BREVE COMUNICACIÓN
La tolerabilidad favorable de lamotrigina es un avance bienvenido para los pacientes con trastorno bipolar, particularmente en las áreas que más les importan: aumento de peso , fatiga, sexo y cognición.1 A diferencia de otros estabilizadores del estado de ánimo, la lamotrigina carece de riesgos médicos a largo plazo. Más bien, el peligro que representa es al comienzo del tratamiento, cuando sus efectos que mejoran el estado de ánimo pueden ser fácilmente superados por la erupción de una erupción.
Prevención de erupciones con lamotrigina
Hay Dos formas de prevenir erupciones cutáneas graves con lamotrigina: ajustar lentamente y suspender el medicamento si hay alguna erupción cutánea significativa durante los primeros 2 meses de tratamiento. Con esas precauciones, el riesgo de síndrome de Stevens Johnson se reduce del 1% al 0,1-0,01% .2 Desafortunadamente, la tasa de erupciones benignas sigue siendo alta (10%) y estas falsas alarmas pueden interrumpir la terapia justo cuando el paciente está comenzando. para recuperarse.
Para minimizar las falsas alarmas, evite comenzar con lamotrigina en las 2 semanas posteriores a una enfermedad inflamatoria (p. ej., un síndrome viral), una vacuna o una erupción y aconseje a los pacientes que eviten las fuentes comunes de inflamación (p. ej., quemaduras solares, plantas venenosas y contacto con nuevos animales, alimentos, jabones y cosméticos) mientras se titula el medicamento.3
Para adultos, el programa de titulación estándar es:
• Semanas 1 -2: 25 mg / d; Semanas 3-4: 50 mg / d; Semana 5: 100 mg / d. Dosis objetivo: 150-250 mg / d.4
Se recomienda una titulación más lenta para niños menores de 16 años:
* Nota al pie: este programa se basa en la aprobación de la FDA por lamotrigina en niños con epilepsia. La lamotrigina no está aprobada por la FDA para niños con trastorno bipolar.
Hay dos ajustes para las interacciones farmacocinéticas:
• Pacientes que toman valproato: Reduzca la dosis en un 50% en cada etapa del tratamiento. valoración. La dosis objetivo es un 50% menor.
• Pacientes que toman carbamazepina (o fenobarbital, fenitoína, primidona): Duplique la dosis en cada etapa de la titulación. La dosis objetivo es dos veces mayor.4
Estas titulaciones protegen contra una reacción potencialmente letal, por lo que nunca hay una buena razón para desviarse de ellas. El medicamento debe reiniciarse con los mismos horarios si un paciente deja de tomar el medicamento durante más de 5 días consecutivos.
Manejo de la erupción de lamotrigina
Cuando los pacientes llamen con una erupción, evalúe la presencia de letreros, controle la temperatura, considere la posibilidad de dibujar laboratorios y pídales que fotografíen la erupción. La Escala de Erupción Dermatológica por Fármacos (Tabla) enumera los signos de una erupción potencialmente grave.2 Los pacientes con reacciones graves deben ser remitidos a un servicio de urgencias o un centro de atención de urgencia (donde generalmente se tratan con una disminución gradual de prednisona).
Rechallenge es una opción razonable para muchos pacientes que descontinuaron lamotrigina después de una erupción. Entre los 85 casos publicados de reexposición a lamotrigina, ninguno desarrolló el síndrome de Stevens Johnson; sin embargo, del 10% al 15% desarrolló una segunda erupción2,7. Ese riesgo se reduce retitándolo muy lentamente y esperando al menos 4 semanas antes de reintroducir lamotrigina. Comience con 5 mg / dy aumente la dosis diaria en 5 mg cada 2 semanas hasta alcanzar los 25 mg / d. Luego proceda con la titulación estándar.2 Se debe consultar a un dermatólogo si la erupción inicial fue grave (p. Ej., ≥ 3 en la escala de erupción de medicamentos dermatológicos).
A veces, lamotrigina es el único tratamiento al que responde un paciente pero no pueden permanecer en él debido a la erupción. Otros agentes glutamatérgicos pueden ser útiles en esos casos. La amantadina, riluzol, ketamina, pioglitazona, magnesio, D-cicloserina y dextrometorfano tienen datos piloto en los trastornos del estado de ánimo.8
Efectos secundarios cognitivos: una espada de dos filos
La lamotrigina es Es menos probable que afecte la cognición que otros estabilizadores del estado de ánimo, e incluso puede conferir beneficios cognitivos. Ha mejorado la fluidez verbal, la memoria de trabajo, la atención y la concentración en estudios del trastorno bipolar y sujetos sanos.9 Por otro lado, la lamotrigina puede tener efectos cognitivos adversos. Esto generalmente se manifiesta como dificultad para encontrar palabras y mejora con la reducción de la dosis.
