Wenn ein Krankenversicherungsanspruch abgelehnt wird, kann dies zu einer unerwarteten Arztrechnung führen, aber es ist nicht das letzte Wort. Versicherer und Staaten haben Berufung eingelegt Prozesse, mit denen Sie Ihren Fall diskutieren können. 
Diese Option steht auch Personen zur Verfügung, die überraschende Arztrechnungen erhalten. Diese Rechnungen können Amerikaner mit unerwarteten Rechnungen belasten.
Oft ist die Überraschungsabrechnung nicht Ihre Schuld. Möglicherweise erhalten Sie dennoch eine Überraschungsrechnung – selbst wenn Sie überprüft haben, ob ein Krankenhaus und der Arzt, der die Operation durchführt, im Netzwerk sind. Dies kann passieren, wenn Ein Anbieter außerhalb des Netzwerks half während der Operation.
Überraschende Arztrechnungen sind ein wachsendes Problem. Einer kürzlich durchgeführten JAMA-Studie zufolge sind Krankentransporte, stationäre Aufenthalte und Notaufnahmen besonders wahrscheinlich lematisch.
Die Ablehnung eines Krankenversicherungsanspruchs ist jedoch nicht immer das letzte Wort. Hier erfahren Sie, warum Sie möglicherweise abgelehnt werden und was Sie dagegen tun müssen.
Gründe für die Ablehnung von Krankenversicherungsansprüchen
Ein Versicherer kann Ihren Anspruch aus mehreren Gründen ablehnen:
- Ein Anbieter oder eine Einrichtung befindet sich nicht im Netzwerk des Krankenversicherungsplans.
- Ein Anbieter oder eine Einrichtung hat dem Versicherer nicht die richtigen Informationen übermittelt.
- Ein Gesundheitsplan benötigte mehr Informationen, um die Dienstleistungen bezahlen zu können.
- Ein Gesundheitsplan hielt ein Verfahren nicht für medizinisch notwendig.
- Ein Schreibfehler.
Cheryl Fish-Parcham, Direktorin für Zugangsinitiativen bei Families USA, einer gemeinnützigen Organisation, die sich für eine zugängliche, erschwingliche Gesundheitsversorgung einsetzt, sagt, dass häufig Schreibfehler schuld sind.
„Eine große Gruppe von Ansprüchen wird aufgrund von Abrechnungs- oder Codierungsfehlern abgelehnt, die die Arztpraxis leicht beheben kann“, sagt sie.
Fish-Parcham fügt hinzu, dass „sogar Wenn etwas abgelehnt wird, weil der Versicherer sagt, dass die Leistung nicht durch die Police abgedeckt ist, kann dies umstritten sein. Die Menschen sollten nachsehen, was in den Planunterlagen tatsächlich darüber steht, ob eine Leistung gedeckt ist, und im Zweifelsfall Hilfe von ihrer Versicherungsabteilung oder einem fachkundigen Verbraucherhilfsprogramm erhalten. „
Die Ablehnungsrate von Krankenversicherern Die American Medical Association kam zu dem Schluss, dass zwischen 1 und 4% der Schadensfälle bei sieben großen Versicherern abgelehnt wurden. Das Arbeitsministerium schätzte eine größere Anzahl – einen von sieben Schadensfällen.
Wie man die Gesundheit anspricht Verweigerung von Versicherungsansprüchen
Der Kampf gegen eine Krankenkasse wegen einer Verweigerung von Ansprüchen mag sich wie ein Kampf zwischen David und Goliath anhören, aber der Kampf lohnt sich, wenn Sie einen legitimen Fall haben. Außerdem ist das Gewinnen einfacher als Sie vielleicht denken.
Viele falsche Ablehnungen von Ansprüchen beruhen auf Codierungsfehlern, fehlenden Informationen, Versehen oder Missverständnissen.
Pat Jolley, Direktor für klinische Initiativen beim Patienten Die Advocate Foundation sagt, dass Ihre Versicherungsgesellschaft Ihnen ein Ablehnungsschreiben zusenden wird, in dem dargelegt wird, warum, wenn ein Anspruch abgelehnt wird. Das Ablehnungsschreiben enthält das Berufungsverfahren und die Frist für die Berufung.
