Eine 52-jährige Frau stellte sich ihrem Hausarzt vor und klagte über einen unproduktiven Husten und Atemnot bei Anstrengung. Diese Symptome traten über 4 Wochen vor ihrem ersten Besuch subakut auf. Sie bestritt Fieber, Auswurf, Hämoptyse, Brustschmerzen, Herzklopfen, Bauchschmerzen, Übelkeit, Erbrechen und Durchfall. Sie hatte keine bekannten kranken Kontakte.
Ihre medizinische Vorgeschichte war signifikant für Fettleibigkeit, Bluthochdruck und wiederkehrende Bronchitis. Ihre Operationsgeschichte war nur für bilaterale Kniearthroskopien bemerkenswert. Die einige Monate zuvor durchgeführte Koloskopie war aufgrund eines redundanten Dickdarms eingeschränkt.
Zu ihren Medikamenten gehörten Lisinopril, 10 mg täglich; ein tägliches Multivitamin; und eine Kalziumergänzung. Sie berichtete über Allergien gegen Codein und Penicillin, die beide Nesselsucht verursachten. Ihre Familienanamnese war bemerkenswert für Brustkrebs, Lungenkrebs und Typ-2-Diabetes mellitus. Sie war eine lebenslange Nichtraucherin und berichtete von seltenem Alkoholkonsum. Sie arbeitete als Lehrerin und bestritt jegliche berufliche Exposition. Sie war ledig und lebte allein.
Die körperliche Untersuchung ergab eine fieberhafte, fettleibige Frau mit normaler Herzfrequenz, normalem Blutdruck und normaler Atemfrequenz. Sie war in keiner akuten Notlage. Die Untersuchung der Brust war bemerkenswert für verminderte Atemgeräusche an der linken Lungenbasis. Sie wurde für ambulante posteroanteriore und laterale Röntgenaufnahmen des Brustkorbs überwiesen, die unten gezeigt werden (Abbildung 1).
Diagnosestellung
Die posteroanterioren und lateralen Röntgenaufnahmen des Patienten zeigten eine deutlich ausgeprägte Anhebung des linken Hemidiaphragmas mit einer damit verbundenen Verschiebung der mediastinalen Strukturen nach rechts. Prominente Darmschleifen sind im Bereich von identifiziert scheinbare Zwerchfellhöhe. Die Lungen waren bemerkenswert für eine fokale keilförmige Opazität im linken Perihilarbereich. Es gab keine Pleuraergüsse. Die Herzgröße war aufgrund einer deutlichen Verschiebung und teilweisen Verschleierung durch die scheinbare Zwerchfellhöhe schwer zu beurteilen.
Der auffälligste radiologische Befund war die offensichtliche Anhebung des linken Hemidiaphragmas. Im Allgemeinen kann eine einseitige Anhebung des Zwerchfells sekundär zu Zuständen der Lunge, intraabdominalen Prozessen, Störungen oder Traumata der Nerven, die das Zwerchfell steuern, oder auftreten direkt als Folge einer Zwerchfellanomalie. Beispielsweise kann das Zwerchfell durch einen primären Lungenprozess nach oben gezogen werden, was zu Volumenverlust führt oder verminderte Compliance, wie Lobektomie oder Lungenfibrose. Das Zwerchfell kann jedoch durch Vergrößerung der Bauchorgane (wie Splenomegalie oder einen aufgeblähten Magen) oder durch intraabdominale infektiöse oder entzündliche Prozesse (wie subphrener oder Milzabszess) überlegen verschoben werden.
Lähmung des Zwerchfells kann aus einer Vielzahl von Zuständen resultieren, am häufigsten aus einer Invasion des N. phrenicus durch Lungenkrebs. Andere Ursachen für Zwerchfelllähmungen sind Verletzungen des N. phrenicus, Neuritis, ZNS- oder Wirbelsäulenanomalien, neurale Kompression und verschiedene neurologische Zustände. Eine fokale Eventration des Zwerchfells, ein Muskeldefekt, der Schwäche verursacht, kann ebenfalls eine einseitige Anhebung verursachen. Andere Zustände können das Auftreten eines erhöhten Hemidiaphragmas imitieren, einschließlich eines subpulmonalen Ergusses oder eines Zwerchfellbruchs.
Unser Patient hatte keine endgültigen klinischen oder radiologischen Befunde, um einen Hinweis auf die Ursache einer offensichtlichen Zwerchfellerhöhung zu erhalten, und a Zunächst wurde eine fluoroskopische Untersuchung empfohlen, um mögliche Zwerchfelllähmungen festzustellen. Eine sorgfältige Überprüfung ihrer radiologischen Vorgeschichte ergab jedoch, dass die vorherige CT-Kolonographie eine linksseitige Zwerchfellhernie mit Verschiebung des Omentums und 2 Dickdarmschleifen in die Brusthöhle gezeigt hatte. Somit war die scheinbare Erhöhung des linken Hemidiaphragmas auf dem Röntgenbild eher das Ergebnis einer Zwerchfellhernie als einer echten Zwerchfellhebung.
