Atención de pacientes neuroquirúrgicos con drenajes ventriculares externos

La ruta de circulación del LCR es la siguiente: la mayor parte se produce en los vasos sanguíneos que recubren los dos ventrículos laterales (plexo coroideo) (Sakka et al, 2011). El líquido pasa de los ventrículos laterales al agujero intraventricular, un pasaje descendente estrecho, antes de entrar al tercer ventrículo. Luego pasa al acueducto cerebral, un pasaje descendente más largo y estrecho, para llegar al cuarto ventrículo, desde donde ingresa al espacio subaracnoideo a través de la apertura mediana (Sakka et al, 2011). Mientras que el LCR se mueve en una dirección al pasar por los ventrículos, se mueve en varias direcciones diferentes dentro del espacio subaracnoideo (Sakka et al, 2011). Finalmente, es absorbido por las vellosidades aracnoideas (estructuras que sobresalen que recubren el espacio subaracnoideo) y sale del espacio subaracnoideo para ingresar al torrente sanguíneo venoso (Waugh y Grant, 2014).

Funciones del LCR

El LCR amortigua el cerebro y la médula espinal, actuando como un amortiguador y reduciendo el impacto de golpes y sacudidas externas. También mantiene el cerebro flotante al reducir su densidad, evitando así que su circulación sea interrumpida por el impacto de su peso (Woodward y Mestecky, 2011). Además, el LCR permite la homeostasis al entregar sustancias importantes, como hormonas, oxígeno y nutrientes, a las células cerebrales y eliminar los desechos (Waugh y Grant, 2014).

Estas funciones se basan en un flujo constante de LCR. producido y absorbido en las cantidades correctas. Sin embargo, a veces hay un exceso de LCR en circulación: esto se conoce como hidrocefalia.

Causas de hidrocefalia

La hidrocefalia es un término amplio para cualquier situación en la que hay demasiado LCR en circulación, por ejemplo, porque el plexo coroideo secreta demasiado, hay una obstrucción en algún lugar de su ruta o hay problemas con su absorción por las vellosidades aracnoideas. La secreción no está en equilibrio con la absorción y el LCR se acumula.

La hidrocefalia puede tener muchas causas:

• Después de una hemorragia subaracnoidea, la sangre en el espacio subaracnoideo dificulta la
• Los tumores cerca del tercer y cuarto ventrículos pueden obstruir el flujo de LCR (Woodward y Waterhouse, 2009);
• El exudado de una infección (como meningitis o encefalitis) puede bloquear el acueducto cerebral y por lo tanto obstruir Flujo de LCR (Woodward y Waterhouse, 2009);
• Trastornos genéticos, como: estenosis del acueducto (acueducto cerebral anormalmente estrecho); Malformación de Dandy-Walker (varias estructuras cerebrales anormales, incluido un cuarto ventrículo dilatado); y la malformación de Arnold Chiari (donde la base del cerebro empuja a través de la abertura del cráneo y sobresale hacia el canal espinal) puede afectar la circulación del LCR (Woodward y Waterhouse, 2009);
• Tumores del plexo coroideo, que son poco frecuentes, pueden causar una sobreproducción de LCR (Woodward y Mestecky, 2011).

Una emergencia médica

La hidrocefalia, por cualquier causa, debe tratarse con urgencia como puede causar un aumento de la presión en los ventrículos (ya sea por acumulación de LCR alrededor de una obstrucción o porque la sangre aumenta el volumen circulante general en los ventrículos y el espacio subaracnoideo). El aumento de la presión ventricular equivale a un aumento de la presión intracraneal (PIC) en el cráneo en general (Sakka et al, 2011).

El aumento de la PIC es fundamental porque reduce el flujo sanguíneo al cerebro, privándolo de oxígeno, glucosa y otras sustancias vitales. Debido al espacio limitado en el cráneo, la PIC no tratada eventualmente conducirá a una hernia cerebral, una emergencia médica en la que el cerebro se desplaza hacia cualquier espacio disponible, generalmente hacia abajo. Desciende por la abertura de la base del cráneo, aplastando las estructuras del tronco encefálico e impidiendo las funciones vitales que controlan, como la respiración y la frecuencia cardíaca (Woodward y Mestecky, 2011).

