La mujer de mediana edad en la camilla tembló, se detuvo y luego volvió a temblar. Parecía que una alarma interna no se apagaba.
«Estoy bastante en forma», medio se disculpó Kelly entre dientes. «Incluso seguí las pautas y me hice mi colonoscopia antes del cumpleaños hoy. Pero parece que no puedo dejar de temblar «.
La nota de clasificación de la enfermera decía:» Temblores, escalofríos, náuseas y palpitaciones hoy en el avión «. Maravillosamente inespecífico, pensé.
La frecuencia cardíaca de Kelly fue de 120 latidos por minuto, lo cual es anormalmente rápido, pero su presión arterial y temperatura estaban bien. En cuanto a su historial médico, solo tomó una estatina diaria para el colesterol. De hecho, estaba en buena forma.
«¿Qué comiste en el avión?» Le pregunté.
La regla número uno para mis estudiantes de medicina es: «Nunca, nunca preguntes qué comieron». Los humanos siempre acaban de comer algo, lo que hace que la última comida sea demasiado atractiva para sospechar nuevos síntomas. Un percance de hace mucho tiempo fue creerle a una paciente cuando me aseguró: «Esta acidez es de ese sándwich de puerco desmenuzado, doc». Su corazón estaba bien, como en un ataque, no en una quemadura.
Pero los aviones y los barcos pueden incubar norovirus en rápido movimiento y toxinas bacterianas que desatan las miserias de la intoxicación alimentaria.
» Sólo unas galletas ”, respondió.“ El médico gastrointestinal me dijo que comiera un poco después de la colonoscopia ”.
Apreté su abdomen. «¿Cómo se siente esto?» Le pregunté.
La complicación temida (pero rara) de la colonoscopia es la perforación. El peritoneo envuelve los intestinos en una doble capa; piense en los intestinos envueltos en una bolsa de celofán delgada y lubricada que les permite deslizarse suavemente Pero haz un agujero en el colon y el contenido que se escapa (bacterias, jugos digestivos o incluso sangre) se derrama en el espacio entre esas capas, causando el dolor casi instantáneo de la peritonitis.
«Cuando empujas hacia abajo en mi vientre, no está tan mal ”, respondió. «Los calambres me golpearon a la mitad del vuelo. En el hotel me dio dolor de cabeza, mis dedos comenzaron a hormiguear y mi corazón se aceleró hasta el punto que pensé que me desmayaría. Tenía tanta sed. No mejoró, así que Llamé a una ambulancia ”.
» ¿Cuánto tiempo antes del vuelo fue la colonoscopia? «
» Aproximadamente tres horas «.
» ¿Le hicieron alguna biopsia ? » Como era de esperar, las biopsias aumentan la posibilidad de una perforación.
«No. Mi médico dijo que estaba bien volar».
Una persona perfectamente sana se sube a un avión tres horas después de una colonoscopia. A mitad del vuelo siente escalofríos y náuseas, pero sin vómitos, diarrea o fiebre. ¿Fue una perforación de la colonoscopia? ¿Un error de avión en rápido movimiento? ¿Algo completamente diferente?
¿Reacción exagerada?
El examen abdominal benigno de Kelly no sugirió nada tan terrible como una perforación. Una radiografía rápida mostró que no había aire debajo del diafragma, lo que efectivamente descartó eso. Pero escalofríos, rigores, sugirieron bacterias en el torrente sanguíneo, incluso sin fiebre. Un rigor es un rigor, me dije. Al ingresar órdenes de hemocultivos, análisis de orina y una serie de otras pruebas, miré el monitor cardíaco, que me recordó que la frecuencia cardíaca de Kelly no había bajado. buena medida, también entraron órdenes de una dosis intravenosa de un antibiótico de amplio espectro y dos litros de suero fisiológico. A pesar de lo patético, la neumonía o una infección renal pueden comenzar cuando lo desee.
Una hora más tarde, Alison, la doctora del turno de noche, me retiró. Para entonces, el recuento de glóbulos blancos y el ácido láctico de Kelly (ambos marcadores de infección) eran normales. El análisis de orina y la radiografía de tórax también fueron impecables.
«Mujer sana», le dije a mi colega, luego recapitulé la historia.
«Vea en qué dirección van sus síntomas y tal vez admitir por sepsis o bacteriemia si no mejora? » preguntó ella.
«Suena razonable», dije vacilante. «Hasta ahora, ninguna fuente infecciosa. Diablos, hasta ahora, sin fiebre. Podría estar exagerando esto ”.
» No te preocupes. La vigilaré «, me aseguró Alison.
