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TERAPIA

El coma mixedematoso es una emergencia médica. El diagnóstico temprano, la administración rápida de hormonas tiroideas y las medidas de apoyo adecuadas (tabla) son esenciales para un resultado exitoso. El pronóstico, sin embargo, sigue siendo malo con una mortalidad reportada entre el 20% y el 50%. La mortalidad hospitalaria fue del 29,5% entre 149 pacientes con coma mixedematoso identificados entre 2010-2013 a través de una base de datos nacional de pacientes hospitalizados en Japón (ono et al. 2017).

Nota 1. La administración de hormona tiroidea es fundamental, pero las opiniones difieren sobre la dosis y la preparación (T4 o T3). Una dosis alta conlleva el riesgo de precipitar una taquicardia fatal o un infarto de miocardio, pero una dosis baja puede ser incapaz de revertir un curso cuesta abajo. El tratamiento con T4 puede ser menos eficaz debido a la conversión deficiente de T4 en T3 (asociada con una enfermedad grave y una ingesta calórica inadecuada), pero el tratamiento con T3 puede exponer los tejidos a niveles relativamente altos de hormona tiroidea. En ausencia de ECA, las series de casos disponibles sugieren una mayor mortalidad con dosis iniciales de T4 mayores de 500 μg y con dosis de T3 mayores de 75 μg al día. El tratamiento debe iniciarse por vía intravenosa porque la absorción gastrointestinal puede verse afectada. Por lo general, se puede administrar una gran dosis de carga intravenosa inicial de 300 a 500 μg de T4, seguida de dosis diarias de 1,6 μg / kg (inicialmente por vía intravenosa y por vía oral cuando sea posible). Si no hay respuesta dentro de las 24 horas, se recomienda la adición de T3. Un esquema alternativo es una dosis intravenosa inicial de 200-300 μg T4 más 10-25 μg T3, seguida de 2.5-10 μg T3 cada 8 horas, dependiendo de la edad del paciente y la presencia de factores de riesgo cardiovascular. Tras la mejoría clínica, se interrumpe la administración de T3 y se mantiene una dosis diaria de reemplazo de T4 oral.

Nota 2. La función pituitaria-adrenal se altera en el hipotiroidismo severo. La restauración de una tasa metabólica normal con hormonas tiroideas exógenas puede precipitar insuficiencia suprarrenal. Por lo tanto, es prudente administrar glucocorticoides en dosis de estrés (por ejemplo, 100 mg de hidrocortisona por vía intravenosa cada 8 horas).

Nota 3. Puede ser necesaria la ventilación mecánica, especialmente cuando coexisten obesidad y mixedema.

Nota 4. El flujo sanguíneo cutáneo se reduce notablemente en el hipotiroidismo grave para conservar el calor corporal. Las mantas calentadoras anularán este mecanismo. Por lo tanto, se puede intentar el calentamiento central, pero no el calentamiento periférico, ya que puede provocar vasodilatación y shock.

Nota 5. La restricción de líquidos y el uso de cloruro de sodio isotónico generalmente restaurarán el sodio sérico normal. No se debe administrar solución salina normal a pacientes con encefalopatía hiponatrémica sospechosa. En casos de hiponatremia sintomática grave, se deben administrar 100 ml de NaCl al 3% (Liamis et al.2017). El nuevo antagonista de la vasopresina conivaptán podría ser potencialmente útil en la hiponatremia ya que se han observado niveles elevados de vasopresina en el coma mixedematoso; sin embargo, no se han reportado casos de coma mixedematoso en los que se administró este fármaco.

Nota 6. Generalmente se requiere expansión de volumen en caso de hipotensión, ya que los pacientes tienen vasoconstricción máxima. Se debe agregar dopamina si la fluidoterapia no restablece la circulación eficiente.

Nota 7. Se debe controlar la glucosa sérica. Puede ser necesario un suplemento de glucosa, especialmente si hay insuficiencia suprarrenal.

Nota 8. Es obligatoria una búsqueda enérgica de los eventos precipitantes.Puede que no haya signos de infección (como fiebre, taquicardia, leucocitosis). Los antibióticos profilácticos están indicados hasta que se pueda descartar una infección.