Die Frau mittleren Alters auf der Trage zitterte, blieb stehen und zitterte erneut. Es schien, als würde ein interner Alarm nicht ausgeschaltet.
„Ich bin ziemlich fit“, entschuldigte sich Kelly halb durch klappernde Zähne. „Ich habe sogar die Richtlinien befolgt und heute meine Darmspiegelung vor dem Geburtstag durchgeführt. Aber anscheinend kann ich nicht aufhören zu zittern. „
In der Triage-Notiz der Krankenschwester stand:“ Schüttelt, Schüttelfrost, Übelkeit und Herzklopfen, während ich heute im Flugzeug bin. “ Wunderschön unspezifisch, dachte ich.
Kellys Herzfrequenz lag bei 120 Schlägen pro Minute, was ungewöhnlich schnell ist, aber ihr Blutdruck und ihre Temperatur waren in Ordnung. In ihrer Krankengeschichte nahm sie nur ein tägliches Statin für Cholesterin. In der Tat war sie in guter Verfassung.
„Was haben Sie im Flugzeug gegessen?“ Ich fragte.
Regel Nr. 1 für meine Medizinstudenten lautet: „Fragen Sie niemals, was sie gegessen haben.“ Menschen haben immer nur etwas gegessen, was die letzte Mahlzeit zu einem Verdächtigen für neue Symptome einlädt. Ein Missgeschick war vor langer Zeit, einer Patientin zu glauben, als sie mir versicherte: „Dieses Sodbrennen stammt von diesem gezogenen Schweinefleischsandwich, Doc.“ Es war ihr Herz in Ordnung – wie beim Angriff, nicht beim Brennen.
Aber Flugzeuge und Schiffe können sich schnell bewegende Noroviren und bakterielle Toxine inkubieren, die das Elend einer Lebensmittelvergiftung auslösen.
“ Nur ein paar Cracker «, antwortete sie.» Der GI-Arzt hat mir gesagt, ich soll nach der Darmspiegelung leicht essen. «
Ich drückte auf ihren Bauch. „Wie fühlt sich das an?“ Ich fragte.
Die gefürchtete (aber seltene) Komplikation der Koloskopie ist die Perforation. Das Peritoneum umhüllt den Darm in einer doppelten Schicht. Denken Sie an den Darm, der in einen dünnen, geschmierten Zellophanbeutel gewickelt ist, damit sie reibungslos gleiten können Aber stechen Sie ein Loch in den Dickdarm, und der austretende Inhalt – Bakterien, Verdauungssäfte oder sogar Blut – gelangt in den Raum zwischen diesen Schichten und verursacht fast augenblicklich Schmerzen bei einer Bauchfellentzündung.
„Wann Wenn du auf meinen Bauch drückst, ist es nicht so schlimm “, antwortete sie. „Die Krämpfe trafen mitten im Flug ein. Im Hotel bekam ich Kopfschmerzen, meine Finger begannen zu kribbeln und mein Herz raste bis zu dem Punkt, an dem ich dachte, ich würde ohnmächtig werden. Ich war so durstig. Es wurde nicht besser, also Ich habe einen Krankenwagen gerufen. “
„ Wie lange vor dem Flug war die Darmspiegelung? “
„ Ungefähr drei Stunden. “
„ Haben sie Biopsien durchgeführt? ? “ Biopsien erhöhen vorhersehbar die Wahrscheinlichkeit einer Perforation.
„Nein. Mein Arzt sagte, es sei in Ordnung zu fliegen.“
Eine vollkommen gesunde Person steigt drei Stunden nach a in ein Flugzeug Koloskopie. Auf halbem Weg des Fluges spürt sie Schüttelfrost und Übelkeit, aber kein Erbrechen, Durchfall oder Fieber. War es eine Perforation der Koloskopie? Ein sich schnell bewegender Flugzeugfehler? Etwas ganz anderes?
Ist das ein Überreaktion?