Der zweite wichtige radiologische Befund war die Trübung des linken Perihilars, die durch verursacht worden sein könnte fokale Lungenkompression durch Hernie und / oder einen infektiösen Prozess, wie eine postobstruktive Pneumonie. Der Patient erhielt eine vermutliche klinische Diagnose einer ambulant erworbenen Lungenentzündung und wurde mit Azithromycin behandelt. Ihre Symptome besserten sich jedoch nicht und als sie zu ihrem Arzt zurückkehrte, erhielt sie Levofloxacin, Prednison und einen Albuterol-Inhalator gegen resistente Lungenentzündung und damit einhergehende Verschlimmerung einer vermuteten reaktiven Atemwegserkrankung.
Der Husten verschlimmerte sich weiter, begleitet von der Neuproduktion von grünem Auswurf und intermittierendem Fieber. Sie bestritt immer noch Hämoptyse, Brustschmerzen, Herzklopfen, Übelkeit, Erbrechen, Bauchschmerzen, Melena und hellrotes Blut aus dem Rektum.
Aufgrund des sich verschlechternden klinischen Verlaufs der Patientin wurde sie zur zusätzlichen Bildgebung überwiesen mit CT.Ein Thorax-CT-Scan zeigte den Hernien-Bauchinhalt auf der linken Brustseite mit angrenzender Atelektase und nekrotisierender Pneumonie in der linken Lunge (Abbildung 2). Zusätzliche CT-Befunde umfassten einen Abszess des linken Oberlappens und einen lokalisierten Pleuraerguss auf der linken Seite, der ein Empyem darstellte. Sie wurde zur weiteren Aufarbeitung und Behandlung ins Krankenhaus eingeliefert.
Bei der Aufnahme zeigten die Vitalfunktionen des Patienten eine Temperatur von 38,4 ° C (101,1 ° F), einen Puls von 118 Schlägen pro Minute und einen Blutdruck von 154/93 mm Hg, einer Atemfrequenz von 15 Atemzügen pro Minute und einer Sauerstoffsättigung von 95% an der Raumluft. Die körperliche Untersuchung ergab verminderte Atemgeräusche im linken unteren Lungenfeld zusammen mit neuen linksseitigen vereinzelten Knistern und Tachykardien Die Ergebnisse waren ansonsten normal und unverändert gegenüber der vorherigen Untersuchung des Patienten.
Labortests ergaben eine Anzahl roter Blutkörperchen von 3640 / µl. Hämatokrit von 29,7%; mittleres Korpuskularvolumen von 82 fL; und Anzahl der weißen Blutkörperchen (WBC) von 12.500 / & mgr; l mit 74% Neutrophilen, 4% Banden und 18% Lymphozyten. Die Chemie war bemerkenswert für normale Spiegel von Blutharnstoffstickstoff (9 mg / dl) und Kreatinin (0,6 mg / dl). Für Kulturen wurde Blut abgenommen, und dem Patienten wurde Vancomycin, Levofloxacin und Clindamycin für gegeben breite Abdeckung. Sie unterzog sich einer CT-gesteuerten Abszessdrainage, die ungefähr 70 ml eitriges Material produzierte, das Streptococcus milleri in Kultur wuchs. Ihr Antibiotika-Regime wurde auf Ceftriaxon vereinfacht, 2 g intravenös alle 24 Stunden. Sie reagierte positiv auf das Drainageverfahren und die Antibiotika mit sinkendem Fieber und sinkender Leukozytenzahl. Alle Blutkulturen waren negativ.
Ihre Anämie wurde auf eine chronische Entzündung zurückgeführt. Nachdem ihr Hämatokritwert auf 23% gesunken war, erhielt sie eine Transfusion von 2 Einheiten gepackter roter Blutkörperchen. Nach der Transfusion blieb ihr Hämatokritwert stabil.
Ein postproceduraler CT-Scan der Brust zeigte eine minimale Abszessflüssigkeit, ein praktisch unverändertes Empyem und den Hernienabdominalinhalt. Die Hernie bestand aus 2 Schleifen des Dickdarms, einschließlich der Milzflexur und eines Teils des absteigenden Dickdarms und des Omentalfetts sowie des oberen Pols der linken Niere, ein neuer Befund, der entweder auf eine Vergrößerung der Hernie oder auf eine Verschiebung des Hernieninhalts hindeutet. Der CT-Scan zeigte auch einen posterioren Defekt im Zwerchfell von weniger als 10 cm, und ein Zwerchfellbruch vom Typ Bochdalek wurde diagnostiziert. Die dringende Herniorrhaphie wurde aufgrund der akuten, eitrigen Pleurainfektion und der möglichen Notwendigkeit einer prothetischen Reparatur verschoben.
