Abstract
La candidosi esofagea (EC) è il tipo più comune di esofagite infettiva. Nel tratto gastrointestinale, lesofago è il secondo più suscettibile allinfezione da candida, solo dopo lorofaringe. I pazienti immunocompromessi sono i più a rischio, compresi i pazienti con HIV / AIDS, leucemia, diabetici e coloro che ricevono corticosteroidi, radiazioni e chemioterapia. Un altro gruppo include coloro che hanno usato frequentemente antibiotici e coloro che hanno disturbi della motilità esofagea (acalasia cardiaca e sclerodermia). I pazienti lamentavano dolore alla deglutizione, difficoltà a deglutire e dolore dietro lo sterno. Allesame obiettivo, cè una placca che spesso si verifica insieme al mughetto orale. Lesame endoscopico è lapproccio migliore per diagnosticare questa malattia osservando direttamente le lesioni simili a placche della mucosa bianca e gli essudati aderenti alla mucosa. Queste lesioni aderenti non possono essere lavate via con lacqua dellirrigazione. Questa malattia è confermata istologicamente mediante biopsia o spazzolatura di lievito e pseudoife che invadono le cellule della mucosa. Il trattamento è mediante farmaci antifungini sistemici somministrati per via orale in un corso definito. È importante differenziare la candidosi esofagea da altre forme di esofagite infettiva come citomegalovirus, virus herpes simplex, malattia da reflusso gastroesofageo, esofagite indotta da farmaci, lesione esofagea indotta da radiazioni e condizioni infiammatorie come esofagite eosinofila. Ad eccezione di alcune complicazioni come la candidosi esofagea necrotizzante, la fistola e la sepsi, la prognosi della candidosi esofagea è stata buona.
1. Introduzione
La Candida è un microrganismo di lievito che colonizza lepitelio superficiale del canale alimentare e il sistema urogenitale di esseri umani sani come una normale flora. Quando cè un sistema immunitario locale o sistemico compromesso, può verificarsi una crescita eccessiva di candida, che porta allinfezione da candida. Più di 15 specie distinte di candida possono causare malattie e gli agenti patogeni più comuni sono C. albicans, C. glabrata e C. tropicalis. La patogenicità di questi patogeni varia da specie a specie, così come il grado di danno al sistema immunitario. Le infezioni da candida delle mucose, in particolare quelle che coinvolgono lorofaringe, lesofago e la vagina, sono più comuni nella popolazione generale. La causa più comune di esofagite infettiva è linfezione da candida dellesofago, con unincidenza fino all88%. Normalmente, la candida è un simbionte dellesofago. Quando i meccanismi di difesa dellospite sono compromessi, consente alla candida di proliferare nella mucosa esofagea e formare placche adesive.
La candidosi esofagea (EC) è solitamente comune tra i pazienti infettati dal virus dellimmunodeficienza umana (HIV). Questo perché circa il 10-15% dei pazienti con infezione da HIV svilupperà EC durante la loro vita, mentre un altro 85-90% dei pazienti con infezione da HIV svilupperà candidosi orofaringea. Abbiamo scoperto che lincidenza di EC era dello 0,32% in individui con forte immunità in Corea in uno studio monocentrico.
2. Eziologia
Il verificarsi dellinfezione è il risultato dellinterazione tra patogeno e ospite, in particolare correlato allo stato immunitario del corpo e se il paziente ha malattie di base. La diagnosi di esofagite fungina fu presentata per la prima volta nel 1839 e la candida fu identificata come agente patogeno. In circostanze normali, sia il sistema di difesa specifico che il sistema di difesa aspecifico del tubo digerente del corpo possono inibire leccessiva crescita dei funghi. Dopo la carenza funzionale del sistema immunitario dellospite o lapplicazione di antibiotici, la composizione della microflora nel tratto digerente cambia e la capacità di invasione di funghi patogeni opportunistici viene migliorata attraverso il meccanismo di regolazione genica, portando a uninfezione fungina opportunistica. La candida è uno dei funghi patogeni opportunisti comuni. La patogenicità della candida può essere correlata alla sua morfologia, adesione ai tessuti e produzione di proteasi extracellulari. Inoltre, la distruzione del meccanismo di difesa locale e di fattori sistemici tra cui una bassa funzione immunitaria, applicazione irragionevole di antibiotici e ormoni, debolezza fisiologica, disturbi endocrini, fattori nutrizionali, chemioterapia, radioterapia e presenza di malattie maligne possono contribuire allinsorgenza di questa malattia. .
