Imagine este escenario: factura por un cierto código de inyección de CPT, pero luego lo rechazan o lo niegan. Eso es en realidad una ocurrencia bastante común. ¿No se sentiría frustrado, especialmente si no sabe por qué lo rechazaron?
Al facturar ciertos procedimientos, el proveedor médico o el codificador médico debe tener el conocimiento suficiente para conocer los códigos CPT apropiados para Además, el código de procedimiento debe tener un modificador indicado bajo ciertas circunstancias y debe ser consistente con el código CPT. Los modificadores inapropiados o faltantes pueden resultar en recibir el Código de Denegación (CO) 4 de la aseguradora; este es uno de los más razones comunes para las denegaciones de facturación médica.
Entonces, ¿qué puede hacer? Volver a enviar la línea de reclamo con el modificador correcto para su procesamiento sería el siguiente paso, pero no es necesario pasar por el proceso de reapertura.
Entendiendo el Código CPT 96372
El Código de Terminología de Procedimientos Actual (CPT) 96372 según lo mantiene la Asociación Médica Estadounidense, es un código de procedimientos médicos bajo el rango – Inyecciones e Infusiones Terapéuticas, Profilácticas y de Diagnóstico (Excluye chemot terapia y otros fármacos muy complejos o administración de agentes biológicos muy complejos); subcutánea o intramuscular.
Criterios de reembolso:
Se permite el reembolso del código CPT 96372 cuando la inyección se realiza sola o junto con otros procedimientos / servicios según lo permitido por la Iniciativa Nacional de Codificación Correcta (NCCI) a la edición de procedimientos. No se permitirá el reembolso por separado para el código CPT 96372 cuando se facture junto con un Servicio de Evaluación y Gestión (E / M) (código CPT 99201-99499) por el mismo proveedor de prestación en la misma fecha de servicio. Si se está administrando un medicamento provisto por el paciente, se debe ingresar el mismo medicamento junto con la dosis en el CMS-1500 Box 19 o el lazo y segmento equivalentes del 837P.
Razones para las denegaciones del código CPT 96372:
Estas son las razones por las que el código CPT 96372 se rechaza de acuerdo con la Terminología actual de procedimientos (CPT) de la Asociación Médica Estadounidense (AMA) y Directrices de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS).
- El médico informa el código CPT 96372 en un entorno de instalación.
- Código CPT 96372 se envía junto con un servicio E / M y con CMS Lugar de servicio (códigos) 19, 21, 22, 23, 24, 26, 51, 52 y 61 para el mismo paciente por el mismo médico individual u otra atención médica calificada profesional en la misma fecha de servicio. Solo se reembolsará el servicio E / M independientemente de si se informa un modificador con inyección (es).
- El código de procedimiento 96372 lo realiza otro proveedor de atención médica, que no sea el médico. u otros profesionales de la salud calificados, sin supervisión directa para cualquiera o todos los propósitos de evaluación del paciente, provisión de consentimiento, supervisión de seguridad y supervisión dentro del servicio del personal en un entorno fuera del centro. Para informar este tipo de circunstancia, sería apropiado el código CPT 99211.
- El código de procedimiento 96372 ya incluye una evaluación general del paciente.
- Si la necesidad de la inyección ya se determinó en la visita anterior (facturada como un código E / M), no puede volver a facturar por el mismo servicio. Sin embargo, puede facturar la inyección y un código E / M en la misma visita si se proporcionó un servicio E / M adicional además de la inyección. Ese servicio de E / M tendría que estar debidamente documentado.
- Modificador inadecuado o faltante.
- El código CPT 96372 no es debidamente documentado, lo que indica que un procedimiento o servicio era distinto o independiente de otros servicios realizados el mismo día.
- El código CPT 96372 se utiliza para ciertos tipos de vacunas. La mayoría de las vacunas generalmente se codifican con 90471 o 90472. Medicare usa G0008 como el código de administración para las vacunas contra la influenza.