Hier sind sechs Schritte, um eine Berufung zu gewinnen:
Finden Sie heraus, warum der Krankenversicherungsanspruch abgelehnt wurde.
Die Versicherungsgesellschaft sollte Ihnen eine Erklärung mit den Leistungserklärungen zusenden, aus der hervorgeht, wie viel der Versicherer gezahlt hat oder warum er den Anspruch abgelehnt hat.
Rufen Sie den Versicherer an, wenn Sie die Erklärung nicht verstehen, sagt Katalin Goencz, Direktor von MedBillsAssist, einem Schadenhilfeunternehmen in Stamford, CT.
Wenn es sich um einen einfachen Fehler handelt, bietet der Versicherer möglicherweise an, ihn zu korrigieren. Aber überprüfen Sie noch einmal, ob Ihr Versicherer durchkommt, sagt Goencz.
„Holen Sie sich den Namen der Person, mit der Sie gesprochen haben, das Datum, die Referenznummer für den Anruf und tragen Sie sie in Ihren Kalender ein Schauen Sie in 30 Tagen noch einmal bei der Firma vorbei „, sagt sie.
Lesen Sie Ihre Krankenversicherung.
Verstehen Sie genau, was in Ihrer Police enthalten ist und wie mit Zuzahlungen umgegangen wird. Krankenversicherungspläne unterscheiden sich.
Finden Sie beispielsweise heraus, ob Sie ein HMO oder ein PPO haben. Normalerweise enthält der Krankenversicherer eine Zusammenfassung der Leistungen online, aber Sie sollten die Police selbst lesen, sagt Rebecca Stephenson, Präsidentin und CEO von VersaClaim, einem Unternehmen für Schadenhilfe und Patientenvertretung in Austin, TX.
“ Dies ist kein Dokument, das Sie mit Ihren alten Steuerunterlagen auf dem Dachboden aufbewahren „, sagt sie. „Es muss in unmittelbarer Nähe sein.“
Kann es nicht finden? Bitten Sie die Leistungsabteilung Ihres Arbeitgebers, die Krankenkasse oder Ihren Makler, je nachdem, wie Sie eine Versicherung abschließen, um eine Kopie. P. >
Informieren Sie sich über die Fristen für die Ablehnung Ihrer Krankenversicherung.
Lesen Sie Ihren Krankenversicherungsplan und verstehen Sie die Regeln für die Einreichung einer Berufung.
„Sie möchten wissen, wie unter Waffe bist du „, sagt Stephenson.
Wenn es sich um einen komplexen Fall handelt und Sie Bedenken haben, die Frist einzuhalten, senden Sie einen Brief, in dem Sie angeben, dass Sie gegen die Ablehnung Einspruch einlegen, und senden Sie später weitere Informationen, sagt Stephenson.
Machen Sie Ihren Fall.
Sammeln Sie die erforderlichen Dokumente von Ihrem Gesundheitsdienstleister.
„Lassen Sie sich von Ihrem Gesundheitsdienstleister einen Brief über die medizinische Notwendigkeit zusenden, in dem dargelegt wird, warum die empfohlene Behandlung, die Sie erhalten haben, medizinisch notwendig war.“ Jolley sagt:
In Fällen, in denen Sie „abgelehnt werden, weil der Service oder die Behandlung, die Sie erhalten haben, nicht abgedeckt wurde“, bieten Sie von Experten überprüfte medizinische Studien an, um Ihren Fall zu belegen, dass der Service medizinisch notwendig war Eine zweite Meinung und der Anbieter empfahlen die gleiche Behandlung. Verwenden Sie sie als Beweis für Ihre Berufung.
Wenn Sie zusätzliche Beweise benötigen, sagt Fish-Parcham: „Verbraucher können sich an Fachgesellschaften oder Krankheitsverbände wenden, um zusätzliche zu sammeln.“ Informationen darüber, warum und wann eine bestimmte Art der Behandlung in Betracht gezogen wird medizinisch notwendig und eine bewährte Methode. „
Manchmal ist das Problem auf einen einfachen Abrechnungsfehler einer Arztpraxis zurückzuführen.