Inserción de EVD

La hidrocefalia se trata temporalmente mediante la inserción de una EVE. También conocida como ventriculostomía externa (Hammer et al, 2016), la EVD es un pequeño catéter blando que se inserta directamente en uno de los ventrículos laterales (Hickey, 2009), generalmente del hemisferio derecho, para drenar el exceso de LCR (Figura 2). El hemisferio derecho es el hemisferio no dominante para el lenguaje (Grandhi et al, 2015), por lo que la inserción en el ventrículo lateral derecho reduce el riesgo de disfunción del lenguaje. El cuadro 1 enumera las indicaciones clínicas para la inserción de la EVE

Para reducir el riesgo de infección, el catéter se tuneliza inicialmente unos centímetros debajo del cuero cabelludo antes de ingresar al cráneo. Luego se inserta en el cuerno anterior del ventrículo (la gran estructura en forma de C en la parte delantera) perforando un pequeño orificio en el cráneo (orificio de trépano) e incidiendo las meninges. Luego, se sutura la incisión en la piel, se sutura el catéter al cuero cabelludo y se cubre la herida con un apósito oclusivo estéril (Woodward et al, 2002).

A los pacientes que requieran drenaje continuo de LCR se les insertará quirúrgicamente una derivación cerebral . Las derivaciones son tubos delgados que drenan el líquido cefalorraquídeo a otras partes del cuerpo, como el abdomen, el corazón o los pulmones, para su absorción. Se puede configurar una válvula a la presión deseada para permitir que el LCR escape siempre que se exceda el nivel de presión.

Monitoreo del drenaje del LCR

Fuera del cráneo, el catéter está conectado a un sistema de drenaje que consiste en una cámara de recolección que cuelga de un poste intravenoso (IV) unido a la cama, una escala de presión (también colgada del poste IV) y una bolsa de drenaje (Fig 2). Las llaves de paso entre la cámara de recogida y la bolsa de drenaje permiten controlar la entrada de LCR y su drenaje (Fig 3).

La cámara de recolección y la escala de presión cuelgan una al lado de la otra. La presión se mide en milímetros de presión de agua (cm H2O). La escala incluye medidas tanto positivas como negativas; cero corresponde a la presión donde el catéter ingresa al ventrículo y siempre debe estar horizontalmente al nivel del trago del oído del paciente (Fig. 4) (Woodward y Waterhouse, 2009).

Cuando el paciente está acostado de lado, este punto de referencia anatómico se convierte en el puente de la nariz (Woodward y Mestecky, 2011). Es una responsabilidad clave de enfermería asegurarse de que el cero en la escala de presión esté al mismo nivel que el trago del paciente en todo momento (Woodward et al, 2002).

El número arriba (o debajo) del punto cero es el nivel de presión prescrito de la EVE determinado por el equipo de neurocirugía (Woodward et al, 2002). En el cerebro del paciente, este nivel de presión corresponde a la cantidad de presión que debe estar dentro de los ventrículos antes de que el LCR drene hacia el catéter. En el

sistema de drenaje externo, corresponde a la altura a la que cuelga la cámara de recolección.

Si la cámara de recolección cuelga de un punto más alto, drenará el LCR de una presión más alta en los ventrículos que uno que cuelga de un punto inferior. El nivel de presión prescrito debe documentarse y la cámara de recolección debe revisarse con frecuencia para asegurarse de que no sea demasiado alta (lo que causaría un drenaje insuficiente del LCR) ni demasiado baja (lo que provocaría un drenaje excesivo) (Woodward y Waterhouse, 2009 ).

