Introduzione
Il sanguinamento acuto del tratto gastrointestinale superiore (UGIB) è lemergenza gastroenterologica più comune e ha una notevole morbilità e mortalità. Le strategie di gestione sono cambiate drasticamente negli ultimi decenni a causa dellintroduzione della terapia acido soppressiva, in particolare degli inibitori della pompa protonica (PPI) e della terapia endoscopica.
I tassi di incidenza di UGIB dimostrano unampia variazione geografica che va da 48 a 160 casi ogni 100.000 abitanti.
Possibili spiegazioni per la variazione geografica riportata nellincidenza sono: differenze nella definizione di UGIB in vari studi, caratteristiche della popolazione, prevalenza di farmaci ulcerogeni, in particolare aspirina e antinfiammatori non steroidei prevalenza di farmaci (FANS) e Helicobacter pylori (H. pylori).
Alcuni studi sullandamento temporale hanno riportato un calo significativo dellincidenza di UGIB acuta, in particolare sanguinamento da ulcera peptica (PUB), in anni recenti. Questo declino è probabilmente dovuto a una combinazione di fattori, tra cui la diminuzione della prevalenza della colonizzazione gastrica con H. pylori, luso della terapia di eradicazione nei pazienti con malattia ulcerosa e laumento delluso della terapia con PPI, sia in generale che nei pazienti che usano aspirina e FANS in particolare.
Allo stesso tempo, una percentuale crescente di pazienti che si presentano con UGIB è più anziana e un numero significativo di pazienti con UGIB consuma FANS e / o terapia antipiastrinica per trattare altre comorbidità mediche. Dati questi fattori, UGIB continua ad avere un impatto considerevole sulla morbilità e mortalità dei pazienti, nonché sullutilizzo delle risorse sanitarie. Il tasso di mortalità dellUGIB rimane alto tra il 7% e il 14%. UGIB rappresenta > 300.000 ricoveri annuali negli Stati Uniti, con un costo stimato di $ 2,5 miliardi.
La maggior parte dei decessi non è direttamente dovuta al dissanguamento , ma sono correlati a perdita di sangue scarsamente tollerata e conseguente shock, aspirazione e procedure terapeutiche. Come tale, la mortalità da UGIB è fortemente associata alletà avanzata e alla presenza di grave comorbidità. Il rischio di mortalità aumenta con il risanguinamento, che è quindi un altro importante parametro di esito.
Lincidenza di risanguinamento nei pazienti con UGIB mostra un ampio intervallo dal 5% a più del 20%, a seconda delleziologia del sanguinamento e la tempistica della terapia endoscopica. Ci sono prove evidenti che il rischio di risanguinamento è più alto nel periodo iniziale di ricovero e un periodo di 24 ore per la terapia endoscopica è raccomandato a livello internazionale come finestra di opportunità ottimale. Naturalmente, ogni volta che è possibile, è necessario prevenire le nuove emorragie.
Nel sottogruppo di pazienti con PUB, il sanguinamento da ulcere duodenali è leggermente più frequente che da ulcere gastriche.
La chirurgia durgenza per PUB ha continuato a diminuire; nel Regno Unito, il tasso di interventi chirurgici è sceso dall8% al 2% tra il 1993 e il 2006. Nello stesso periodo negli Stati Uniti, i ricoveri in ospedale per sanguinamento da ulcera peptica sono diminuiti del 28,2%, luso del trattamento endoscopico è aumentato del 58 , 9% e il tasso di interventi chirurgici durgenza per PUB è diminuito del 21,9%.
Valutazione iniziale, rianimazione e punteggi di rischio
Uno degli obiettivi principali della valutazione iniziale è quello di determinare se il paziente necessita di un intervento urgente (p. es., endoscopico, chirurgico, trasfusionale) o può sottoporsi a unendoscopia ritardata o addirittura essere dimesso in regime ambulatoriale.