Diskussion
Die Bochdalek-Hernie tritt am häufigsten als angeborene Anomalie des posterolateralen Zwerchfells bei Kindern auf . Wie Wells1 1954 beschrieb, resultieren angeborene Bochdalek-Hernien normalerweise aus dem Versagen der Pleuroperitonealkanäle, sich während des ersten Schwangerschaftstrimesters zu schließen, bevor der verdrehte fetale Darm vom Dottersack in die Bauchhöhle zurückkehrt.
Weil Dieser embryologische Defekt in der Pleuroperitonealmembran ermöglicht eine anhaltende Kommunikation zwischen der Pleura- und der Peritonealhöhle. Diese angeborenen Hernien treten typischerweise ohne Bruchsack auf. Ein kleiner Teil der angeborenen Bochdalek-Hernien tritt jedoch später in der Schwangerschaft auf, da die Muskelentwicklung um das Foramen Bochdalek herum schlecht ist. Diese Hernien besitzen einen Sack. Bochdalek-Hernien können auf einer oder (selten) beiden Seiten des Zwerchfells auftreten, sie haben jedoch eine linksseitige Dominanz, die auf die größere Größe des linken Pleuroperitonealkanals zu Beginn der Entwicklung 1 sowie auf eine vermutete Schutzwirkung von zurückzuführen ist die Leber rechts, um einen Leistenbruch zu verhindern.2
Es gibt andere Arten von angeborenen Zwerchfellhernien.1 Die seltenere angeborene Morgagni-Hernie resultiert aus Defekten im sich entwickelnden Zwerchfell anteromedial hinter dem Brustbein. Hiatushernien der Speiseröhre, die am häufigsten im Zusammenhang mit gastroösophagealem Reflux bei Erwachsenen auftreten, können als angeborene Anomalie des Zwerchfells auftreten Lungen und beeinträchtigen ihre Entwicklung. Solche Hernien werden typischerweise durch pränatale Sonographie erkannt und neigen dazu, in den ersten Lebenstagen akut lebensbedrohliche Atemnot zu zeigen. Die Behandlung von Neugeborenen mit diesen Hernien erfordert eine klinische Stabilisierung, um Lungenkomplikationen, insbesondere pulmonale Hypertonie, zu behandeln und zu verhindern, gefolgt von einer chirurgischen Korrektur der Hernie.3 Im Gegensatz zu den angeborenen Zwerchfellhernien, die bei Säuglingen auftreten, sind Erwachsene eher mit Zwerchfellhernien auftreten, die sekundär erworben werden. Am häufigsten resultieren solche Hernien aus traumatischen Verletzungen (stumpf oder durchdringend) der Brust oder des Bauches des Patienten oder aus einer postoperativen Komplikation einer thorakoabdominalen Operation, beispielsweise bei Speiseröhrenkrebs.4 Andere vorgeschlagene Ursachen für später im Leben erworbene Bochdalek-Hernien sind verschiedene Aktivitäten oder Zustände, die den intraabdominalen Druck erhöhen, wie Schwangerschaft, Wehen und Entbindung; Übung; Geschlechtsverkehr; Niesen; Husten; und Verzehr einer großen Mahlzeit.5
Trotzdem können kleine Bochdalek-Hernien (oder Morgagni-Hernien) angeborenen Ursprungs einer Früherkennung entgehen und über Monate bis Jahre asymptomatisch bestehen bleiben, bis eine zufällige Diagnose oder symptomatische Darstellung vorliegt (2,6-8 as) in unserem Fall. Eine große Überprüfung von Erwachsenen, die sich einer CT-Untersuchung des Abdomens unterzogen, ergab bei 0,17% der Patienten zufällige Bochdalek-Hernien.9 Die meisten in dieser erwachsenen Bevölkerung entdeckten Hernien enthielten nur Bauchfett oder Omentum, aber etwa ein Viertel dieser asymptomatischen Hernien betraf feste oder enterische Hernien Organe, einschließlich Dickdarm, Magen, Leber, Milz, Bauchspeicheldrüse und Niere.
