Medicaid es un programa que brinda seguro médico a adultos y niños con ingresos limitados. Medicaid está financiado tanto por el gobierno federal como por los estados, pero cada estado administra su propio programa de Medicaid. Los estándares de elegibilidad para Medicaid varían de un estado a otro, pero, en general, debe ser de bajos ingresos y tener pocos activos para calificar. Además, existen muchas categorías de elegibilidad para Medicaid, como personas ciegas, discapacitadas, embarazadas o mayores de 65 años.
Hay personas que cumplen con los requisitos categóricos de elegibilidad de Medicaid, como discapacitados, embarazadas, o mayores de 65 años, pero que no cumplen con los requisitos de elegibilidad financiera porque sus ingresos son demasiado altos para calificar para Medicaid. En algunos estados, esas personas aún pueden calificar para Medicaid si tienen gastos médicos importantes que reducen sus ingresos por debajo de cierto nivel, a través de lo que se denominan programas para «personas con necesidades médicas». Todos los estados tienen la opción de cubrir a los llamados individuos médicamente necesitados, pero no todos lo hacen.
Categorías de individuos elegibles para programas médicamente necesitados
Los estados que eligen tener programas médicamente necesitados pueden decida no ofrecer la opción médicamente necesitada a todas las categorías de personas elegibles para Medicaid. Por ejemplo, un estado podría optar por ofrecer el programa para personas con necesidades médicas a personas mayores pero no a personas discapacitadas. Sin embargo, los estados que ofrecen programas para personas con necesidades médicas deben ofrecerlos a la mayoría de los niños y mujeres embarazadas.
¿Qué estados tienen programas para personas con necesidades médicas?
Los estados y territorios que tienen programas para personas con necesidades médicas son : Arkansas, California, Connecticut, el Distrito de Columbia, Florida, Georgia, Hawai, Illinois, Iowa, Kansas, Kentucky, Luisiana, Maine, Maryland, Massachusetts, Michigan, Minnesota, Montana, Nebraska, Nueva Hampshire, Nueva Jersey, Nueva York , Carolina del Norte, Dakota del Norte, Islas Marianas del Norte, Pensilvania, Rhode Island, Tennessee, Utah, Vermont, Virginia, Washington, Virginia Occidental y Wisconsin.
En algunos otros estados, las personas con discapacidades y que tienen 65 años o más aún pueden calificar para Medicaid si demuestran que sus gastos médicos reducen sus ingresos por debajo del nivel de elegibilidad de Medicaid (aunque, técnicamente, estos estados no tienen programas para personas con necesidades médicas). Estos estados se denominan «estados 209 (b)». Los estados 209 (b) son aquellos en los que las personas que reciben SSI no obtienen automáticamente Medicaid. Algunos estados 209 (b) tienen límites de elegibilidad de ingresos que son inferiores a la cantidad de SSI (lo que impide que algunas personas que califican para SSI califiquen para Medicaid).
Si bien la mayoría de los estados 209 (b) tienen programas para personas con necesidades médicas, Al permitir que aquellos con altos gastos médicos aún califiquen para Medicaid, hay tres estados 209 (b) que no tienen programas para personas con necesidades médicas: Missouri, Ohio y Oklahoma. En Missouri y Ohio, las personas con discapacidades y las que tienen 65 años o más aún pueden calificar para Medicaid si demuestran que sus gastos médicos reducen sus ingresos por debajo del nivel de elegibilidad de Medicaid. Oklahoma aparentemente no permite esta reducción ya que sus criterios de elegibilidad de Medicaid no son más restrictivos que los criterios federales. (Lea más sobre los estados 209 (b) en nuestro artículo sobre elegibilidad de Medicaid y SSI).
Cómo funcionan los programas para personas con necesidades médicas
Si vive en un estado con un programa para personas con necesidades médicas, puede usar los gastos médicos en los que incurra para reducir o «gastar» sus ingresos para calificar para Medicaid. Los estados establecen un período de reducción de gastos, durante el cual analizan sus ingresos y gastos para ver si califica para la cobertura. Debe volver a calificar para Medicaid después de cada período de reducción. Los períodos de amortización varían de uno a seis meses. Por ejemplo, si su estado tiene un período de reducción de gastos de seis meses, debe demostrar que tiene suficientes gastos médicos dentro de los seis meses para satisfacer su reducción de gastos (es decir, para reducir sus ingresos por debajo del límite de ingresos para personas con necesidades médicas ). Una vez que tenga suficientes gastos, será elegible para Medicaid por el resto de los seis meses. Una vez transcurridos los seis meses, debe volver a satisfacer la reducción.
Los estados calculan la cantidad de su reducción comparando sus ingresos con un estándar de ingresos llamado Límite de ingresos para personas con necesidades médicas (MNIL). Por ejemplo, si el MNIL en su estado es de $ 300 al mes y su ingreso mensual es de $ 1,500, entonces tendría que mostrar gastos médicos de $ 1,200 (la diferencia entre sus ingresos y el MNIL). Si el período de reducción de gastos en su estado es de tres meses, tendría que mostrar gastos médicos de $ 3,600 ($ 1,200 multiplicados por el período de reducción de gastos de tres meses) antes de poder calificar para Medicaid.
Usted no es necesario que demuestre que realmente pagó los gastos médicos para cumplir con su deducible. Solo tiene que mostrar prueba de que incurrió en los gastos.Los estados varían en el tipo de gastos permitidos, pero todos los estados otorgan crédito para Medicare y otras primas de seguro médico.
La mayoría de los estados varían los límites de ingresos para personas con necesidades médicas según la cantidad de personas en el hogar, y algunos los estados también varían los MNIL según el costo de vida en diferentes regiones del estado. En cualquier caso, los MNIL son muy bajos y pueden ser difíciles de cumplir a menos que tenga gastos médicos importantes. Los MNIL suelen estar muy por debajo del nivel federal de pobreza y pueden ser tan bajos como unos pocos cientos de dólares al mes.
Algunos estados ofrecen la opción de pagar el monto de su deducible directamente al estado, en lugar de mostrando comprobante de gastos médicos. Esta opción de «reducción de gastos» puede ser útil para las personas que necesitan cobertura de Medicaid pero que pueden no tener suficientes gastos médicos en un período determinado para mantener su elegibilidad. No todos los estados con programas para personas con necesidades médicas o el gasto 209 (b) La opción de reducción ofrece la opción de reducción de gastos de pago. Algunos estados que sí lo hacen son Illinois, Nueva York y Missouri.
La expansión de Medicaid y las personas con necesidades médicas
Algunos estados han elegido expandir Medicaid bajo la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio a adultos de bajos ingresos menores de 65 años. En estos estados, algunas personas que antes podían haber calificado para Medicaid bajo un programa de necesidad médica ahora pueden calificar más fácilmente, bajo los términos de la expansión estatal de Medicaid. Sin embargo, la expansión de Medicaid no afecta a las personas mayores de 65 años. Debido a que las personas mayores a menudo tienen gastos médicos importantes en forma de costos de atención a largo plazo, los programas para personas con necesidades médicas siguen siendo importantes para ellos.