Problemas asociados con las EVE

Infección

La inserción de una EVE es un procedimiento altamente invasivo y conlleva un riesgo significativo de infección (Muralidharan, 2015; Chatzi et al, 2014; Wong, 2011); este riesgo aumenta cuanto más frecuentemente acceden los profesionales de la salud para obtener muestras de LCR (Jamjoom et al, 2017), y cuanto más tiempo se mantiene la EVE in situ (Camacho et al, 2010). Tocar los componentes de la EVE, como la llave de paso o la bolsa de drenaje, debe ser un procedimiento aséptico y la manipulación debe mantenerse al mínimo (Woodward y Waterhouse, 2009).

Se debe mantener y mantener un sistema de drenaje cerrado y estéril. el vendaje del lugar de entrada solo debe cambiarse si se ensucia o suelta. Se debe informar al equipo de neurocirugía lo antes posible si el apósito puede estar húmedo debido a una fuga de LCR (Woodward et al, 2002), ya que esto representa un riesgo de infección. La bolsa de drenaje debe cambiarse cuando esté llena en tres cuartos, ya que demasiado peso podría interrumpir el drenaje (Woodward et al, 2002).

La integridad de todo el sistema EVD debe verificarse como mínimo cada cuatro horas, y daño o desconexión de cualquiera de los componentes reportados como emergencia. Los pacientes también deben ser examinados cada cuatro horas para detectar signos tempranos de infección, como aumento de la temperatura, el pulso y la respiración; la turbidez o los residuos en el LCR previamente transparente indican infección y deben informarse al equipo de neurocirugía (Woodward y Waterhouse, 2009). Es posible que los pacientes deban ser monitoreados con más frecuencia dependiendo de la estabilidad y el estado de sus observaciones neurológicas y vitales, por lo que esto requiere un juicio clínico.

Drenaje excesivo y insuficiente

Es crucial monitorear las EVE meticulosamente, asegurándose de que el punto cero en la escala esté horizontalmente nivelado con el trago del paciente y que el nivel de presión prescrito sea correcto . Si el LCR drena a una presión más alta, causará un drenaje insuficiente y provocará un aumento de la PIC, cuyos signos incluyen:

• Nivel reducido de conciencia indicado por una disminución en la puntuación de la Escala de coma de Glasgow;
• Nueva debilidad en cualquiera de las extremidades;
• Dolor de cabeza;
• Cambios en el tamaño y la igualdad de la pupila;
• Cambios en la visión (incluyendo doble o borrosa visión);
• Edema del disco óptico (papiledema);
• Cambios en los signos vitales (Woodward y Mestecky, 2011).

Neurológico y los signos vitales deben observarse al menos cada cuatro horas como se indicó anteriormente y la producción de LCR debe documentarse cada hora en un gráfico de balance de líquidos (Woodward et al, 2002). Los signos de drenaje insuficiente deben notificarse inmediatamente al equipo de neurocirugía.

Igualmente perjudicial para el paciente es el drenaje excesivo, que puede colapsar el ventrículo, alejar el tejido cerebral de la duramadre, desgarrar las venas corticales y que conduce a un hematoma subdural (Woodward y Waterhouse, 2009). El drenaje excesivo se puede prevenir asegurándose de que el LCR no se drene a una presión más baja que la establecida por el neurocirujano.

El drenaje excesivo de LCR puede ser causado por una mayor presión dentro de los ventrículos. Esforzarse para evacuar las heces puede aumentar la presión intraventricular, por lo que es importante asegurarse de que los pacientes con EVE mantengan hábitos intestinales regulares utilizando ablandadores de heces. El drenaje debe cerrarse en la cámara de recolección antes de cualquier intervención que implique el movimiento del paciente, como aspirar, caminar, fisioterapia y reposicionarse en la cama, todo lo cual puede aumentar la presión intraventricular.