I pazienti che presentano UGIB acuta devono essere valutati prontamente e rianimati se necessario. Il volume deve essere reintegrato inizialmente con soluzioni cristalloidi.
Nei pazienti con perdita di sangue in corso, anemia sintomatica o quelli a maggior rischio di ridotta ossigenazione dei tessuti (ad esempio, pazienti con malattie cardiache croniche), il sangue deve essere trasfuso. In pazienti emodinamicamente stabili che non sanguinano attivamente, la soglia di trasfusione deve essere definita. Le linee guida internazionali raccomandano una politica di trasfusione a una concentrazione di emoglobina di 7 g / dL.
La coagulopatia alla presentazione è un importante fattore prognostico avverso. Dal National Audit del Regno Unito, la coagulopatia definita da un rapporto internazionale normalizzato (INR) superiore a 1,5 era presente nel 16,4% dei pazienti ed era associata a un tasso di mortalità del 15%.
Anche la coagulopatia è un marker per altre comorbiditi, come la malattia epatica cronica. Il sanguinamento in questi pazienti è spesso più grave e la coagulopatia deve essere corretta in quelli con sanguinamento attivo. LINR target non è stato definito ed è stabilito dallindicazione del paziente per lanticoagulazione.Uno studio ha dimostrato che lanticoagulazione da lieve a moderata (INR 1,3-2,7) allendoscopia non ha aumentato il rischio di sanguinamento ricorrente rispetto a un INR inferiore a 1,3.
Un piccolo studio di coorte con un confronto storico ha mostrato che la rianimazione aggressiva inclusa la correzione della coagulazione (INR < 1,8) ha portato a tassi di mortalità inferiori.
Sebbene numerosi fattori dalla storia del paziente , esame fisico e test iniziali sono stati esaminati per unassociazione con la necessità di intervento, nessun singolo fattore è sufficientemente predittivo della gravità dellUGIB da essere utilizzato per il triage.
I fattori individuali più predittivi sono una storia di neoplasia, presentazione con ematemesi, segni di ipovolemia inclusi ipotensione, tachicardia e shock e unemoglobina < 8 g / dL.
Alcuni fattori, come una storia delluso di aspirina o FANS, potrebbero non essere utili per la disposizione immediata ma sono comunque importanti da valutare per il futuro e gestione (ad esempio, se PUB fosse leziologia dellUGIB, luso dei FANS dovrebbe essere interrotto). I pazienti che hanno comorbidità significative possono richiedere il ricovero indipendentemente dalla gravità dellUGIB.
Diversi sistemi di punteggio sono stati creati e / o convalidati per questo scopo, tra cui APACHE II, classificazione Forrest, punteggio Blatchford, preendoscopico Punteggio Rockall. Alcuni di questi possono essere ingombranti (APACHE II) o richiedere dati non immediatamente disponibili sulla base della valutazione clinica iniziale (il Rockall Scoring System, ad esempio, richiede dati endoscopici) e quindi possono essere di utilità limitata in ambito acuto.
Il punteggio Blatchford e il punteggio Rockall preendoscopico sono stati esaminati in diversi studi e potrebbero determinare la necessità di unendoscopia urgente (Tabella 4).
Il punteggio di Blatchford utilizza dati sui livelli ematici di urea ed emoglobina, sistolica pressione sanguigna, polso, presentazione con melena, presentazione con sincope, storia di malattia epatica e storia di insufficienza cardiaca. Un punteggio Blatchford > 0 era sensibile dal 99% al 100% per identificare unemorragia grave in 5 studi.
La specificità del sistema di punteggio Blatchford è bassa (4 % -44%), ma clinicamente è più importante sentirsi a proprio agio nellidentificare tutte le UGIB gravi a scapito dellammissione di alcuni pazienti con episodi di sanguinamento minore. I pazienti con episodi emorragici minori in genere possono essere dimessi subito dopo lendoscopia. Luso del punteggio di Blatchford può consentire una dimissione precoce dal 16% al 25% di tutti i pazienti che si presentano con UGIB.
