Técnica
La técnica de evaluación del paciente con un nivel alterado de conciencia se puede dividir en tres fases. El primero es determinar el nivel de conciencia en sí. En segundo lugar está la evaluación del paciente, buscando cuidadosamente pistas sobre la causa de la confusión o coma. En tercer lugar está la presencia o ausencia de focalidad del trastorno, tanto en términos del nivel de disfunción dentro del neuroeje rostrocaudal como de la afectación específica de las estructuras corticales o del tronco encefálico.
Después de que el médico se asegure de que no hay vida inmediata Hay una emergencia amenazante, como obstrucción de las vías respiratorias o shock, el examen comienza con la observación del paciente. Cual es la posicion del paciente? ¿Tiene el paciente una o más extremidades colocadas de manera inusual, lo que podría sugerir parálisis o espasticidad? ¿Los ojos están abiertos o cerrados? ¿La persona reconoce tu presencia o la ignora? Si el paciente está alerta, reconoce la presencia del examinador, parece estar bien orientado al tiempo y al lugar y no está confundido en las preguntas generales, entonces el nivel de conciencia se consideraría normal. Por lo tanto, uno puede tener un nivel normal de conciencia pero tener una capacidad intelectual por debajo de lo normal, tener un déficit neurológico focal, como una afasia o hemiparesia, o exhibir un contenido de pensamiento anormal, como un paciente esquizofrénico.
Como el paciente Se pronuncia el nombre en un tono de voz normal o si, durante un intento de conversación simple, se observa que la persona está confundida, somnolienta o indiferente, existe un nivel anormal de conciencia. Individuos que responden con reconocimiento cuando su Se llama el nombre y no se duerme cuando no se le molesta, se puede decir que está en coma de grado I. Si la alteración en el nivel de conciencia es más grave, de modo que la persona se duerma cuando no se le molesta y se despierta solo cuando se golpea suavemente con un alfiler sobre la pared torácica, el grado de coma es II. Esta categoría también incluye al paciente que está orgánicamente desorientado, beligerante y que no coopera (como puede verse en varios estados de intoxicación), o en el joven un adulto con traumatismo craneoencefálico moderadamente grave.
Si esfuerzos tales como llamar al paciente por su nombre en un tono de voz normal o pinchar la piel sobre la pared torácica ligeramente con un alfiler no dan como resultado ninguna respuesta, el examinador debe elija un estímulo de dolor más profundo. Mi preferencia es un pellizco o un ligero giro del pezón. Otras opciones incluyen presión esternal, que se puede aplicar con el nudillo en puño o apretando el lecho ungueal. El leve hematoma periareolar por torsión repetitiva del pezón es mucho menos problemático para el paciente finalmente recuperado que la hemorragia subperióstica o subungueal crónicamente dolorosa de las últimas opciones. Bajo ninguna circunstancia se debe aplicar un estímulo tan doloroso como la irrigación de los oídos con agua helada hasta que se conozca el estado de la presión intracraneal. Luego se anota la respuesta del paciente al estímulo de dolor profundo. Se puede decir que un paciente que hace una mueca de dolor y / o intenta protegerse adecuadamente del estímulo de dolor profundo está en un coma de grado III.
El profundo Sin embargo, el estímulo doloroso puede producir reflejos posturales anormales, ya sea unilaterales o bilaterales. Los dos más comunes son las posturas decorticadas y descerebradas. En ambos estados, la extremidad inferior exhibe extensión en la rodilla y rotación interna y flexión plantar en el tobillo. En la postura decorticada, la extremidad superior se mantiene en aducción en el hombro y flexionada en el codo, la muñeca y las articulaciones metacarpofalángicas. En el estado de descerebración, la extremidad superior se aduce en el hombro y se extiende rígidamente y se rota internamente en el codo. En cualquier caso, el paciente que exhibe tal postura ante un estímulo de dolor profundo se clasifica como coma de grado IV. El paciente que mantiene un estado de falta de respuesta flácida a pesar de la estimulación del dolor profundo es un coma de grado V.
