Anamnesi del paziente
Questa paziente di 44 anni, precedentemente sciatrice dacqua professionista, presenta dolore alla schiena e dolore alle gambe del 20% che mostra una distribuzione L5. I suoi sintomi sono gravi da più di due anni, ma la lombalgia è stata modesta da più di 5 anni.
Sette anni fa è stata sottoposta a laminotomia / microdiscectomia L5-S1 con un ottimo risultato.
Esame
Si presenta con dolore alla schiena isolato sulle faccette articolari L4-L5 e L5-S1. La flessione è il 60% del normale. Lestensione è limitata al 20% del normale a causa del forte dolore alla schiena. I test di sollevamento della gamba dritta sono bilateralmente negativi. La forza è normale, ma leggermente diminuita fino alla sensazione di tocco leggero L5.
Trattamento precedente
Sebbene un blocco selettivo della radice nervosa L5 fornisse sollievo a breve termine, non cera risposta alla sfaccettatura iniezioni.
Immagini
La risonanza magnetica sagittale (Fig. 1) mostra lessiccazione del disco con restringimento a L4-L5 e L5-S1. Cè una componente di protrusione discale contenuta a entrambi i livelli. Una zona ad alta intensità (HIZ) è visibile in L4-L5.
Figura 1. MRI sagittale . Immagine per gentile concessione di Paul J. Slosar, Jr., MD e SpineUniverse.com.
La radiografia laterale (Fig.2) mostra un restringimento moderato a L4-L5 e L5-S1 senza evidenza di instabilità .
Figura 2. Radiografia laterale. Immagine per gentile concessione di Paul J. Slosar, Jr., MD e SpineUniverse.com.
Diagnosi
L4-L5, malattia degenerativa del disco L5-S1, stato successivo alla laminotomia L5-S1 / microdiscectomia
Suggerisci un trattamento
Indica come tratteresti questo paziente completando il seguente breve sondaggio. La tua risposta verrà aggiunta ai risultati del nostro sondaggio di seguito.
Trattamento selezionato
Ho deciso di procedere con un ALIF mini-aperto a L4-L5 e L5-S1 utilizzando doppi impianti in titanio mordenzati con acido (Endoskeleton® Titan Spine, LLC) riempiti con INFUSE® Bone Graft (rh-BMP-2) (Medtronic, Inc.). Il paziente è stato quindi sottoposto a decompressione posteriore mininvasiva e strumentazione con vite peduncolare e fusione in L4-L5 e L5-S1. È stata dimessa a casa il terzo giorno postoperatorio.
Figura 3. Immagine per gentile concessione di Paul J. Slosar, Jr., MD e SpineUniverse.com.
Figura 4. Immagine per gentile concessione di Paul J. Slosar, Jr., MD e SpineUniverse.com.
Paul J. Slosar, Jr., MD funge da consulente di Titan Spine, LLC.
Risultato
Il paziente non aveva più dolore e non assumeva più i farmaci a 6 settimane. Ha ripreso gli allenamenti completi a 3 mesi ed è tornata a fare sci nautico a 5 mesi.
Le figure seguenti sono i filmati postoperatori della paziente a 3 mesi. Le immagini TC sagittale e coronale (Fig. 5A, 5B ) dimostrano uneccellente integrazione ossea piastra terminale-impianto e osso a ponte. Non cè cedimento. Limmagine TC assiale (Fig. 5C) mostra losso allinterno della gabbia, il posizionamento della linea mediana dellimpianto, con una copertura sostanziale della placca terminale.
Figura 5A. Immagine per gentile concessione di Paul J. Slosar, Jr., MD e SpineUniverse.com.
Figura 5B. Immagine per gentile concessione di Paul J. Slosar, Jr., MD e SpineUniverse.com.
Figura 5C. Immagine per gentile concessione di Paul J. Slosar, Jr., MD e SpineUniverse.com.
Discussione del caso
Questa non è una presentazione insolita per pazienti con precedenti discectomie di successo che anni dopo sviluppano dolore cronico che non risponde alle cure conservative. Loro, a mio parere, sono i migliori pazienti per la fusione o la sostituzione del disco (a condizione che non abbiano controindicazioni). Con lavvento della proteina morfogenetica dellosso rh-2 (BMP) e delle viti percutanee, questi pazienti vengono sottoposti a intervento chirurgico molto più rapidamente con molto meno dolore postoperatorio e una velocità di fusione estremamente elevata. Inoltre si riprendono e tornano alle attività molto più velocemente come questo caso illustra. Questo è in netto contrasto con le fusioni fatte anni fa, quando ci sono voluti 6 mesi o più perché una fusione guarisse. Con i costrutti anteriori posteriori i pazienti sono immediatamente stabili. In generale, non eseguiamo decompressioni posteriori e utilizziamo solo viti peduncolari MIS.
Abbiamo utilizzato questa tecnica anche per pazienti con spondilolistesi degenerativa e stenosi ottenendo una decompressione indiretta con riduzione anteriore e fusione seguita da viti percutanee senza decompressione posteriore.
Infine, avverto i lettori che è molto importante selezionare attentamente questi pazienti. Usiamo abitualmente la discografia per assicurarci di identificare il generatore di dolore. Utilizziamo anche lo screening psicologico pre-chirurgico per massimizzare il successo del paziente e per aiutare a determinare se il paziente è un buon candidato chirurgico.