Stephenson berichtet von einem Kunden, dessen Gesundheit Versicherungsgesellschaft lehnte einen Anspruch auf Operation ab, weil ihr abweichendes Septum als Diagnose genannt wurde. Der Versicherer deckte keine Operationen für ein abweichendes Septum ab.
Bei ihr wurde jedoch auch eine akute eitrige Sinusitis diagnostiziert – der wahre Grund für die Operation, die der Versicherungsgesellschaft nie mitgeteilt wurde.
Stephenson ließ die Klientin Kopien ihrer medizinischen Berichte, Röntgenbilder und einen Arztbrief einreichen, in dem die Diagnose einer Sinusitis bestätigt wurde. Der Patient hat gewonnen.
Schreiben Sie ein kurzes Beschwerdebrief.
Geben Sie beim Schreiben eines Beschwerdebriefs unbedingt Ihre Adresse, Ihren Namen, Ihre Versicherungsidentifikationsnummer und Ihr Geburtsdatum an Goencz sagt, wessen Anspruch abgelehnt wurde, Datum der Leistungserbringung und die Nummer des Krankenversicherungsanspruchs.
„Der erste Satz sollte besagen, dass Sie gegen die Ablehnung des Anspruchs Berufung einlegen, und der Hauptteil des Schreibens sollte erklären, warum Die Arztrechnungen sollten bezahlt werden „, sagt Goencz. „Setzen Sie einen Schlusssatz ein, in dem die Zahlung verlangt wird, und fügen Sie Belege bei.“
Geben Sie an, was Sie ansprechen und warum Sie der Meinung sind, dass Ihr Anspruch bezahlt werden sollte.
Berufung einzulegen, weil etwas abgelehnt wurde. Wenn also etwas abgelehnt wurde, weil es kein gedeckter Dienst ist, dann zählt es nicht, zu sagen, dass etwas medizinisch notwendig ist, sagt Jolley.
Speichern Sie emotionale Beschimpfungen, um Freunde zu verstehen. Halten Sie sich an die Fakten .
„Ich möchte nichts über Ihre Trauer wissen und wie krank Sie waren“, sagt Stephenson.
Senden Sie per Einschreiben, um eine Benachrichtigung zu erhalten, dass das Paket empfangen wurde. Sie fügt hinzu.
Reichen Sie Ihr Schreiben zur medizinischen Notwendigkeit, eine Kopie Ihres Ablehnungsschreibens und andere Belege fristgerecht ein. Verfolgen Sie alles, damit Sie den Nachweis haben, wann Sie Ihre Berufung eingereicht haben. Dies könnte eine Faxnummer enthalten oder Post-Tracking-Nummer.
Wenden Sie sich sieben bis 10 Tage nach Einreichung Ihrer Beschwerde an Ihre Versicherungsgesellschaft, um sicherzustellen, dass sie eingegangen ist, sagt Jolley.
Sobald Sie eine Beschwerde bei eingereicht haben Ihr Versicherer, ein anderer Arzt, der Ihren Anspruch zunächst nicht geprüft hat, prüft alle Informationen auf Ihre Berufung. Laut Jolley können Sie einen vom Board zertifizierten Gutachter in der mit dem Anspruch verbundenen medizinischen Fachrichtung anfordern.
Die Zeit, die Ihr Versicherer benötigt, um Ihre Beschwerde zu prüfen, ist unterschiedlich. Es könnte so schnell wie 72 Stunden sein. Es könnte 60 Tage dauern. Der Zeitpunkt hängt von den Versicherungspolicen des Versicherers ab.