3. Fattori di rischio
Diversi studi hanno dimostrato che lincidenza della candidosi esofagea è compresa tra lo 0,32% e il 5,2% nella popolazione generale. Ma ci sono alcune popolazioni specifiche in cui lincidenza di questa malattia è più alta, mentre altre sono basse. Questo documento cerca di valutare i fattori di rischio dai seguenti aspetti.
3.1. Sesso
La candidosi esofagea colpisce tutti i pazienti indipendentemente dal sesso. Ad esempio, uno studio condotto da Nassar et al.su individui con questa malattia che erano immunocompetenti hanno mostrato che non cera differenza in termini di sesso.
3.2. Età
A livello mondiale, letà media dei pazienti con candidosi esofagea è di 55,5 anni. In un recente studio, Kliemann et al. hanno riferito che la fascia di età dei pazienti con malattia da candida esofagea era di 21-88 anni (media 57,4 anni; deviazione standard 16,7 anni). Tuttavia, anche altri fattori, come luso di farmaci, possono contribuire ai cambiamenti nelletà media in cui si manifesta la malattia. Pertanto, la malattia può manifestarsi in età precoce o tardi. Letà media dei pazienti al momento della diagnosi era di 39,8 anni.
3.3. Comorbidità
Circa il 10% dei pazienti affetti da HIV sviluppa candidosi esofagea nel corso della vita. Tuttavia, la tendenza di questa infezione tra i pazienti sieropositivi sta diminuendo a causa dellefficacia della terapia antiretrovirale altamente attiva (HARRT). Nelletà attuale, vi è un aumento in diversi casi nei pazienti non HIV, probabilmente a causa di comorbidità come diabete mellito, ulcere peptiche o farmaci come antibiotici e corticosteroidi somministrati a pazienti che hanno ricevuto trapianti di organi. Inoltre, la condizione chiamata acalasia cardiaca, un disturbo motorio dellesofago, può causare la stasi di cibo e secrezioni nellesofago, che porta alla crescita eccessiva di Candida albicans e allo sviluppo di infezioni da candida esofagea.
3.4. Uso di inibitori della pompa protonica
Questa è la causa più comune di CE negli individui con forte immunità. Infatti, circa il 72% dei pazienti HIV-negativi utilizzava inibitori della pompa protonica (PPI) e altri farmaci per la soppressione degli acidi. Hoversten et al. ha riferito che il PPI era il rischio più comune negli individui con una forte immunità, contribuendo per il 63% -81% alla comparsa di esofagite da candida.
3.5. Fumo
Alcuni studi suggeriscono che il fumo è anche associato allo sviluppo della candidosi esofagea. In primo luogo, la presenza di sostanze chimiche indebolisce la superficie immunitaria locale dellepitelio squamoso esofageo. Successivamente, è stato permesso ai batteri simbionti come la Candida albicans di invadere e proliferare, portando allesofagite da candida.
4. Fisiopatologia
La mucosa dellesofago è naturalmente rivestita dalla barriera immunomeccanica innata protettiva chiamata epitelio squamoso stratificato non cheratinizzato. Per questo motivo, la Candida albicans può essere parte del commensale che colonizza lesofago in alcuni individui, rappresentando circa il 20%. Tuttavia, i processi che compromettono il sistema immunitario, così come quelli che causano lesioni locali nella corteccia superiore esofagea, possono portare alla proliferazione e colonizzazione di Candida albicans. Successivamente, la candida aderisce alla mucosa e forma macchie giallo-bianche. Possiamo vedere le placche sullendoscopia superiore e non possiamo lavare dalla mucosa con irrigazione con acqua. Queste placche possono essere trovate diffusamente in tutto lesofago o localizzate nellesofago superiore, medio o distale.
5. Gestione dellesofagite da Candida
5.1. Anamnesi ed esame obiettivo
Le manifestazioni cliniche dei pazienti sono spesso correlate allentità del danno alla mucosa esofagea ei sintomi più comuni sono dolore alla deglutizione, difficoltà a deglutire e dolore dietro lo sterno. Altri sintomi includono dolore addominale, bruciore di stomaco, perdita di peso, diarrea, nausea, vomito e melena. Lesame endoscopico esofageo mostrava piccole macchie bianche nella mucosa esofagea e lesame con raggi X al bario mostrava una peristalsi anormale allestremità superiore e inferiore dellesofago. Solo il 15% dei pazienti mostra danni alla mucosa esofagea. Lesofagite da Candida può essere suddivisa in: (1) infezione acuta: pazienti con immunosoppressione estremamente deboli spesso muoiono per infezione fungina acuta; (2) infezione subacuta: linfezione subacuta può provocare stenosi esofagea o pseudodiverticolo; (3) infezione cronica: di solito dallinfanzia, linfezione cronica è spesso associata a infezione fungina sottomucosa e immunodeficienza.