Luso di un sondino nasogastrico rimane controverso; in teoria, la presenza di sangue rosso vivo tramite aspirato nasogastrico suggerisce UGIB attiva e dovrebbe richiedere urgentemente lesofagogastroduodenoscopia (EGD).
Lassenza di sangue su aspirato nasogastrico, tuttavia, non esclude la presenza di un colpevole Fonte UGIB.
In uno studio di Aljebreen et al., Il 15% dei pazienti con UGIB e aspirato nasogastrico chiaro o biliare ha infine riscontrato una lesione sottostante ad alto rischio durante lEGD.
Terapia farmacologica prima dellendoscopia
La somministrazione precoce di PPI per via endovenosa in pazienti che presentano segni di UGIB è ragionevole. Una meta-analisi Cochrane di sei studi randomizzati controllati (n = 2223) ha rilevato una riduzione delle stimmate emorragiche ad alto rischio (37,2% vs. 46,5%) con luso precoce di PPI e una percentuale inferiore di pazienti sottoposti a terapia endoscopica (8,6% vs. 11,7%).
La riduzione del trattamento endoscopico porta alla dimissione precoce in alcuni pazienti con ulcere a base pulita e stigmate a basso rischio e consente di risparmiare sui costi.
Tuttavia, luso di inibitori della pompa protonica non deve sostituire lendoscopia urgente in pazienti con sanguinamento attivo.
Un farmaco procinetico somministrato prima dellendoscopia aiuta a svuotare il contenuto dello stomaco e migliora la visualizzazione allendoscopia. Questi farmaci sono usati raramente dagli endoscopisti. Sono stati pubblicati solo cinque studi randomizzati e la loro analisi aggregata: tre con luso di eritromicina e due con metoclopramide.
Luso di questi farmaci riduce la necessità di un secondo esame endoscopico per la diagnosi, ma nessuna differenza significativa nel sono stati registrati altri risultati clinici.
Al momento, non esistono prove sufficienti per supportare luso di acido tranexamico in PUB acuto.
Trattamento endoscopico
Endoscopia in pazienti con PUB è efficace ed è associato a una riduzione del fabbisogno trasfusionale e della durata dellunità di terapia intensiva / degenza ospedaliera totale.
La tempistica ottimale per lendoscopia in PUB rimane oggetto di dibattito.
In impostazioni appropriate, lendoscopia può essere utilizzata per valutare la necessità di ricovero ospedaliero.
Diversi studi hanno dimostrato che i pazienti emodinamicamente stabili che vengono valutati per UGIB con endoscopia superiore e successivamente trovati per avere stigmate a basso rischio per sanguinamento ricorrente possono essere dimessi in sicurezza e seguiti come pazienti ambulatoriali.
Ai pazienti con emodinamica instabile ed ematemesi attiva dovrebbe essere offerta unendoscopia urgente in vista dellemostasi. I pazienti che sono stabili dopo la rianimazione iniziale generalmente vengono sottoposti a endoscopia la mattina successiva. Le prove per luso dellendoscopia precoce (generalmente definita dallendoscopia entro 24 ore) provengono da studi di coorte e dalla loro meta-analisi e si traducono in una significativa riduzione della degenza ospedaliera e nel miglioramento del risultato.
lendoscopia di emergenza dovrebbe essere presa in considerazione nei pazienti con emorragia grave, lendoscopia molto precoce (< 12 h) finora non ha dimostrato di fornire un beneficio aggiuntivo in termini di riduzione del risanguinamento, intervento chirurgico e mortalità , rispetto allendoscopia successiva (entro 24 ore).
La classificazione di Forrest è spesso utilizzata per distinguere laspetto endoscopico di ulcere sanguinanti (Ia emorragia attiva; Ib emorragia attiva; IIa vaso visibile; IIb coagulo aderente; Punto pigmentato piatto IIc; III ulcera con base pulita).
