Überblick über okzipitale Neuralgie und größere okzipitale Nervenblockaden

Okzipitale Neuralgie ist eine bekannte Ursache für Kopfschmerzen Patienten im ambulanten Umfeld betreffen. Die International Headache Society definiert Occipitalneuralgie als einen einseitigen oder bilateralen paroxysmalen Schieß- oder Stichschmerz im hinteren Teil der Kopfhaut bei der Verteilung des Nervus major, minor oder des dritten Occipitalnervs, manchmal begleitet von einer verminderten Empfindung oder Dysästhesie im betroffenen Bereich. Der Schmerz ist häufig mit einer Empfindlichkeit gegenüber dem verantwortlichen Nerv verbunden und wird häufig durch eine Lokalanästhesie-Injektion gelindert. Patienten haben typischerweise Schmerzen, die aus dem subokzipitalen Bereich stammen und in den oberen Hals, den hinteren Kopf und hinter die Augen ausstrahlen. Die häufigsten Ursachen für Occipitalneuralgie sind Kompressionen des N. occipitalis major (GON) (90% der Fälle) und des N. occipitalis minor (LON) (10% der Fälle).

Die Injektion eines Lokalanästhetikums um den GON ist nicht nur vorteilhaft für die therapeutische Linderung, sondern auch ein wichtiges diagnostisches Verfahren, das später für eine gezieltere Therapie verwendet werden kann.

Laut der International Headache Society Ärzte müssen okzipitale Neuralgie von verwiesenen okzipitalen Schmerzen unterscheiden, die von den atlantoaxialen oder oberen zygapophysären Gelenken ausgehen. Aus diesem Grund ist die Injektion eines Lokalanästhetikums um den GON nicht nur vorteilhaft für die therapeutische Linderung, sondern auch ein wichtiges diagnostisches Verfahren, das später für eine gezieltere Therapie verwendet werden kann.

Landmark-based Occipital Nerve Block

Klassischerweise wurden okzipitale Nervenblockaden mit einer wegweisenden Technik durchgeführt. Bringen Sie den Patienten in die sitzende oder liegende Position, wobei der Kopf nach vorne gebeugt ist, und tasten Sie die okzipitale Protuberanz und den Mastoidfortsatz auf dem Nackenkamm ab. Der GON liegt bei den meisten Patienten ein Drittel des Abstands von der okzipitalen Protuberanz zum Mastoid-Prozess. Der Nerv kann durch Abtasten der Arteria occipitalis gefunden werden und befindet sich typischerweise nur medial zur Arterie. Anatomische Variationen bei einigen Patienten führen jedoch dazu, dass sich der GON gelegentlich seitlich der Arteria occipitalis befindet. Aus diesem Grund werden im Allgemeinen größere Mengen an Lokalanästhetikum (3–5 cm³) verwendet, um die Wahrscheinlichkeit einer Blockierung des GON zu erhöhen. Aufgrund der relativ engen Nähe des LON, des dritten Occipitalnervs und des Nervus auricularis major zum GON werden unspezifische Blockaden üblicherweise unter Verwendung von wegweisenden Techniken durchgeführt.

Ultraschallgesteuerter Occipitalnervenblock

Abbildung 1: Die Abbildung links zeigt die relevante Anatomie des Gebärmutterhalses. Die beiden Bilder auf der rechten Seite zeigen die richtige Positionierung der Ultraschallsonde für einen GON-Block auf der Ebene von C2. 1, Axial über externe okzipitale Protuberanz (EOP); 2, axial über C2 Dornfortsatz; 3, schräge in der Ebene mit OCI-Muskel (Obliquus Capitis inferior).

In jüngerer Zeit werden ultraschallgeführte GON-Blöcke auf der Ebene von C2 durchgeführt. Der GON ist die hintere Teilung des C2-Ramus, der aus dem Rückenmark unterhalb des hinteren Bogens von C1 austritt. Der Nerv wandert dann über die Cephalade zwischen der Obliquus capitis inferior und der Semispinalis capitis, wie in Abbildung 1 dargestellt. Das Blockieren des Nervs ist hier eine relativ neue Technik, die gegenüber klassischen, auf Orientierungspunkten basierenden Techniken mehrere Vorteile bietet. Auf dieser Ebene befindet sich der Nerv nicht direkt neben einer Arterie und liegt tiefer zwischen den Gewebeschichten, was eine bessere sonografische Visualisierung und Sicherheit ermöglicht, indem die Arteria occipitalis vermieden wird. Wenn der Block proximaler ausgeführt wird, können sich die Ultraschallsonde und die Nadel unterhalb des Haaransatzes befinden, was eine verbesserte Desinfektion der Haut und eine genauere Identifizierung der Anatomie fördert. Schließlich kann es eine bessere Schmerzkontrolle bei Patienten ermöglichen, deren okzipitale Neuralgie sekundär zum proximalen GON-Einschluss ist.