5.2. Diagnosi
Poiché la candida è una normale flora micotica nel tratto orale e gastrointestinale, lisolamento della candida dallespettorato e dai campioni di feci non può fare una diagnosi di infezione da candida, che spesso richiede prove istopatologiche. Le caratteristiche patologiche del tessuto bioptico endoscopico sono ascessi multipli con reazione infiammatoria acuta. I neutrofili sono predominanti e sono visibili spore fungine e pseudoife.
Se i pazienti mostrano manifestazioni cliniche tipiche, la candida si trova nelle colture microbiche e, inoltre, ci sono fattori di rischio elevato (come farmaci antibatterici ad ampio spettro, corticosteroidi e immunosoppressori e nelle unità di terapia intensiva, fondersi malattie di base del sistema sanguigno come tumore, diabete o trapianto di organi, ventilazione meccanica e catetere a permanenza) e casi sospetti di candidosi esofagea possono essere diagnosticati.
I casi sospetti di candidosi esofagea devono essere trattati con terapia antifungina fluconazolo a termine. La candidosi esofagea può essere diagnosticata quando i sintomi guariscono dopo il trattamento con fluconazolo. In questi casi non sono necessarie ulteriori indagini. Se linfezione persiste, potrebbero essere necessarie ulteriori indagini e il paziente condurrà quindi le seguenti indagini.
5.2.1. Endoscopia
Lesofagoscopia è la diagnosi di scelta per lesofagite da candida. La visualizzazione diretta della mucosa esofagea conferma la presenza di placche bianche o essudati che sono aderenti alla mucosa e non possono essere lavati via con lirrigazione con acqua (Figura 1). A volte possono verificarsi rotture della mucosa o ulcerazioni.
5.2.2. Istologia
Il passo successivo è identificare la fonte di queste placche bianche. Il gold standard per la diagnosi di candida esofago è lesame istologico. Durante lendoscopia viene eseguita la biopsia o lo spazzolamento della mucosa esofagea e viene eseguita la colorazione mediante ematossilina ed eosina. Il lievito Candida è quasi sempre indicato come pseudoife, che è una base importante per la diagnosi della candidosi esofagea. La mucosa interessata può presentarsi come paracheratosi desquamata, caratterizzata da un gruppo di cellule squamose che si sono staccate o sono in procinto di separarsi dallepitelio squamoso principale.
5.2.3. Esame radiologico
Secondo Kodsi et al. , la malattia è stata suddivisa in 4 stadi in base allentità del danno alla mucosa esofagea e la stenosi del lume appariva nel 4 ° stadio. Nella fase 4, lesame con bario è una strategia non invasiva molto utile per la diagnosi di esofagite da candida e può essere utilizzato come alternativa allesame endoscopico. Lesofagogramma della deglutizione di bario presenta le manifestazioni caratteristiche della stenosi esofagea e alcuni autori presentano la stenosi esofagea come “aspetto schiumoso” e “aspetto piuma” (Figura 2). Pertanto, in questi casi, lesofagografia a doppio contrasto è unalternativa altamente sensibile alla diagnosi di esofagite da candida. I rapporti mostrano che la sensibilità dellesofagoscopia a doppio contrasto alla diagnosi endoscopica di esofagite da candida è fino al 90%.
6. Diagnosi differenziale
Sebbene lesofagite infettiva sia molto comune, in particolare Candida albicans, altre forme di esofagite sono anche prevalenti. La tendenza e la frequenza differiscono in base alla causa, alla suscettibilità e allarea geografica. Altre cause includono citomegalovirus, virus herpes simplex, esofagite eosinofila, esofagite indotta da pillola, malattia da reflusso gastroesofageo, esofagite radioattiva o qualsiasi altra forma di esofagea infiammazione della mucosa.
7. Trattamento
La candidosi esofagea di solito risponde bene alla terapia antifungina. A differenza della candidosi orofaringea, il trattamento della candidosi esofagea è solitamente sistemico piuttosto che topico. Il farmaco più comunemente usato per il trattamento della candidosi esofagea è lantimicotico sistemico con fluconazolo orale da 200 a 400 mg al giorno per 14-21 giorni. Per i pazienti che potrebbero non essere in grado di tollerare i farmaci orali, lalternativa è 400 mg di fluconazolo per via endovenosa al giorno. Altre opzioni di trattamento sono litraconazolo 200 mg al giorno per via orale o il voriconazolo 200 mg due volte al giorno per 14-21 giorni. Lamfotericina B desossicolato da 0,3 a 0,7 mg / kg al giorno può essere utilizzata anche in pazienti con esofagite da candida che non risponde, ma ha gravi effetti collaterali dei farmaci e i medici dovrebbero evitare luso di routine. Il trattamento con posaconazolo 400 mg due volte al giorno per via orale per pazienti con candidosi esofagea grave e refrattaria sembra essere significativamente efficace.