In PUB, i pazienti con ulcere sanguinanti attive o un vaso visibile non sanguinante in un letto di ulcera sono a più alto rischio di risanguinamento e quindi necessitano pronta terapia emostatica endoscopica.
I pazienti con stimmate a basso rischio (ulcera a base pulita o una macchia pigmentata nel letto dellulcera) non richiedono terapia endoscopica.
Due piccoli studi randomizzati e una meta-analisi suggerita che un coagulo dovrebbe essere rimosso alla ricerca di unarteria e, quando è presente, dovrebbe essere somministrato un trattamento endoscopico, sebbene la gestione delle ulcere peptiche con coaguli aderenti sovrastanti resistenti alla rimozione mediante irrigazione è ancora controversa.
Il trattamento endoscopico può essere suddiviso in metodi di iniezione (inclusi epinefrina, sclerosanti e persino normale soluzione salina), metodi termici (inclusi cauterizzazione monopolare o bipolare e coagulazione con plasma di argon) e metodi meccanici (inclusi emoclip).
Spesso, la scelta della terapia endoscopica si basa sulle preferenze e le competenze locali.
Liniezione della sola adrenalina diluita è ora giudicata inadeguata.
Cuscini di fluido iniettati nella sottomucosa comprimono il arteria per fermare o rallentare lemorragia e consentire a visione chiara dellarteria. Una seconda modalità dovrebbe essere aggiunta per indurre la trombosi dellarteria.
Calvet et al. ha riunito i risultati di 16 studi randomizzati controllati che confrontavano liniezione di adrenalina diluita da sola con liniezione seguita da una seconda modalità e hanno mostrato che il trattamento di combinazione ha portato a riduzioni sostanziali del tasso di sanguinamento ricorrente (riduzione del rischio dal 18,4% al 10,6% ), chirurgia (dall11,3% al 7,6%) e mortalità (dal 5,1% al 2,6%).
I ricercatori hanno anche confrontato studi con o senza endoscopie secondarie dopo liniziale trattamento endoscopico. Il rebleeding è stato più elevato nel gruppo a cui è stata somministrata la sola iniezione di adrenalina rispetto al gruppo in trattamento di combinazione (15,7% contro 11,4%).
Altre due meta-analisi che hanno riassunto anche gli studi sulle monoterapie rispetto alle terapie doppie ha concluso che una seconda modalità dovrebbe essere aggiunta al trattamento di iniezione.
Losservazione ha suggerito che se il trattamento di combinazione fosse stato istituito allendoscopia indice, unendoscopia di secondo sguardo non sarebbe stata necessaria, quindi lendoscopia di secondo sguardo di routine dopo lendoscopia iniziale lemostasi è sconsigliata.
Una nuova promettente applicazione endoscopica è luso di un composto chimico che, se spruzzato come nanopolvere sul sanguinamento attivo, può portare allemostasi immediata, coprendo lulcera sanguinante con uno strato di polvere . In uno studio pilota su 15 pazienti con PUB attivo trattati con questa nanopolvere, lemostasi immediata è stata raggiunta nel 93% e un paziente ha avuto sanguinamento ricorrente. Non sono stati riportati eventi avversi durante il follow-up. Sono in corso ulteriori studi con questo prodotto.
Lendoscopia precoce (entro 24 h) in PUB porta a una significativa riduzione della degenza ospedaliera e al miglioramento dei risultati. La doppia terapia endoscopica, piuttosto che la monoterapia, ha portato a riduzioni sostanziali del tasso di sanguinamento ricorrente, intervento chirurgico e mortalità.
Gestione postendoscopica
La farmacoterapia gioca un secondo ruolo importante nel trattamento del PUB. Gli IPP possono essere somministrati per via orale o endovenosa a seconda del rischio di risanguinamento.