Greher et al. waren eine der ersten Forschungsgruppen, die diese Technik beschrieben haben. Sie zeigten eine höhere Erfolgsrate der Lokalanästhesie, die sich in Leichenmodellen um den GON ausbreitet, als klassische, wegweisende Techniken. Ihre Studie zeigte eine Blockerfolgsrate von 80% beim klassischen Ansatz im Vergleich zu 100% beim neuartigen Ansatz bei C2. Eine nachfolgende prospektive, offene Studie, die von Pingree et al. Mit derselben Technik bei 14 Patienten durchgeführt wurde, zeigte, dass 86% der Patienten 30 Minuten nach der Injektion eine Anästhesie in der GON-Verteilung erreichten, mit einer mittleren Verringerung des Schmerzscores von 3,78. Es wurde auch eine signifikante Verringerung der Schmerzwerte festgestellt, die bis zu vier Wochen später beobachtet wurden, ohne dass während des Untersuchungszeitraums signifikante unerwünschte Ereignisse gemeldet wurden.

Abbildung 2: Ultraschallbilder und entsprechende Abbildungen, die die relevante Anatomie über der äußeren okzipitalen Protuberanz (EOP) darstellen (A, B), bifider C2-Dornfortsatz (C, D) und Obliquus Capitis inferior (OCI) -Muskel (E, F).

Bei ultraschallgeführten Blockaden des Hinterhauptnervs ähnelt die Patientenpositionierung der klassischen , wegweisende Technik, bei der sich der Patient entweder in Bauch- oder Sitzposition mit gebeugtem Hals befinden kann. Pingree et al. Beschrieben unter Verwendung eines Standard-Hochfrequenz-Linearwandlers. Beginnen Sie mit dem Scannen der okzipitalen Protuberanz und bewegen Sie sich dann kaudal, bis der bifide C2-Dornfortsatz leicht identifiziert werden kann. Bewegen Sie die Sonde seitlich, bis der untere Muskel der Obliquus capitis identifiziert ist. Dieser Muskel stammt aus dem C2-Dornfortsatz und fügt sich in den C1-Querfortsatz ein (siehe Abbildung 2). Die Sonde muss möglicherweise leicht im Uhrzeigersinn gedreht werden, um sicherzustellen, dass sie parallel zum unteren Muskelbauch der Obliquus capitis verläuft. Bei korrekter Positionierung der Ultraschallsonde werden die Semispinalis capitis und der Trapezmuskel oberflächlich zum GON angezeigt, wobei der Obliquus capitis-Muskel tiefer zum GON liegt (siehe Abbildung 2) div id = „0db7a6b54c“> Abbildung 3: Nadelvisualisierung unter Verwendung eines medialen bis lateralen Ansatzes in der Ebene, um auf den N. occipitalis major (GON) zu zielen, während dieser über den Muskel obliquus capitis inferior (OCI) verläuft.

Verwenden Sie vor dem Einführen der Nadel Doppler, um das relevante Gefäßsystem zu identifizieren, da sich die Wirbelarterie häufig tief im unteren Muskel der Obliquus capitis und seitlich des GON befindet. Nach korrekter Visualisierung der relevanten Anatomie beschrieben Pingree et al. Das Einführen einer 25-Gauge-2-Zoll-Wirbelsäulennadel in der Ebene mit dem Schallkopf von medial nach lateral, wie in Abbildung 3 dargestellt. Verschiedene Kombinationen von Lokalanästhetika und Steroiden können injiziert werden. Pingree et al. Verwendeten insgesamt 4 cm³ (1 cm³ 2% Lidocain, 2,5 cm³ 0,25% Bupivacain und 3 mg Betamethason) mit guten Ergebnissen. Die Visualisierung der Nadelspitze während des Einführens ist von größter Bedeutung, da der Block in relativ enger Nähe sowohl zur Wirbelarterie als auch zum Rückenmark ausgeführt wird. Die Verteilung des Lokalanästhetikums um den GON während der Injektion ist ebenfalls wichtig, um die Blockade sicher und effektiv durchzuführen.

Schlussfolgerung

Ultraschallgesteuerte okzipitale Nervenblockaden scheinen relativ sicher, effektiv und wirksam zu sein einfaches Verfahren zur Diagnose und Behandlung von okzipitaler Neuralgie. Im Vergleich zu einer blinden, auf Orientierungspunkten basierenden Technik ermöglichen ultraschallgeführte Nervenblockaden die direkte Visualisierung des N. occipitalis major, sodass Anbieter gezieltere Blockaden durchführen und möglicherweise in Zukunft Denervierungsverfahren durchführen können. Angesichts der zunehmenden Verfügbarkeit von Ultraschallgeräten im ambulanten Umfeld und der Kompetenz von Anbietern sollten Ärzte in Betracht ziehen, diesen Block bei Patienten durchzuführen, bei denen Symptome im Zusammenhang mit okzipitaler Neuralgie auftreten.

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