Altre condizioni di salute influenzano la scelta del farmaco. Ad esempio, lamfotericina B può essere utilizzata per la candidosi esofagea durante la gravidanza nel primo trimestre, poiché i composti azolici teratogeni sono controindicati.Il trattamento con farmaci antifungini azolici per la candidosi esofagea raramente porta a effetti collaterali significativi, ma i sintomi più comuni includono dolore addominale, nausea, vomito e diarrea.
Oltre alla terapia antifungina attiva ed efficace, disidratazione, disturbi elettrolitici, e lacidosi dovrebbe essere corretta in tempo. È anche necessario migliorare le condizioni generali dei pazienti, migliorare la funzione immunitaria del corpo, rafforzare la nutrizione, trattare attivamente le malattie di base e controllare la glicemia. Ridurre al minimo o interrompere luso di agenti antimicrobici e immunosoppressori ad ampio spettro. Luso combinato di regolatori della flora intestinale e farmaci per la protezione della mucosa intestinale può migliorare lefficacia e lapplicazione di vitamine del gruppo B può aumentare la resistenza dei tessuti locali e inibire la crescita della candida.
8. Resistenza ai farmaci antifungini
Il fluconazolo è ancora considerato un agente di prima linea nei pazienti CE senza altre controindicazioni. Tuttavia, è stato notato che frequenti ricadute cliniche e un maggiore utilizzo di antifungini per motivi di profilassi che sono collegati a maggiori rischi di resistenza antifungina, in particolare fluconazolo. . Negli studi clinici randomizzati condotti in precedenza, le evidenze suggeriscono che luso eccessivo di fluconazolo o altri agenti antifungini aumenta il rischio di resistenza ai farmaci a causa della sensibilità dose-dipendente. I pazienti che manifestano candidiasi esofagea refrattaria al fluconazolo (B-II) devono essere trattati con soluzione di itraconazolo (200 mg / die Po), voriconazolo (200 mg B.I.D) o caspofungin (50 mg / die) (A-II). Oppure si può prendere in considerazione lamfotericina B desossicolato per via endovenosa (0,3-0,7 mg / kg / giorno).
9. Prognosi
Pochi ricercatori hanno studiato le sequele prognostiche della candidosi esofagea. Di solito, lEC risponde con successo con agenti antifungini. Possono verificarsi infezioni resistenti e refrattarie e possono richiedere agenti alternativi per il trattamento o una profilassi antifungina a lungo termine per ridurre le recidive.
10. Complicazioni
Di solito, la candidosi esofagea si presenta sotto forma di esofagite superficiale. Sono stati segnalati pochi casi di candidiasi da necrosi transmurale e sono associati a grave immunosoppressione e neutropenia o altre condizioni di comorbilità come i pazienti in emodialisi. Il recupero di questi pazienti è una preoccupazione fondamentale perché il tasso di mortalità è alto.
10.1. Candidosi esofagea necrotizzante
Questa è la fonte comune e di ingresso delle complicazioni a riposo. Le ulcerazioni esofagee predispongono a perforazione esofagea e sanguinamento del tratto gastrointestinale superiore, perdita di peso, malnutrizione, sepsi, candidemia e formazione di fistole in un albero bronchiale.
10.2. Stricture esofageo
Strictus allesofago può verificarsi soprattutto se linfezione esofagea da candida è accompagnata da altre condizioni come la malattia del tessuto connettivo o la malattia da accumulo di glicogeno o quelle senza altre malattie sottostanti.
11 . Conclusione
La candidosi esofagea rimane una delle infezioni più comuni e impegnative dellesofago, specialmente nei pazienti con una funzione immunitaria ridotta e che usano antibiotici dello spettro e inibitori della pompa protonica. Lendoscopia esofagea e lesame istologico possono diagnosticare con precisione la malattia. Per i pazienti con difficoltà nellesame endoscopico, lesofagogramma della deglutizione del bario può essere utilizzato anche come diagnosi ausiliaria. Nella pratica clinica, il modello di valutazione pretrattamento viene solitamente utilizzato per prendere decisioni diagnostiche. In termini di trattamento, è sufficiente un trattamento empirico orale con la prima linea di antifungini sistemici. Tuttavia, nei casi più gravi, sono necessari unindagine tempestiva e un trattamento aggressivo, come la terapia antifungina per via endovenosa.
Conflitti di interesse
Gli autori dichiarano di non avere conflitti di interesse.