Sobald Ihr Versicherer eine Entscheidung getroffen hat, erhalten Sie eine schriftliche Benachrichtigung, die Details zu folgenden Themen enthält:
- Warum Ihre Berufung genehmigt oder abgelehnt wurde
- Die Grundlage der Entscheidung
- Der nächste Schritt im Berufungsverfahren
„Auf jeder Ebene der Berufung, die Sie durchlaufen, erhalten Sie eine tatsächliche Ablehnung oder Genehmigungsschreiben der Versicherungsgesellschaft, und auf dem Ablehnungsschreiben steht genau, was Ihr nächster Schritt ist und auf welche nächste Berufungsstufe Sie gehen „, sagt Jolley.
Es gibt mindestens zwei oder drei Stufen Die interne Überprüfung können Sie mit Ihrer Versicherungsgesellschaft durchführen, bevor Sie eine externe Überprüfung beantragen können, sagt Jolly.
Wenn Sie verlieren, versuchen Sie es erneut.
Sobald eine externe Überprüfung abgeschlossen ist, erhalten Sie einen Brief, in dem angegeben wird, dass Ihre Verweigerungsrechte erschöpft sind. Danach haben Sie möglicherweise die Option um die Angelegenheit durch die Versicherungskommission Ihres Staates zu verfolgen oder beim Bundesgericht Berufung einzulegen, wenn Sie einen ERISA-Gesundheitsplan (Employee Retirement Income Security Act) haben.
Wenn Ihre Berufung abgelehnt wird, finden Sie heraus, warum Die Krankenkasse lehnte die Beschwerde ab. „Welche anderen Informationen benötigen Sie, um Ihren Fall darzulegen?“ Stephenson sagt.
Befolgen Sie dann die Verfahren des Gesundheitsplans, um eine zweite Beschwerde einzureichen.
Wenn Sie das Berufungsverfahren erschöpft haben und immer noch unzufrieden sind, können Sie den Fall an das staatliche Versicherungsministerium weiterleiten, es sei denn, Sie sind durch einen selbstversicherten Arbeitgeber versichert. In diesem Fall ist Ihre nächste Station das US-Arbeitsministerium, obwohl sowohl Goencz als auch Stephenson sagen, dass es ein langer Weg ist, Bundesbeamte zum Handeln zu bewegen.
Wenn Sie zusätzliche Hilfe benötigen, haben einige Staaten Verbraucherhilfsprogramme Hilfe bei der Navigation im Berufungsverfahren. Fish-Parcham sagt, dass die „Erklärung der Vorteile“ in Ihrer Planübersicht möglicherweise die Namen dieser Programme auflistet. Wenn Sie einen vom Arbeitgeber gesponserten Plan haben, sprechen Sie mit Ihrer Personalabteilung darüber, ob Patientennavigationsprogramme beim Berufungsverfahren helfen können.
Überwältigt? Stellen Sie einen professionellen Patientenanwalt oder Schadensassistenten ein. Über die Alliance of Claims Assistance Professionals können Sie Namen von Schadenassistenzfachleuten in Ihrer Nähe erhalten lehnen Sie bereits vor einem Test oder Verfahren ab. Die Krankenversicherer haben das vorherige Genehmigungsverfahren eingeführt, um die als unnötig erachtete Pflege einzuschränken. 
Mit vorheriger Genehmigung muss Ihr Arzt das OK des Versicherers einholen. Beispielsweise möchte Ihr Arzt möglicherweise eine MRT durchführen, wenn er eine Masse entdeckt Ihr Gesundheitsplan möchte jedoch möglicherweise Ihre medizinischen Unterlagen überprüfen, bevor er die Anfrage genehmigt. Sie tun dies, um sicherzustellen, dass für Ihren speziellen Fall eine MRT erforderlich ist.
Einige Studien und Umfragen haben angegeben, dass eine vorherige Genehmigung die Patientenversorgung beeinträchtigen könnte. In einer Umfrage gaben 93% der Radioonkologen an, dass PAs die Patientenversorgung verzögern. Ein Drittel von ihnen gab an, dass sie sich aufgrund dieser Verzögerungen für eine unterschiedliche Behandlung von 10% der Patienten entschieden haben Pläne argumentieren anders. Sie weisen auf Studien hin, die darauf hinweisen, dass bis zu 30% der medizinischen Versorgung unnötig sind und dass Ärzte manchmal die falsche Behandlung verschreiben.