Una vez que el nivel Si se determina el nivel de conciencia, se debe realizar una revisión cuidadosa de indicios sobre la causa de la alteración en el nivel de conciencia. En la mayoría de los casos, el historial (que se puede obtener del paciente o de sus acompañantes, o de los registros médicos disponibles) es más valioso que el examen. Sin embargo, la historia no siempre está disponible y en todos los casos se merece un examen cuidadoso. Evidentemente, los signos vitales pueden sugerir infección, hipertensión, shock o aumento de la presión intracraneal con bradicardia. ¿Hay evidencia de trauma en la cabeza o en otro lugar? Inspeccione el cuero cabelludo minuciosamente en busca de abrasiones o contusiones, y si ve sangre, explíquelo incluso si significa afeitar parte del cuero cabelludo para hacerlo. ¿Hay equimosis periorbitaria o retroauricular, o hay sangre detrás de la membrana timpánica que sugiera una fractura basilar del cráneo? ¿Hay papiledema o hemorragia intraocular?¿La conjuntiva tiene ictericia, el hígado agrandado o el paciente tiene asterixis? ¿Los labios o el lecho ungueal están descoloridos o pálidos como para sugerir anemia o disfunción pulmonar? ¿Tiene el cuello rígido, una advertencia de meningitis o hemorragia subaracnoidea? ¿Hay algo que sugiera una intoxicación con drogas o venenos, como un olor inusual en el aliento o el cuerpo o las pupilas puntiagudas?
El siguiente paso es tratar de localizar el problema que está provocando la alteración de la conciencia. primero, tratando de localizar la disfunción a un nivel dentro del neuroeje rostrocaudal y, en segundo lugar, buscando pistas focales como déficits específicos de los nervios craneales, reflejos anormales o asimetría motora.
El nivel de conciencia determina hasta cierto punto grado el nivel de alteración funcional dentro del neuroeje. Un paciente que califica como grado I o II tiene disfunción cortical o diencefálica. El paciente de grado III tiene disfunción fisiológica por encima del mesencéfalo. El coma de grado IV indica disfunción por encima de los niveles de los pedúnculos o protuberancias cerebrales, y en el coma de grado V, la médula puede ser lo único que funciona. La observación del patrón de respiración puede apoyar aún más la impresión del examinador de un nivel disfuncional (tabla 57.3). La respiración de Cheyne-Stokes significa problemas en el diencéfalo o por encima de él; la hiperventilación neurogénica central (que es rara) indica dificultad en la parte superior del mesencéfalo; la respiración apneustica sugiere un déficit pontino funcional; y un patrón respiratorio atáxico sugiere disfunción medular dorso-medial. La observación de la frecuencia, el patrón y la profundidad de la respiración durante al menos varios minutos es necesaria para documentar tales alteraciones. Al igual que los patrones respiratorios, el tamaño y la reactividad Las pupilas reactivas pequeñas sugieren una localización diencefálica, con frecuencia sobre una base metabólica. Las pupilas grandes que se dilatan y contraen automáticamente (hipopótamo) pero no reaccionan a los estímulos luminosos sugieren una lesión tectal. Las pupilas fijas en posición media se localizan en el mesencéfalo. Bilateral pi Las pupilas puntuales son indicativas de problemas pontinos.
Tabla 57.3
Algunos patrones respiratorios anormales encontrados en pacientes comatosos .
Tabla 57.4
Posibles patrones pupilares en pacientes comatosos.
El examen de los llamados reflejos del tronco encefálico es de suma importancia en la evaluación del paciente en coma de grado III, IV o V (cuadro 57.5). Todos dependen de la integridad de los centros dentro de la protuberancia o del mesencéfalo dorsal. Como se enfatizó anteriormente, la prueba calórica de agua fría no debe realizarse hasta que se conozca el estado de la presión intracraneal del paciente. La irrigación del tímpano con agua helada causa tal dolor que la respuesta de Valsalva del paciente puede ser suficiente para iniciar la hernia. en la ya frágil situación de un marcado aumento de la presión intracraneal. Los métodos sugeridos para probar estos reflejos se describen en la Tabla 57.5.
Tabla 57.5
Reflejos del tronco encefálico.
Un examen más detallado puede ser productivo para revelar hallazgos como una pupila dilatada unilateral, un déficit focal del nervio craneal, una asimetría de movimiento que sugiere una hemiparesia, movimientos anormales que sugieren actividad convulsiva, una asimetría refleja o una anomalía sensorial focal que ayudará a localizar aún más el área del problema dentro del sistema nervioso central. Las técnicas específicas para dicho examen se tratan en otra parte.