In uno studio randomizzato controllato con placebo su 767 pazienti PUB trattati con terapia endoscopica a causa di stimmate ad alto rischio, PPI per via endovenosa ad alte dosi (80 mg Il bolo di esomeprazolo più 8 mg / h di infusione continua per 72 h) ha ridotto significativamente il risanguinamento (5,9% vs. 10,3%, P = 0,03) e la necessità di ritrattamento endoscopico.
Risultati simili sono stati trovati dalla meta-analisi; Gli IPP per via endovenosa ad alte dosi dopo terapia endoscopica hanno ridotto significativamente il risanguinamento, la necessità di un intervento chirurgico e la mortalità rispetto al placebo / nessuna terapia.
Gli IPP sono raccomandati per 6-8 settimane dopo lUGIB e / o il trattamento endoscopico della PUD per consentire guarigione della mucosa.
Una volta ottenuta la guarigione della mucosa, per quanto tempo dovrebbe durare luso degli IPP è ancora controverso.
Gli studi hanno dimostrato che nei pazienti che hanno PUD complicato da sanguinamento, cè è un rischio del 33% di risanguinamento in 1-2 anni. Inoltre, cè un rischio di sanguinamento del 40% -50% nei successivi 10 anni successivi allepisodio iniziale di sanguinamento.
Studi prospettici randomizzati hanno dimostrato un beneficio alla terapia di soppressione acida a lungo termine in due contesti: consumatori cronici di FANS e pazienti con infezione da H. pylori.
Il test per H. pylori è raccomandato in tutti i pazienti con PUB.
Questo dovrebbe essere seguito da una terapia di eradicazione per coloro che sono H . pylori-positivo, con successiva valutazione delleffetto di questa terapia, e trattamento rinnovato in coloro in cui leradicazione fallisce.
I PPI endovenosi continui ad alte dosi sono raccomandati nei pazienti con PUB e stimmate ad alto rischio.
Emorragia continua e ricorrente
Nonostante unadeguata terapia endoscopica iniziale, lUGIB ricorrente può verificarsi fino al 24% dei pazienti ad alto rischio.
Mortalità dopo un intervento chirurgico il recupero nel recente National Audit del Regno Unito è stato del 29%.
Grandi ulcere localizzate nel duodeno bulbare posteriore e una minore curvatura dello stomaco possono erodersi rispettivamente nellarteria gastroduodenale o gastrica sinistra, che sono predittivi del trattamento endoscopico fallimento.
Queste ulcere si verificano spesso in pazienti anziani che presentano un sanguinamento maggiore in stato di shock e basse concentrazioni iniziali di emoglobina.
I pazienti con sanguinamento massiccio che non rispondono allendoscopia sono spesso spostati al trattamento chirurgico.
Lembolizzazione angiografica è unalternativa quando la sua esperienza è immediatamente disponibile.
Loffroy et al. risultati riassunti in dieci serie di casi di 75 pazienti trattati con embolizzazione. Il tasso di successo clinico, risanguinamento e tasso di mortalità è stato rispettivamente del 75%, 25% e 25%.
Nei confronti retrospettivi dellembolizzazione angiografica rispetto alla chirurgia, nei pazienti con PUB che non rispondono allendoscopia tentativi emostatici, lembolizzazione angiografica è stata associata a ridotte complicanze correlate al trattamento (20-54% vs 37-68%). La mortalità dopo entrambi i trattamenti era simile (3-30% vs 14-30%).
Uno studio controllato randomizzato ha confrontato la chirurgia con un ulteriore trattamento endoscopico per il risanguinamento. Nel 75% di questi pazienti, un ulteriore trattamento endoscopico ha portato a unemostasi durevole. I pazienti assegnati in modo casuale alla chirurgia presentavano complicazioni postoperatorie sostanzialmente maggiori.
Tuttavia, unanalisi di sottogruppi ha suggerito che ulcere più grandi di 2 cm e un grande risanguinamento con ipotensione erano fattori che predicevano il fallimento in ulteriori tentativi endoscopici; pertanto, in questi pazienti, la chirurgia o lembolizzazione angiografica dovrebbero essere immediatamente disponibili se il trattamento endoscopico ripetuto fallisce.
