta que enviara copias de sus informes médicos, radiografías y una carta de un médico que confirmaba el diagnóstico de sinusitis. El paciente ganó.
Escriba una carta de apelación concisa.
Cuando escriba una carta de apelación, asegúrese de incluir su dirección, nombre, número de identificación del seguro, fecha de nacimiento de la persona cuyo reclamo fue denegado, la fecha en que se prestaron los servicios y el número de reclamo del seguro médico, dice Goencz.
«La primera oración debe indicar que usted está apelando el rechazo del reclamo y el cuerpo de la carta debe explicar por qué las facturas médicas deben pagarse «, dice Goencz. «Incluya una oración final exigiendo el pago e incluya la documentación de respaldo».
Incluya detalles sobre lo que «está apelando y por qué cree que debe pagar su reclamo.
» Necesita apelar basándose en la razón por la que se ha negado algo. Por lo tanto, si se ha denegado algo porque no es un servicio cubierto, entonces decir que algo es médicamente necesario no cuenta, dice Jolley.
Guarde las peroratas emocionales para comprender a los amigos. Cíñete a los hechos .
«No quiero saber sobre su dolor y lo enfermo que ha estado», dice Stephenson.
Envíe por correo certificado para recibir una notificación de que se recibió el paquete, agrega.
Envíe su carta de necesidad médica, una copia de su carta de denegación y otros documentos de respaldo antes de la fecha límite. Haga un seguimiento de todo para tener un comprobante de cuándo envió su apelación. Eso podría incluir un número de fax o número de seguimiento de la oficina de correos.
Haga un seguimiento con su compañía de seguros de siete a 10 días después de enviar su apelación para asegurarse de que se reciba, dice Jolley.
Una vez que envíe una apelación a su aseguradora, otro profesional médico, que no revisó inicialmente su reclamo, verificará toda la información para su apelación. Jolley dice que puede solicitar un revisor certificado por la junta en la especialidad médica asociada con el reclamo.
El tiempo que le toma a su aseguradora revisar su apelación varía. Podría ser tan rápido como 72 horas. Podría llevar 60 días. El momento depende de las políticas de la aseguradora.
Una vez que su aseguradora tome una decisión, recibirá una notificación por escrito, que incluirá detalles sobre:
- Por qué se aprobó o rechazó su apelación
- La base de la decisión
- El siguiente paso en el proceso de apelaciones
«En cada nivel de apelación que atraviesa, obtendrá una denegación real o carta de aprobación de la compañía de seguros, y en la carta de denegación le indica exactamente cuál es su próximo paso y el siguiente nivel de apelación al que debe ir «, dice Jolley.
Hay al menos dos o tres niveles de la revisión interna que puede realizar con su compañía de seguros antes de buscar una revisión externa, dice Jolly.
Si pierde, inténtelo de nuevo.
Una vez que se complete una revisión externa, recibirá una carta en la que se le informará que se han agotado sus derechos de denegación. Después de esto, es posible que tenga la opción para continuar con el asunto a través de la comisión de seguros de su estado o para presentar una apelación en un tribunal federal si tiene un plan de salud de la Ley de seguridad de ingresos para la jubilación del empleado (ERISA).
Si su apelación es denegada, averigüe por qué la aseguradora de salud rechazó la apelación. «¿Qué otra información necesita darles para exponer su caso?» Stephenson dice.
Luego, siga los procedimientos del plan de salud para presentar una segunda apelación.
Si agota el proceso de apelación y aún no está satisfecho, puede llevar el caso al departamento de seguros del estado, a menos que su cobertura sea a través de un empleador que esté autoasegurado. En ese caso, su próxima parada es el Departamento de Trabajo de EE. UU., Aunque tanto Goencz como Stephenson dicen que lograr que los funcionarios federales actúen es una posibilidad remota.
Si necesita ayuda adicional, algunos estados tienen programas de asistencia al consumidor para ayudar a navegar el proceso de apelaciones. Fish-Parcham dice que la «explicación de beneficios» en el resumen de su plan puede incluir los nombres de estos programas. Si tiene un plan patrocinado por un empleador, hable con su departamento de recursos humanos sobre si los programas de navegación para pacientes pueden ayudar con el proceso de apelaciones.
