Vasculatura de la cadera
Las arterias ilíacas comunes proporcionan el riego sanguíneo primario a las extremidades inferiores. Cada arteria se divide en las arterias ilíacas interna y externa. Estos vasos corren paralelos a sus contrapartes venosas, las venas ilíacas interna y externa, que se unen para formar la vena cava inferior. La arteria ilíaca externa, que viaja oblicuamente sobre el músculo psoas, es particularmente vulnerable a las lesiones. El daño puede ocurrir durante la artroplastia de cadera al acceder al acetábulo, durante la colocación de tornillos en el cuadrante anterior o, más comúnmente, por la colocación aberrante de los retractores acetabulares anteriores. El fresado medial excesivo también puede poner en riesgo los vasos ilíacos externos, especialmente durante la cirugía acetabular de revisión. Si se produce una lesión iatrogénica, se puede acceder más fácilmente a la arteria y vena ilíacas externas a través del abordaje ilioinguinal.
Los vasos obturadores surgen de los vasos ilíacos internos. Pasan sobre la superficie cuadrilátera de la pelvis hasta la parte superior del agujero obturador para emerger del canal obturador. La arteria obturatriz se divide en la rama anterior, que irriga el obturador externo y el hueso adyacente, y la rama posterior, que irriga el tejido blando de la fosa acetabular. El nervio obturador imita el curso y las divisiones de los vasos obturadores. Es responsable de la inervación cutánea sensorial del muslo medial y de la inervación motora de los músculos aductores. Sobre estas estructuras neurovasculares se encuentra una porción reflejada del peritoneo parietal y el músculo obturador interno. Estas estructuras son bastante consistentes y están ancladas firmemente por la membrana del obturador a medida que atraviesan el agujero del obturador. En ocasiones, un vaso aberrante puede atravesar el borde pélvico que conecta los vasos ilíacos externos y los vasos obturadores. Aunque los vasos obturadores suelen ser seguros durante los abordajes artroscópicos de la cadera, los pases errantes de una cánula artroscópica dirigida inferomedialmente pueden ser potencialmente dañinos. De manera similar, hay poco riesgo para los vasos obturadores y el nervio durante los abordajes abiertos para la artroplastia primaria de cadera, pero aún hay que tener cuidado alrededor del ligamento acetabular transverso, porque las ramas distales de los vasos obturadores pueden lesionarse aquí. Además, la colocación de tornillos anteroinferiores o el exceso de tracción en el fémur proximal durante un abordaje anterior de la cadera también pueden ser potencialmente dañinos.
La arteria femoral común es la primera rama de la arteria ilíaca externa y atraviesa justo anteromedial a la cápsula de la cadera a medida que viaja distalmente. Tiene un alto riesgo de daño durante los abordajes anterior artroscópico y abierto de la cadera. De hecho, el portal artroscópico anterior tradicional se encuentra aproximadamente a 3,5 cm del haz neurovascular femoral (cuadro 2-2). Durante la artroplastia total de cadera (ATC), se ha descrito que la lesión del vaso femoral y la parálisis del nervio femoral surgen de la colocación incorrecta de los retractores, lo que puede ocurrir con todos los accesos a la cadera. Sin embargo, debido a que la arteria es una estructura vascular grande, bastante superficial y, por lo tanto, fácilmente palpable, su ubicación exacta debe identificarse de manera rutinaria y, por lo tanto, evitarse fácilmente.
La arteria profunda del fémur, también conocida como arteria profunda arteria femoral, es la primera rama de la arteria femoral común. Penetra posteriormente entre el pectíneo, el aductor largo y el aductor corto, que se encuentra detrás de la arteria y la vena femorales en el lado medial del fémur. La arteria femoral profunda da lugar a la arteria femoral circunfleja lateral el 90% de las veces y la arteria femoral circunfleja medial sólo el 30% de las veces. Se han descrito lesiones de la profundidad del fémur y sus ramas durante los abordajes de artroplastia de la cadera, pero son bastante inusuales. Cuando ocurren, generalmente es como resultado de retractores profundos colocados anteriormente o durante la extrusión del cemento en esta región.
Los vasos glúteos superiores son ramas de la arteria ilíaca interna (es decir, las ramas posteriores). Los vasos, junto con el nervio glúteo, atraviesan la columna posterior del acetábulo a medida que salen por la muesca ciática. Surgen por encima del piriforme y luego terminan en los músculos glúteo medio y glúteo menor. Los vasos del glúteo inferior y del pudendo interno también son ramas de la arteria ilíaca interna (es decir, las ramas anteriores). Salen inferior y medial al piriforme. Los vasos de los glúteos inferiores atraviesan la parte inferior del agujero ciático mayor. Los vasos pudendos internos salen de la escotadura ciática mayor y luego vuelven a entrar en la pelvis a través de la escotadura ciática menor. La colocación incorrecta de los tornillos posteriores puede provocar la rotura de estas estructuras.La palpación de la muesca ciática y la columna posterior puede ayudar a prevenir la colocación de tornillos orgullosos y disminuir aún más el riesgo de lesiones. Sin embargo, los abordajes artroscópicos en las zonas seguras descritas por Byrd y sus colegas presentan muy poco riesgo para estas estructuras neurovasculares.
Cuatro conjuntos de arterias son responsables del suministro de sangre arterial a la cabeza femoral: 1) la medial arteria circunfleja; 2) la arteria circunfleja lateral; 3) la arteria medular del eje del fémur; y 4) la arteria del ligamento redondo. El último proporciona una contribución mínima o nula a la integridad vascular de la cabeza femoral, aunque el vaso permanece permeable en aproximadamente el 20% de la población adulta. Se desconoce la contribución exacta de la arteria medular a la cabeza femoral, pero se cree que esto también juega un papel relativamente menor en la vascularización.
Por lo tanto, el vaso que suministra la mayor parte del suministro arterial a la La cabeza es la arteria femoral circunfleja medial, con contribuciones variables de la arteria femoral circunfleja lateral. Estos vasos se ramifican en la base del cuello femoral y luego ascienden hacia la cabeza femoral a través de los pliegues retináculo sinovial posterolateral y posteroinferior (Figura 2-4, A y B). Se cree que la rotura a este nivel (por ejemplo, por una fractura del cuello femoral) presenta el mayor riesgo de necrosis avascular. Los pliegues sinoviales laterales, que contienen las ramas terminales de la arteria femoral circunfleja medial, también pueden lesionarse como resultado de una disección artroscópica agresiva (figura 2-5) o abordajes abiertos. Por lo tanto, deben identificarse y protegerse de forma rutinaria durante la artroscopia del compartimento periférico y durante la cirugía de cadera abierta para preservar la articulación.