Cathryn Donaldson, eine Sprecherin der amerikanischen Krankenversicherungspläne, sagte zuvor Eine Genehmigung soll die Patientenversorgung nicht behindern.
„Genau wie Ärzte Verwenden Sie wissenschaftliche Erkenntnisse, um die sichersten und effektivsten Behandlungen zu ermitteln. Die Krankenkassen stützen sich auf Daten und Erkenntnisse, um zu verstehen, welche Instrumente, Behandlungen und Technologien die Gesundheit der Patienten am besten verbessern „, sagt Donaldson. „Versicherer arbeiten mit Ärzten und Krankenschwestern zusammen, um alternative Ansätze zu identifizieren, die bessere Ergebnisse und bessere Ergebnisse erzielen. Ärzte greifen jedoch ein wichtiges Instrument an. Eine vorherige Genehmigung funktioniert und trägt dazu bei, dass Patienten eine sichere, wirksame und notwendige Versorgung erhalten.“ P. >
Krankenversicherer arbeiten mit Ärzten, Krankenhäusern, medizinischen Gruppen und anderen Leistungserbringern zusammen, um die vorherige Genehmigung zu verbessern. Laut Donaldson sind AHIP und diese Gruppen „der Aktualität verpflichtet. Tatsächlich werden die meisten vorherigen Genehmigungen innerhalb von 72 Stunden für die Notfallversorgung und unter zwei Wochen für die nicht dringende Behandlung genehmigt.“
Sie haben mehrere Möglichkeiten, wenn Ihr Versicherer die vorherige Genehmigung verweigert.
„Sie können mehr medizinische Beweise sammeln und Berufung einlegen – zuerst informell und dann gemäß den in den Mitteilungen beschriebenen formellen Verfahren Holen Sie sich von Ihrem Versicherungsplan „, sagt Fish-Parcham. „Bevor Sie die formelle Beschwerde einreichen, nehmen Sie sich genügend Zeit, um die Gründe für eine Ablehnung zu verstehen und Beweise zu sammeln, um diese Gründe zu widerlegen. Zögern Sie jedoch nicht, mit Ihrem Arzt oder einem anderen Anbieter zusammenzuarbeiten, um den Plan zur erneuten Prüfung der Entscheidung informell voranzutreiben.“ / p>
Wenn Sie all diese Beweise einreichen und Ihr Versicherer Ihre Berufung immer noch ablehnt, können Sie verschiedene Dinge tun. Sie können eine Klage gegen Ihren Versicherer einreichen, aber dieser Ansatz ist unglaublich kostspielig und langwierig. Eine bessere Option könnte sein Gehen Sie das Berufungsverfahren Ihres Staates durch.
In den meisten Staaten können Verbraucher eine unabhängige Überprüfung ihres Anspruchs beantragen. Während dieses Prozesses überprüft ein unabhängiger Arzt die Entscheidung der Versicherungsgesellschaft und trifft eine endgültige Entscheidung über Ihren Anspruch. Erkundigen Sie sich bei der Versicherungsabteilung Ihres Staates, wann Sie eine externe Überprüfung beantragen können. In Massachusetts können Sie beispielsweise bis zu vier Monate nach Erhalt eines Schreibens Ihrer Versicherungsgesellschaft, in dem Ihre Beschwerde abgelehnt wird, eine externe Überprüfung beantragen.
Als Verbraucher ist es wichtig, die Beschwerde und Überprüfung zu verstehen Jolley sagt, dass alle Verbraucher wissen sollten, dass sie ein Recht auf Berufung haben. Studien haben gezeigt, dass Berufungen oft erfolgreicher sind als nicht.
Eine Studie des Government Accountability Office ergab, dass zwischen 39 und 59% Die Anzahl der direkt an Versicherungsunternehmen gerichteten Einsprüche führte zu Rückbuchungen. Wenn Sie also ein Ablehnungsschreiben von Ihrem Versicherungsunternehmen erhalten, schadet es nicht, sich die Zeit zu nehmen, um dies anzufechten.
– Barbara Marquand hat dazu beigetragen Bericht.