Im Gegensatz zu Neugeborenen mit Atemnot treten bei Erwachsenen mit Bochdalek-Hernien häufiger GI-Symptome wie Bauchschmerzen auf Schmerzen, Erbrechen und Verstopfung oder mit unspezifischen Brustschmerzen.2,7 Solche Beschwerden können bei einigen Personen chronisch und wiederkehrend sein, es gibt jedoch zahlreiche Fallberichte von Erwachsenen mit unentdeckten Zwerchfellhernien, die akut mit lebensbedrohlichen GI-Komplikationen auftraten, wie z Obstruktion, Strangulation und Ruptur.10-12
Erwachsene können auch Atemwegserkrankungen wie chronische Atemnot und Husten, 2,7 akuten Husten mit Fieber, 13 o r akuter kardiopulmonaler Kompromiss.5,14,15 Rezidivierende Atemwegsinfektionen sind eine weitere klinische Erscheinung von spät auftretenden Zwerchfellhernien, obwohl dies hauptsächlich bei Kindern nach dem Säuglingsalter berichtet wurde.7
Unser Patient hatte eine Vorgeschichte von wiederkehrende Infektionen der oberen Atemwege und die Diagnose einer komplizierten Lungenentzündung. Es ist nur spekulativ, dass die Hernie der Patientin zu ihren wiederkehrenden Infektionen der Atemwege beigetragen hat. Man könnte jedoch vernünftigerweise annehmen, dass eine Hernien-assoziierte Obstruktion und Atelektase der Atemwege, die durch ihre erste Röntgenaufnahme des Brustkorbs nahegelegt und durch spätere bildgebende Untersuchungen bestätigt wurde, verursacht haben könnte reduzierte Atemwegsfreiheit und führte möglicherweise zu einer postobstruktiven Lungenentzündung. Die Darstellung einer ausgedehnten ipsilateralen Lungenentzündung mit Abszess und multilokuliertem Empyem ohne Auflösung nach Standardschemata adäquater Antibiotika bei einer ansonsten gesunden Frau mittleren Alters unterstützt klinisch das Vorhandensein einer anatomischen Anomalie
Bei der körperlichen Untersuchung von Patienten mit Bochdalek-Hernien können verminderte Atemgeräusche an der Lungenbasis und je nach Anatomie der Hernie Darmgeräusche im Thorax auftreten. Am häufigsten treten kleine Bochdalek-Hernien radiologisch als fokale Ausbuchtung in der hinteren linken Hemidiaphragma-Kontur und sind somit leicht Unterscheidbar von der tatsächlichen Zwerchfellhöhe, bei der die gesamte Membrankontur erhöht ist. In Fällen (wie bei diesem Patienten), in denen die Hernie groß ist, kann das radiologische Erscheinungsbild jedoch ein erhöhtes Zwerchfell imitieren.
Die endgültige Diagnose wird durch Querschnittsbildgebung mit CT oder MRT gestellt, was möglich ist Identifizieren Sie den Zwerchfelldefekt und die damit verbundenen Bauchstrukturen sowie die damit verbundenen Komplikationen wie Volvulus, Darmstrangulation oder Lungeninfektion eindeutig. Multiplanare Bilder in der koronalen und sagittalen Ebene helfen bei der Charakterisierung des genauen Ortes und Ausmaßes der Herniation.
Kleine, zufällige Zwerchfellhernien bei Erwachsenen können erwartungsvoll behandelt und mit Symptombewertung und serieller Querschnittsbildgebung überwacht werden. Die Operation ist jedoch die endgültige Behandlung für symptomatische und besonders komplizierte Zwerchfellhernien bei Erwachsenen. Im Allgemeinen bedeutet eine Korrekturoperation eine Reduktion der Bauchstrukturen, gefolgt von einer Reparatur des defekten Zwerchfells, entweder durch einen offenen Bauch- oder Brustschnitt oder durch Verwendung minimalinvasiver Techniken wie Laparoskopie16 oder Thorakoskopie.17Ergebnis in diesem Fall
Die Patientin wurde fieberfrei ohne Leukozytose unter intravenöser Behandlung mit Ceftriaxon entlassen, das aufgrund der Entwicklung eines juckenden Ausschlags während der Einnahme von Ceftriaxon auf orales Levofloxacin und Clindamycin (500 mg bzw. 450 mg täglich) umgestellt wurde. Ihre Hautsymptome verschwanden schnell und die Antibiotikabehandlung dauerte insgesamt 19 Wochen mit Auflösung des Empyems und ohne Durchfall oder andere Komplikationen. Die Patientin wurde anschließend einer chirurgischen Korrektur ihres Zwerchfellbruchs unter Verwendung einer Polytetrafluorethylenprothese durch eine linke Thorakotomie unterzogen. Die chirurgische Untersuchung zeigte einen großen Bruchsack, der Magen, Querkolon und Omentum enthielt und durch einen linksseitigen posterolateralen Zwerchfelldefekt hernierte, was mit einer angeborenen Bochdalek-Hernie übereinstimmt. Ihr postoperativer Verlauf war unauffällig und nur für einen vorübergehenden kleinen ipsilateralen Pneumothorax bemerkenswert.
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