- El código de procedimiento 96372 se factura para las inyecciones relacionadas con la prestación de servicios de quimioterapia. El código CPT adecuado para usar es 96401-96402.
Comprensión del Modificador 59
El Modificador 59 se usa para identificar procedimientos o servicios, distintos de los servicios de E / M, que normalmente no se informan juntos pero son apropiados dadas las circunstancias. La documentación debe respaldar una sesión diferente, un procedimiento o cirugía diferente, un sitio o sistema de órganos diferente, una incisión o escisión separada, una lesión separada o una lesión separada (o un área de lesión en lesiones extensas) que normalmente no se encuentran o realizan el mismo día el mismo día. proveedor.
Sin embargo, cuando otro modificador ya establecido es apropiado, debe usarse en lugar del modificador 59.Sólo si no se dispone de otro modificador descriptivo y el uso del modificador 59 explica mejor las circunstancias, se debe utilizar el modificador 59. Por esta razón, el modificador CPT 59 es a menudo el «modificador de último recurso». Además, el modificador 59 no debe agregarse a un servicio E / M.
Uso inapropiado del modificador 59
- El modificador 59 se usa cuando no es médicamente necesario.
- El modificador 59 se usa para indicar que un código de procedimiento se realizó más de una vez al día. En su lugar, use modificadores anatómicos para distinguir sus procedimientos repetidos. Si no estaban disponibles, use el modificador 76 (servicio repetido), según las instrucciones de MAC.
- Agregar el modificador 59 a los procedimientos agrupados que se realizan a través de la misma incisión – hay algunos códigos que simplemente no se pueden desagregar incluso si usa 59.
¿Cuándo usar CPT 96372 adjunto con 59?
Cuando un paciente recibe dos o tres inyecciones intramusculares o subcutáneas, se debe informar el código CPT 96372 por cada inyección realizada (ya sea IM o SubQ). El Modificador 59, Servicio de procedimiento distintivo, se agregaría a la segunda y cualquier códigos de inyección subsiguientes enumerados en el formulario de reclamación. En otras palabras, agregar el modificador 59 de CPT indica que la inyección es un servicio separado.
Tenga en cuenta que para los informes profesionales, el código 96732 requiere supervisión médica directa. Se informa por inyección, incluso si hay más de una sustancia o fármaco en la única inyección. La documentación en el historial médico del paciente debe respaldar el uso de este modificador.
Aquí hay un ejemplo, digamos que un paciente llega con dolor de rodilla. Entonces, el médico le diagnostica osteoartritis y quiere ponerle una inyección de Toradol. Pones el síntoma en la visita al consultorio con un modificador 25 y la sustancia y el administrador tienen la condición. Luego, coloca un modificador 59 en el 96372. Por lo tanto, serían tres líneas de pedido y se verían así:
Dolor de rodilla 719.46 (ICD10 25.569) 99213 – 25
Osteoartritis 715.96 (ICD M17.9) J1885
Osteoartritis 715.96 (ICD10 M17.9) 96372 – 59
Conclusión
Las tareas de facturación y codificación pueden ser bastante exigente, puede que no tenga mucho sentido económico y estratégico ejecutar estas operaciones internamente. Además, la industria está cambiando a un ritmo sin precedentes, lo que dificulta que las prácticas médicas se mantengan al día con las reglas y regulaciones en constante cambio en la codificación y facturación médica.
La subcontratación de su codificación y facturación médica es una de las mejores formas de hacer que su proceso de facturación sea eficiente y aumentar la satisfacción del paciente. DrCatalyst ofrece servicios de codificación y facturación médica que garantizan una facturación puntual y precisa. Entendemos la importancia de ingresar la información correcta para que no haya demoras ni rechazos por parte del proveedor de seguros. Nuestro equipo está capacitado para realizar codificaciones médicas y relacionadas con la demografía del paciente, el código CPT y ICD con modificadores, etc.
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