Uno studio recente suggerisce che langioembolizzazione superselettiva transcatetere, con reembolizzazione se necessario, è una modalità di trattamento di salvataggio efficace per i pazienti emodinamicamente instabili con emorragia gastrointestinale attiva ed è unopzione di gestione ragionevole. Il 20% dei pazienti fallirà langioembolizzazione superselettiva e richiederà un intervento aggiuntivo. Le complicanze ischemiche sono estremamente rare.
Per i pazienti con sanguinamento da ulcera intrattabile, Schroeder et al. dallanalisi di un ampio database (ACS-NSQIP) è emerso che la procedura chirurgica di vagotomia / drenaggio è associata a una mortalità significativamente inferiore rispetto al semplice soprasuolo locale dellulcera. Suggeriscono inoltre che la vagotomia / drenaggio sia preferibile alle sole procedure locali per la gestione chirurgica dei pazienti con ulcera peptica emorragica che richiedono un intervento di emergenza per ulcere sanguinanti intrattabili.
La chirurgia aperta è raccomandata quando i trattamenti endoscopici falliscono e cè evidenza di sanguinamento in corso +/- instabilità emodinamica. Il chirurgo potrebbe non sapere prima dellintervento da dove proviene lemorragia e la guida endoscopica intraoperatoria può essere utile. Potrebbe essere necessario un divaricatore che solleva lo sterno (il cosiddetto divaricatore di sollevamento sternale di Goligher) e talvolta è necessario per asportare lo xifisterum. Quindi, dopo aver disinnescato la milza, lesofago deve essere registrato per consentire il controllo dello stomaco. In caso di ulcera gastrica sanguinante (GU), la gastrotomia anteriore può essere facilmente eseguita. In caso di ulcera duodenale sanguinante (DU) potrebbe essere necessario eseguire una duodenotomia e aprire attraverso D1 e piloro, longitudinalmente.
Le GU sanguinanti dovrebbero essere resezionate (anche solo una resezione locale) o almeno biopsiate per la possibilità di neoplasie.La maggior parte delle DU che arrivano a un intervento chirurgico per sanguinamento persistente sono generalmente lesioni grandi e posteriori e il sanguinamento è spesso dallarteria gastro-duodenale. Tramite la duodenotomia, il vaso sanguinante può essere visto sul pavimento dellulcera e può essere rapidamente sorvegliato; quindi la duodenotomia viene chiusa normalmente con suture orizzontali per evitare la stenosi e senza necessità di piloroplastica di routine.
Potrebbe essere necessaria una resezione Billoth-1 con gastrectomia distale se D1 è completamente distrutto da una grande ulcera duodenale.
Lemostasi chirurgica o lembolizzazione angiografica (se prontamente disponibile) deve essere eseguita solo dopo il fallimento endoscopico.
La chirurgia a cielo aperto è raccomandata quando i trattamenti endoscopici hanno fallito e ci sono prove di sanguinamento in corso +/- instabilità emodinamica.
Emorragia da ulcera peptica in pazienti che ricevono terapia antitrombotica
I pazienti in terapia antipiastrinica o anticoagulante con UGIB acuta rappresentano una sfida importante e devono essere gestiti su base individuale e nel modo migliore trattare pazienti che assumono farmaci antitrombotici con UGIB acuta è clinicamente impegnativo.
Questi pazienti sono ovviamente ad alto rischio di tromboembolia a causa della loro malattia cardiovascolare sottostante.
Tuttavia, linterruzione del trattamento anti- La terapia trombotica può essere necessaria per controllare il sanguinamento o prevenire il risanguinamento.
È necessaria una valutazione multidisciplinare e individualizzata per decidere se interrompere o riprendere lantitrombotico, bilanciando il rischio tromboembolico con il rischio di sanguinamento.