Efectos adversos
El perfil de efectos adversos de lamotrigina es similar al placebo en todas las categorías excepto en la alteración del sueño.1 Esto a menudo se presenta como sueños vívidos y se puede minimizar mediante la dosificación por la mañana y el uso de métodos conductuales para profundizar el sueño. Otros efectos adversos suelen mejorar con la reducción de la dosis. Las dificultades para tragar los comprimidos se pueden controlar cambiando a la forma de desintegración oral o dosificando con el tamaño más pequeño de 25 mg.
La lamotrigina puede aumentar el riesgo de quemaduras solares, especialmente cuando se toma con otros medicamentos fotosensibilizantes (p. Ej., Antipsicóticos , tricíclicos y antibióticos -ciclina). Las precauciones recomendadas incluyen un protector solar de amplio espectro con un SPF de al menos 30.
En raras ocasiones, los pacientes informan un empeoramiento del estado de ánimo con lamotrigina, aunque los estudios controlados no han relacionado esta reacción con el medicamento. En estos casos, a menudo vuelvo a probar lamotrigina 6-12 meses después.La reacción disfórica rara vez se repite y el medicamento generalmente resulta beneficioso.
En resumen
23andMe pidió una vez a sus miembros con trastorno bipolar que clasificaran los tratamientos que encontraban más útiles.10 Sorprendentemente, solo un medicamento llegó al top 10. No es sorprendente que fuera lamotrigina. Los beneficios únicos del medicamento, que se analizaron en la columna del mes pasado, solo explican en parte ese sentimiento. La recuperación en el trastorno bipolar a menudo tiene un costo de efectos adversos intolerables, y pocos pacientes están dispuestos a hacer ese cambio por mucho tiempo. La no adherencia ronda el 50% en el trastorno bipolar y la lamotrigina a menudo puede inclinar esa balanza en una dirección más favorable.
Divulgaciones:
Dr. Aiken es el Director del Centro de Tratamiento del Estado de Ánimo e Instructor en Psiquiatría Clínica en la Facultad de Medicina de la Universidad de Wake Forest. No acepta honorarios de compañías farmacéuticas, pero recibe honorarios de W.W. Norton & Co. para Bipolar, Not So Much, de la que fue coautor con Jim Phelps, MD. No acepta honorarios de compañías farmacéuticas.
1. Reid JG, Gitlin MJ, Altshuler LL. Lamotrigina en trastornos psiquiátricos. J Clin Psychiatry. 2013; 74: 675-684.
2. Aiken CB, Orr C. Rechallenge con lamotrigina después de una erupción: una serie de casos prospectivos y revisión de la literatura Psiquiatría (Edgmont). 2010; 7: 27-32.
3. Ketter TA, Wang PW, Chandler RA y col. Las precauciones dermatológicas y la titulación más lenta producen una baja incidencia de erupción cutánea emergente del tratamiento con lamotrigina. J Clin Psychiatry. 2005; 66: 642-645.
4. GlaxoSmithKline. Información de prescripción de Lamictal. Consultado el 1 de febrero de 2018.
5. Findling RL, Chang K, Robb A, et al. Lamotrigina de mantenimiento complementario para el trastorno bipolar I pediátrico: un estudio aleatorizado de abstinencia controlado con placebo. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2015; 54: 1020-1031.
6. Biederman J, Joshi G, Mick E y col. Un ensayo prospectivo de etiqueta abierta de lamotrigina en monoterapia en niños y adolescentes con trastorno bipolar. CNS Neurosci Ther. 2010; 16: 91-102.
7. Serrani Azcurra DJ. Reexposición a lamotrigina después de una erupción cutánea. Estudio combinado de casos abiertos y metaanálisis Rev Psiquiatr Salud Ment. 2013; 6: 144-149.
8. Deutschenbaur L, Beck J, Kiyhankhadiv A, et al. Papel del calcio, glutamato y NMDA en la depresión mayor y aplicación terapéutica.Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2016; 64: 325-333.
9. Dias VV, Balanzá-Martinez V, Soeiro-de-Souza MG, et al. Enfoques farmacológicos en los trastornos bipolares y el impacto en la cognición: una visión crítica. Act Psychiatr Scand 2012; 126: 315-331.
10. CureTogether. 60 tratamientos para el trastorno bipolar comparados, consultado el 1 de febrero de 2018.