Las cosas se pusieron interesantes justo después de que me fui. Como contó Alison Al día siguiente, la temperatura de Kelly se disparó a 103. Luego comenzó a quejarse de dolor abdominal bajo «parecido a un gas». En la repetición del examen, hubo algo de sensibilidad debajo del ombligo en ambos lados. A la luz del nuevo pico de fiebre, Alison decidió admitir a Kelly en el servicio de medicina interna para que continuara con los antibióticos hasta que los hemocultivos se hubieran incubado durante 48 horas. También ordenó una tomografía computarizada para investigar el empeoramiento del dolor abdominal.
«Vaya, me sorprendió cuando resultó positivo», dijo Alison.
Una oleada de miedo me recorrió el cuerpo. . «¿Para qué? ¿Perforación? ”
» Nop. Apendicitis «.
» ¿Qué? » Balbuceé. «Eso no tiene sentido. ¿Escalofríos, posible bacteriemia, antes de que sienta dolor de estómago?»
«Las tomografías computarizadas no mienten», dijo.
No es así como suele ocurrir la apendicitis opera. Generaciones de estudiantes de medicina memorizan cómo logra su truco clásico: el dolor comienza alrededor del ombligo.Luego, horas después, parece migrar a la parte inferior derecha del abdomen.
En realidad, no hay migración. El dolor inicial se debe a que el apéndice intenta explotar.
Colgando del ciego, donde comienza el colon, el apéndice es un tubo hueco que secreta una buena cantidad de moco. Atasca ese tubo y comienza a hincharse. Luego, esa dilatación desencadena una señal primitiva de dolor intestinal que se percibe alrededor del ombligo. A medida que aumenta la hinchazón, se interrumpe el suministro de sangre, las bacterias residentes penetran en el revestimiento intestinal y aparece la inflamación. Las fibras locales del dolor se iluminan en la pared abdominal, haciendo que parezca que el dolor ha migrado. El apéndice finalmente estalla, liberando pus y bacterias en la cavidad abdominal y, de ahí, en el torrente sanguíneo. Si llega tan lejos, está en un gran problema. Pero lleva un tiempo.
Bombeado con CO2
Más tarde ese día, me detuve para interrogar a mi amigo Forrest Manheimer, un gastroenterólogo de clase mundial.
“Le digo a la gente que no vuele el mismo día”, dijo. “Bombeamos el colon con dióxido de carbono para visualizar mejor sus pliegues con el endoscopio. Así que ya estás inflado, luego te inflas más cuando subes. Ahora, los segmentos de su colon estallan de dos a tres veces su diámetro normal. Si hay un punto débil en una biopsia, tienes un problema.
«Todos estamos acostumbrados a que se nos rompan los oídos», dijo. «Este es un pop que realmente no quieres».
«Pero no se perforó. ¿Crees que la inflación disparó el apéndice?» Le pregunté.
Él sonrió. «Te hace preguntarte».
A una altitud de crucero (35,000 pies), los aviones comerciales presurizan al equivalente de 6,000 a 8,000 pies sobre el nivel del mar. Si alguna vez se ha preguntado por qué las bolsas de papas fritas se inflan en los vuelos, la ley de Boyle (que dice que el volumen de un gas es inversamente proporcional a la presión) predice que el aire alrededor de esos Cheetos se expandirá en aproximadamente un tercio.
Esto es lo que creo que le sucedió a Kelly: dilatado con dióxido de carbono, su colon secuestró bolsas de gas alrededor del ciego. El ciego lleno de dióxido de carbono luego subió al equivalente de 8,000 pies sobre el nivel del mar y se dilató aún más, hinchando el apéndice junto con él. El estiramiento repentino abrió lágrimas en las paredes de la mucosa del apéndice más anchas y profundas que con la hinchazón «natural», bombeando bacterias directamente al torrente sanguíneo. Las toxinas bacterianas encendieron los rigores, las náuseas y las palpitaciones que Kelly sintió durante el vuelo. Mientras tanto, el apéndice comenzaba su viaje hacia la peritonitis y la perforación.
Nuestros cirujanos extirparon el apéndice de Kelly. Afortunadamente, no se había perforado. Al día siguiente, todos los hemocultivos dieron positivo rápidamente, lo que demuestra que un gran bolo de bacterias del colon debe haber estallado en su torrente sanguíneo.
La ley de Boyle voló mis certezas sobre el nivel del mar. Las bacterias en el torrente sanguíneo en la apendicitis temprana son tan inusuales que rara vez nos molestamos en enviar hemocultivos. Normalmente es una complicación tardía. nosotros un apéndice completo con un mecanismo de autodestrucción, pero tal vez sea nuestra culpa por no anticiparnos a los dos puntos gaseados y en el jet.