Efectos adversos
Los agentes anti-TNF generalmente se toleran bien, y los efectos adversos comunes son menores y no es necesario suspender el fármaco . Sin embargo, se han producido efectos adversos graves, siendo el más común el de infecciones graves.
Los efectos adversos frecuentes de todos los agentes anti-TNF (que ocurren en más del 10% de los pacientes) incluyen dolores de cabeza, reacción en el lugar de la inyección con la vía subcutánea y reacción a la infusión con la vía de administración intravenosa, erupciones cutáneas, anemia, transaminitis (generalmente leve), infecciones del tracto respiratorio superior, sinusitis, tos, faringitis, diarrea, náuseas y dolor abdominal.
Infecciones
Las infecciones graves son un efecto adverso significativo y preocupante de los agentes anti-TNF y pueden incluir infecciones bacterianas, fúngicas, virales o atípicas. Estas infecciones pueden ser fatales. Las infecciones son más frecuentes en pacientes que reciben múltiples agentes inmunosupresores como metotrexato o corticosteroides en combinación con agentes anti-TNF. Existen informes de la reactivación de la tuberculosis y las hepatitis virales B y C, y se recomienda examinar a los individuos para detectarlos antes de iniciar un agente anti-TNF. En los casos de reactivación de tuberculosis latente, la reactivación se produce durante los primeros meses de tratamiento con inhibidores de TNF-alfa. Los pacientes con tuberculosis latente deben recibir tratamiento con isoniazida o con agentes antituberculosos combinados antes de iniciar los agentes anti-TNF. Los pacientes que viven en áreas con una mayor incidencia de ciertas infecciones fúngicas como blastomicosis, coccidioidomicosis o histoplasmosis deben someterse a pruebas de detección de estas afecciones antes de iniciar los agentes anti-TNF. Por último, los médicos deben mantener la terapia anti-TNF en pacientes que desarrollen una infección grave y pueden considerar reanudar el tratamiento después de la recuperación completa de la infección, siempre que los beneficios de reiniciar la terapia anti-TNF superen el riesgo de infecciones recurrentes en el paciente en particular. .
Neoplasias
El riesgo de neoplasias, especialmente linfomas, ha sido un área de preocupación y debate desde la introducción de los agentes anti-TNF. En teoría, los agentes anti-TNF pueden disminuir los mecanismos de defensa del huésped contra la malignidad al inhibir el TNF. La FDA ha colocado una advertencia de recuadro negro en todos los agentes anti-TNF con respecto a una posible asociación con neoplasias, especialmente linfomas. El análisis de la FDA en 2003 mostró una aparición de linfomas en 6 de más de 6.000 pacientes con AR tratados con agentes anti-TNF, mientras que ninguno en los pacientes tratados con placebo. Sin embargo, el riesgo de linfomas es mayor en los pacientes con AR (de 2 a 3 veces, especialmente el linfoma no Hodgkin), especialmente con la edad avanzada y en aquellos con mayor actividad de la enfermedad de AR. Varios estudios posteriores no han demostrado un aumento del riesgo de linfoma en pacientes con AR tratados con agentes anti-TNF en comparación con los tratados con FAME convencionales. Estudios adicionales pueden ayudar a aclarar el riesgo de linfoma y la posible asociación con agentes anti-TNF; se recomienda precaución al usar agentes anti-TNF en pacientes con tumores malignos previos y aquellos con mayor riesgo de malignidad por otras razones.
Varios Los estudios han demostrado un mayor riesgo de cánceres de piel no melanoma (hasta dos veces) en pacientes que reciben agentes anti-TNF, y los exámenes cutáneos anuales deben ser una consideración en pacientes que reciben agentes anti-TNF.
Congestivo Insuficiencia cardíaca
Los estudios iniciales de agentes anti-TNF en pacientes con AR e insuficiencia cardíaca congestiva NYHA Clase III o IV mostraron resultados cardíacos deficientes, incluido un aumento de la mortalidad, un aumento de las hospitalizaciones y un empeoramiento de la ICC. Sin embargo, no hay informes de una mayor incidencia del desarrollo de insuficiencia cardíaca congestiva en asociación con agentes anti-TNF. Los médicos deben evitar los agentes anti-TNF en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva grave (clase III o IV de la NYHA) y deben usarse con precaución en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva leve.
Lupus inducido por fármacos
Hasta el 50% de los pacientes que reciben un agente anti-TNF pueden desarrollar autoanticuerpos positivos, incluido el anticuerpo anti-nuclear (ANA) y el anticuerpo anti-Ds-ADN. Sin embargo, la aparición de lupus inducido por fármacos es poco frecuente (menos del 1%). Las manifestaciones comunes del lupus inducido por fármacos por agentes anti-TNF son exantema por parientes, trombocitopenia, leucopenia, hipocomplementemia y, en raras ocasiones, anemia hemolítica. La aparición de lupus inducido por fármacos a partir de un agente anti-TNF no siempre se asocia con el lupus inducido por fármacos de otro agente anti-TNF. Los síntomas generalmente se resuelven entre semanas y meses después de la interrupción del fármaco, aunque los autoanticuerpos pueden permanecer positivos durante varios años.
Trastornos desmielinizantes
Se han notificado varios casos de trastornos desmielinizantes, que incluyen neuritis óptica, esclerosis múltiple (incluida la exacerbación de la esclerosis múltiple subyacente), mielitis, encefalitis, síndrome de Guillain-Barré, transverso mielitis y polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica, en pacientes que toman agentes anti-TNF. Los agentes anti-TNF deben evitarse o usarse con extrema precaución en pacientes con un trastorno desmielinizante subyacente.
Reacciones cutáneas
Las erupciones no son infrecuentes en pacientes que reciben agentes anti-TNF. La erupción más común es una reacción / eritema local en el lugar de la inyección, aunque también pueden ocurrir otras reacciones cutáneas difusas. Una reacción alérgica puede provocar una erupción cutánea difusa. También hay informes de erupciones similares al lupus, vasculitis por hipersensibilidad, urticaria, psoriasis de nueva aparición, granuloma anular, eritema multiforme y linfoma cutáneo de células T.
Embarazo y lactancia
No se han realizado ensayos controlados para evaluar la seguridad de los agentes anti-TNF durante el embarazo o la lactancia. Los agentes anti-TNF han sido etiquetados como riesgo de embarazo de Clase B por la FDA. Varios registros han mostrado un bajo riesgo de defectos congénitos importantes con el uso de agentes anti-TNF durante el embarazo, no significativamente más alto en la cohorte de comparación de la enfermedad y sin patrones de defectos congénitos. Los investigadores no observaron daños ni malformaciones fetales en los ensayos con animales. A excepción del certolizumab, todos los demás agentes anti-TNF atraviesan la placenta, por lo que exponen al lactante al agente anti-TNF. El uso de agentes anti-TNF durante el embarazo debe considerarse solo si existe una indicación clara y sólida.
De manera similar, no hay datos sobre el uso de agentes anti-TNF en mujeres lactantes. Se han encontrado agentes anti-TNF en la leche materna a menos del 1% de la concentración sérica materna, y no hay informes de efectos adversos de los agentes anti-TNF en lactantes o en la producción de leche. No se sabe si el lactante absorbe los agentes anti-TNF en estas bajas concentraciones en la leche materna o no. Hasta que haya más datos disponibles, los médicos deben evitar los agentes anti-TNF en mujeres lactantes.