El drenaje en la cámara de recolección se gira. apague girando la llave de paso para que apunte norte (hacia arriba). Puede ser útil visualizar la llave de paso como una obstrucción del flujo de LCR hacia la bolsa de drenaje cuando está apuntando al norte y asociar «apagado» con la llave de paso que apunta al norte. Una vez finalizada la intervención, se debe girar la llave de paso hacia el punto «oeste», volviendo a encender el sistema de drenaje (Fig. 3). El drenaje no debe apagarse por más tiempo del necesario, ya que esto puede hacer que el catéter se bloquee.

Los primeros signos de drenaje excesivo incluyen dolores de cabeza, y el equipo neuroquirúrgico debe ser notificado con urgencia si la tasa de drenaje excede 10 ml por hora o un total de más de 30 ml de drenaje en una hora (Woodward et al, 2002).

Cuando se transfiere al paciente, el sistema EVD debe permanecer en posición vertical y no estar acostado acostado en la cama, ya que esto impedirá el drenaje (Woodward y Waterhouse, 2009).

Traumatismos y hemorragias

Aunque son dispositivos que salvan vidas, los EVE no están exentos de riesgos. Lewis et al (2015) sugieren que existe un vínculo entre las EVE y la hidrocefalia tardía en pacientes con hemorragia subaracnoidea, argumentando que el drenaje puede interrumpir el flujo de LCR y ralentizar la eliminación de los desechos del sangrado, lo que puede afectar la absorción de LCR por las vellosidades aracnoideas.

Las EVE en sí mismas pueden causar traumatismos y, por lo tanto, provocar hemorragia en los ventrículos (hemorragia intraventricular) o en el tejido cerebral funcional (hemorragia parenquimatosa) (Dash et al, 2016), así como la rotura del aneurisma (cuando parte debilitada de un vaso sanguíneo cerebral estalla) (Muralidharan, 2015).

La colocación del drenaje puede hacer que la duramadre se separe de los huesos del cráneo superpuestos y Dash et al (2016) informan el caso de un paciente que desarrolla un hematoma por encima de la duramadre (hematoma epidural) después de la colocación de la EVE. Grandhi et al (2015) informan de un caso de EVE que causó un pseudoaneurisma (donde la sangre se acumula entre las dos capas externas de una arteria) de una arteria cerebral principal; también citan evidencia de que las EVE pueden causar malformaciones arteriovenosas (MAV), que son conexiones anormales entre arterias y venas. Los aneurismas y las MAV conllevan un riesgo importante de rotura y sangrado.

Las enfermeras deben estar atentas a los signos de traumatismo, que es otra razón por la que se deben realizar observaciones neurológicas y vitales con frecuencia. También necesitan:

• Alertar al equipo neuroquirúrgico de inmediato si el LCR previamente limpio está manchado de sangre;
• Cohorte o brindar atención personalizada a pacientes confundidos o agitados para evitar la extracción accidental de la EVE;
• Compruebe con regularidad que el catéter se balancee: un catéter permeable se balanceará suavemente, pero un catéter que no se balancee en absoluto podría indicar que está bloqueado por sangre coagulada o restos de tejido ;
• Compruebe periódicamente que el catéter no esté doblado: esto puede causar un bloqueo.

Un catéter bloqueado necesita atención médica inmediata; es posible que el equipo de neurocirugía deba irrigarlo, eliminar cualquier hematoma o eliminar la EVE por completo.

Debido a los riesgos de hemorragia intracraneal (hemorragia en cualquier parte del cerebro), los anticoagulantes profilácticos recetados para la trombosis venosa profunda pueden estar contraindicados en pacientes con EVE in situ. Las enfermeras deben verificar la política local y plantear cualquier inquietud al equipo de neurocirugía.

Conclusión

El recuadro 2 enumera lo que se debe monitorear y documentar, mientras que el recuadro 3 presenta una gama de competencias relacionadas con el atención y manejo seguro de pacientes con EVE in situ. Aunque estos drenajes pueden parecer abrumadores, si se comprenden sus elementos clave y su funcionamiento, son un aspecto gratificante del cuidado del paciente.

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