In uno studio randomizzato di trattamento con aspirina continuo rispetto a quello interrotto in pazienti con PUB e ad alto rischio cardiotrombotico, quelli che ricevevano aspirina continua avevano un doppio rischio di sanguinamento ricorrente precoce (10,3% contro 5,4% al giorno 30 ) ma un rischio di mortalità ridotto di dieci volte (1,3% vs 10,3% a 8 settimane) rispetto a quelli rimasti senza aspirina.
Nei pazienti a basso rischio di sanguinamento ricorrente, laspirina può essere ripresa la mattina dopo lemorragia.
Leffetto antiaggregante dellaspirina dura circa 5 giorni e il rischio di recidiva precoce è elevato nei primi 3 giorni; quindi, nei pazienti cardiovascolari ad alto rischio, potrebbe essere ragionevole riprendere laspirina il quarto giorno dopo lemorragia per ridurre al minimo sia i rischi di sanguinamento che di trombosi.
Pazienti in duplice trattamento antipiastrinico (ad es. aspiranti e clopidogrel), specialmente dopo il recente posizionamento di stent coronarici a rilascio di farmaco è ad alto rischio di trombosi. Nei pazienti a basso rischio di sanguinamento ricorrente, il doppio trattamento antipiastrinico deve essere continuato.
In quelli ad alto rischio, deve essere evitata la cessazione di entrambi i farmaci antipiastrinici, dato il rischio molto elevato di occlusione dello stent.
Nei pazienti ad alto rischio, dopo il controllo endoscopico del sanguinamento, si raccomanda linfusione di PPI ad alte dosi e la sospensione temporanea del clopidogrel.
La ripresa precoce del clopidogrel deve essere presa in considerazione nei pazienti che hanno posizionato uno stent allinterno 4 settimane, malattia del gambo principale sinistro e dissezione dellarteria coronaria nota.
Il sanguinamento gastrointestinale maggiore è spesso associato alla terapia anticoagulante.
Si raccomanda una correzione rapida della coagulopatia.
La vitamina K per via endovenosa inverte la coagulopatia dovuta al warfarin, ma il suo pieno effetto può richiedere fino a 24 ore.
I concentrati del complesso protrombinico invertono rapidamente la coagulopatia e questo trattamento è preferito al plasma fresco congelato, in particolare in pazienti con insufficienza cardiaca e renale ure che tollera male il sovraccarico di liquidi.
Se è stata prescritta una terapia anticoagulante cè unalta probabilità che questi pazienti siano ad alto rischio di trombosi; in quasi tutti i casi deve essere preso in considerazione il trattamento con eparina a basso peso molecolare o non frazionata. Tuttavia, il trattamento con eparina non frazionata nella fase iniziale può essere controllato più facilmente rispetto alleparina a basso peso molecolare.
Sanguinamento in pazienti trattati con nuovi anticoagulanti orali (NOAC), che includono dabigatran, rivaroxaban, apixaban ed edoxaban , rappresenta una sfida estrema. Attualmente non esiste un antidoto per invertire gli effetti di questi farmaci. Antidoti specifici per linversione delleffetto anticoagulante di questi farmaci, come gli anticorpi monoclonali contro linibitore diretto della trombina dabigatran o lanalogo Xa ricombinante nel caso degli inibitori del fattore Xa, sono ancora oggetto di studio nei primi studi clinici. In determinate situazioni, come nel caso di un intervento chirurgico durgenza o di unemorragia maggiore potenzialmente letale, è necessaria una strategia di inversione rapida. Diversi agenti proemostatici aspecifici o concentrati di fattori della coagulazione sono stati suggeriti come potenziali candidati per linversione dei NOAC. Il concentrato del complesso protrombinico attivato sembra promettente per linversione di dabigatran, mentre i concentrati del complesso protrombinico non attivato hanno il potenziale per linversione dellanti-fattore Xa. In questi casi si consiglia un consulto tra specialista in terapia intensiva, ematologo e un nefrologo.
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