Kellys gutartige Bauchuntersuchung deutete nicht auf etwas so Schlimmes wie eine Perforation hin. Eine schnelle Röntgenaufnahme zeigte keine Luft unter ihrem Zwerchfell, was dies effektiv ausschloss. Aber Schüttelfrost – Strenge – deutete auf Bakterien in der Haut hin Blutkreislauf, auch ohne Fieber. Eine Strenge ist eine Strenge, sagte ich mir. Als ich Aufträge für Blutkulturen, Urinanalyse und eine Vielzahl anderer Tests einreichte, warf ich einen Blick auf den Herzmonitor, der mich daran erinnerte, dass Kellys Herzfrequenz nicht gesunken war Eine gute Maßnahme, Bestellungen für eine intravenöse Dosis eines Breitbandantibiotikums und zwei Liter Kochsalzlösung gingen ebenfalls ein. Flugzeug und Dickdarm Ungeachtet der Scopy kann eine Lungenentzündung oder eine Niereninfektion beginnen, wann immer sie will.
Eine Stunde später nahm Alison, die Nachtschichtärztin, meine Abmeldung entgegen. Zu diesem Zeitpunkt waren Kellys Anzahl weißer Blutkörperchen und Milchsäure (beide Marker für eine Infektion) normal. Die Urinanalyse und die Röntgenaufnahme des Brustkorbs waren ebenfalls makellos.
„Gesunde Frau“, sagte ich zu meiner Kollegin und rekapitulierte dann die Geschichte.
„Sehen Sie, in welche Richtung ihre Symptome gehen und vielleicht für Sepsis oder Bakteriämie zugeben, wenn keine Besserung eintritt? “ sie fragte.
„Klingt vernünftig“, sagte ich zögernd. „Bisher keine ansteckende Quelle. Verdammt, bisher kein Fieber. Ich könnte das übertreiben. “
„ Keine Sorge. Ich werde ein Auge auf sie haben “, beruhigte mich Alison.
Die Dinge wurden gleich nach meiner Abreise interessant. Wie Alison erzählte Am nächsten Tag stieg Kellys Temperatur auf 103. Dann klagte sie über „gasartige“ Schmerzen im Unterleib. Bei der wiederholten Untersuchung zeigte sich auf beiden Seiten eine gewisse Empfindlichkeit unter dem Bauchnabel. Angesichts des neuen Fieberanstiegs beschloss Alison, Kelly in den internen medizinischen Dienst aufzunehmen, um die Antibiotika fortzusetzen, bis die Blutkulturen 48 Stunden lang inkubiert waren. Sie bestellte auch einen CAT-Scan, um die sich verschlimmernden Bauchschmerzen zu untersuchen.
„Junge, war ich überrascht, als er positiv ausfiel“, sagte Alison.
Ein Flattern der Angst durchfuhr mich . „Wofür? Perforation? „
“ Nein. Blinddarmentzündung. „
“ Was? “ Ich stotterte. „Das macht keinen Sinn. Schüttelfrost, mögliche Bakteriämie, bevor sie Bauchschmerzen verspürt?“
„CTs lügen nicht“, sagte sie.
So ist eine Blinddarmentzündung normalerweise nicht arbeitet. Generationen von Medizinstudenten merken sich, wie es seinen klassischen Trick durchführt: Der Schmerz beginnt um den Bauchnabel.Dann, Stunden später, scheint es zum rechten Unterbauch zu wandern.
In Wirklichkeit gibt es keine Migration. Der anfängliche Schmerz rührt von dem Anhang her, der versucht, sich selbst in die Luft zu jagen.