¿Abrumado? Contrate a un defensor de pacientes o asistente de reclamos profesional. Puede obtener nombres de profesionales de asistencia con reclamos en su área a través de Alliance of Claims Assistance Professionals.
Cómo apelar una denegación de autorización previa
Una aseguradora puede rechazarlo incluso antes de una prueba o procedimiento. Las aseguradoras de salud crearon el proceso de autorización previa como una forma de limitar la atención que consideran innecesaria. 
Con autorización previa, su proveedor de atención médica debe obtener la aprobación de la aseguradora. Por ejemplo, su médico puede querer realizar una resonancia magnética si detecta una masa en uno de sus órganos. Sin embargo, es posible que su plan de salud desee revisar sus registros médicos antes de aprobar la solicitud. Lo hacen para asegurarse de que una resonancia magnética sea necesaria para su caso específico.
Algunos estudios y encuestas han indicado que la autorización previa puede afectar la atención del paciente. En una encuesta, el 93% de los oncólogos radioterapeutas dijeron que las AP retrasan la atención del paciente. Un tercio de ellos también dijo que decidió un tratamiento diferente para el 10% de los pacientes debido a estos retrasos. Los planes argumentan de manera diferente. Señalan estudios que indican que hasta el 30% de la atención médica es innecesaria y que los médicos a veces prescriben el tratamiento incorrecto.
Cathryn Donaldson, portavoz de los planes de seguro médico de Estados Unidos, dice que antes la autorización no está destinada a obstaculizar la atención al paciente.
«Al igual que los médicos utilizar evidencia científica para determinar los tratamientos más seguros y efectivos, los proveedores de seguros de salud se basan en datos y evidencia para comprender qué herramientas, tratamientos y tecnologías mejoran mejor la salud del paciente «, dice Donaldson. «Los proveedores de seguros se asocian con médicos y enfermeras para identificar enfoques alternativos que tienen mejores resultados y mejoran los resultados. Pero los médicos están atacando una herramienta importante. La autorización previa funciona y ayuda a garantizar que los pacientes reciban una atención segura, eficaz y necesaria».
Las aseguradoras de salud están colaborando con médicos, hospitales, grupos médicos y otros proveedores de atención para mejorar la autorización previa. Donaldson dice que AHIP y estos grupos «están comprometidos con la puntualidad. De hecho, la mayoría de las autorizaciones previas se aprueban dentro de las 72 horas para la atención de urgencia y en menos de dos semanas para la atención que no es de urgencia».
Tiene varias opciones si su aseguradora deniega la autorización previa.
«Puede reunir más pruebas médicas y apelar, primero de manera informal y luego siguiendo los procedimientos formales descritos en los avisos que obtener de su plan de seguro «, dice Fish-Parcham. «Antes de presentar la apelación formal, tómese el tiempo suficiente para comprender las razones de una denegación y recopile pruebas para refutar esas razones. Pero no dude en trabajar con su médico u otro proveedor para impulsar informalmente el plan para que vuelva a examinar la decisión».
Si presenta toda esta evidencia y su aseguradora aún rechaza su apelación, puede hacer varias cosas. Puede presentar una demanda contra su aseguradora, pero ese enfoque es increíblemente costoso y prolongado. Una mejor opción puede ser pasar por el proceso de apelaciones de su estado.
La mayoría de los estados permiten a los consumidores solicitar una revisión independiente de su reclamo. Durante este proceso, un médico independiente revisará la decisión de la compañía de seguros y tomará una decisión final sobre su reclamo. Consulte con el departamento de seguros de su estado para averiguar cuándo puede solicitar una revisión externa. En Massachusetts, por ejemplo, puede solicitar una revisión externa hasta cuatro meses después de recibir una carta de su compañía de seguros denegando su apelación.
Como consumidor, es importante comprender la apelación y la revisión proceso después de la denegación de un reclamo. Jolley dice que todos los consumidores deben saber que tienen derecho a apelar. Los estudios han demostrado que las apelaciones a menudo tienen más éxito que no.
Un estudio de la Oficina de Responsabilidad del Gobierno encontró que entre el 39% y el 59% de las apelaciones realizadas directamente a las compañías de seguros resultó en revocaciones, por lo que si recibe una carta de denegación de su compañía aseguradora, no está de más tomarse el tiempo para impugnarla.
–Barbara Marquand contribuyó a esto reporte.