Der Blinddarm baumelt am Blinddarm, wo der Dickdarm beginnt, und ist eine hohle Röhre, die eine angemessene Menge Schleim absondert. Verstopfen Sie das Rohr und es beginnt zu schwellen. Diese Erweiterung löst dann ein primitives Darmschmerzsignal aus, das um den Bauchnabel herum wahrgenommen wird. Wenn die Schwellung zunimmt, wird die Blutversorgung unterbrochen, ansässige Bakterien durchbrechen die Darmschleimhaut und Entzündungen setzen ein. Lokale Schmerzfasern leuchten in der Bauchdecke auf und lassen den Eindruck entstehen, dass der Schmerz gewandert ist. Der Anhang platzt schließlich und setzt Eiter und Bakterien in die Bauchhöhle und von dort in den Blutkreislauf frei. Wenn es so weit kommt, haben Sie große Probleme. Aber es dauert eine Weile.
Mit CO2 aufgepumpt
Später an diesem Tag hörte ich auf, meinen Freund Forrest Manheimer, einen erstklassigen Gastroenterologen, zu befragen.
„Ich sage den Leuten, sie sollen nicht am selben Tag fliegen“, sagte er. „Wir pumpen den Dickdarm mit Kohlendioxid voll, um seine Falten mit dem Zielfernrohr besser sichtbar zu machen. Sie sind also bereits aufgeblasen und werden beim Aufsteigen stärker aufgeblasen. Jetzt sprengen Segmente Ihres Dickdarms das Zwei- bis Dreifache ihres normalen Durchmessers. Wenn eine Biopsie eine Schwachstelle aufweist, haben Sie ein Problem.
„Wir sind alle daran gewöhnt, dass unsere Ohren knallen“, sagte er. „Dies ist ein Knall, den Sie wirklich nicht wollen.“
„Aber sie hat nicht perforiert. Glaubst du, die Inflation hat den Anhang ausgelöst?“ Ich fragte ihn.
Er lächelte. „Sie wundern sich.“
In Reiseflughöhe – 35.000 Fuß – setzen Verkehrsflugzeuge einen Druck auf das Äquivalent von 6.000 bis 8.000 Fuß über dem Meeresspiegel. Wenn Sie sich jemals gefragt haben, warum auf Flügen Säcke mit Chips herausplatzen, sagt das Boyle-Gesetz (das besagt, dass das Volumen eines Gases umgekehrt proportional zum Druck ist) voraus, dass sich die Luft um diese Cheetos um etwa ein Drittel ausdehnen wird.
Folgendes ist Kelly passiert: Ich bin mit Kohlendioxid gefüllt und ihr Dickdarm hat Gasblasen um das Blinddarmgewebe gebunden. Das mit Kohlendioxid gefüllte Blinddarm stieg dann auf das Äquivalent von 8000 Fuß über dem Meeresspiegel und dehnte sich noch weiter aus, wobei der Anhang zusammen mit ihm aufgebläht wurde. Die plötzliche Dehnung öffnete Tränen in den Schleimhautwänden des Anhangs, die breiter und tiefer waren als bei „natürlichen“ Schwellungen, die Bakterien direkt in den Blutkreislauf pumpten. Bakterielle Toxine entzündeten die Strapazen, Übelkeit und Herzklopfen, die Kelly während des Fluges spürte. In der Zwischenzeit begann der Anhang seine Reise zu Peritonitis und Perforation.
Unsere Chirurgen entfernten Kellys Blinddarm. Glücklicherweise war er nicht perforiert. Am nächsten Tag wurden alle Blutkulturen schnell positiv, was beweist, dass ein großer Bolus von Dickdarmbakterien geplatzt sein muss in ihr Blutkreislauf.
Boyles Gesetz hat meine Meeresspiegel-Gewissheiten in die Luft gesprengt. Bakterien im Blutkreislauf bei früher Blinddarmentzündung sind so ungewöhnlich, dass wir uns selten die Mühe machen, Blutkulturen zu senden. Es ist normalerweise eine späte Komplikation uns ein Glied mit einem Selbstzerstörungsmechanismus – aber vielleicht liegt es an uns, dass wir vergaste, strahlende Doppelpunkte nicht vorhersehen können.