Dr. med. Quoc Van Truong, Dr. med. Jame Abraham, Dr. med. Govardhanan Nagaiah, Dr. med. Mike Newton, Dr. med. Lauren Veltri p>
Medizinische Fakultät der West Virginia University, Abteilung für Medizin, Abteilung für Hämatologie und Onkologie, Morgantown, West Virginia
Einführung
Die posteriore reversible Enzephalopathie (PRES) ist klinisch radiographisches Syndrom, das häufig durch Kopfschmerzen, Bewusstseinsveränderungen, Sehstörungen und Krampfanfälle in Verbindung mit typischen radiologischen Befunden eines vasogenen Ödems mit bilateralen parietal-okzipitalen Lappen gekennzeichnet ist.1 Das Syndrom ist jedoch nicht immer reversibel und häufig nicht darauf beschränkt entweder die weiße Substanz oder die hinteren Regionen des Gehirns. Die Pathogenese bleibt unklar, ist jedoch normalerweise mit hypertensiver Enzephalopathie, Eklampsie, Nierenversagen, Vollnarkose und mehreren Immunsuppressiva verbunden.2,3 Chemotherapeutika (z. B. Cisplatin, 4 Cytarabin, 5 und Gemcitabin6) und gezielte Therapien (einschließlich Rituximab7 und Bevacizumab8) wurden gezeigt, um PRES zu verursachen. Nach Durchsicht der Literatur gibt es 5 Fälle, in denen Gemcitabin PRES verursacht, normalerweise in Kombination mit einer anderen Chemotherapie, hauptsächlich Cisplatin. In diesem Fall beschreiben wir eine Patientin, die PRES und einen Verschluss der Zöliakie, der Nierenvene und der Milzvene entwickelte, während sie Gemcitabin als Einzelwirkstoff gegen metastasierten Brustkrebs erhielt.
Fallbericht
Bei einer 57-jährigen Frau wurde im September 2008 durch eine lokalisierte Exzisionsbiopsie Brustkrebs diagnostiziert. Die Pathologie ergab ein invasives Duktalkarzinom, das gut differenziert war und einen niedrigen Nukleargrad mit lobulären Merkmalen aufwies. Es hatte eine größte Abmessung von 1,8 cm und war zu 90% positiv, Östrogenrezeptor (ER) zu 40% positiv, Progesteronrezeptor (PR) zu 40% positiv und humaner epidermaler Wachstumsfaktorrezeptor (HER) -2 / neu negativ mit positiven Rändern. Eine Positronenemissionstomographie (PET) / Computertomographie (CT) ergab ausgedehnte knöcherne Läsionen, die mit Malignität übereinstimmen. Sie wurde im November 2008 mit 1 mg Anastrozol (Arimidex, AstraZeneca) täglich und 4 mg Zoledronsäure einmal monatlich begonnen. Anastrozol wurde im Juni 2009 aufgrund des Fortschreitens der Erkrankung abgesetzt und die Behandlung des Patienten auf Capecitabin (Xeloda, Roche) umgestellt. Im September 2010 ergab ein PET-Scan das Fortschreiten der Krankheit. Ihre Chemotherapie wurde auf Gemcitabin umgestellt (1.250 mg / m2
an den Tagen 1 und 8 eines 21-Tage-Zyklus). Sie erhielt Gemcitabin (2.260 mg Gesamtdosis) zuerst am 27. Oktober und dann am 4., 17. und 24. November.
Die Patientin wurde 5 Tage nach der letzten Gemcitabin-Dosis in der Notaufnahme vorgestellt. Sie klagte über starke Bauchschmerzen, Übelkeit, Erbrechen und Magersucht, die 3 Tage anhielten. Andere Symptome waren leichte Kopfschmerzen und Sehstörungen. Zum Zeitpunkt der Präsentation betrug ihr Blutdruck 226/78 mmHg; Es gab keine Vorgeschichte von Bluthochdruck und ihr Blutdruck war bei früheren Klinikbesuchen normal gewesen (systolischer Blutdruck, 120–140 mmHg). Der Patient entwickelte eine Präferenz für den rechten Blick, worauf ein Zeuge eines generalisierten tonisch-klonischen Anfalls folgte. Sie erhielt Lorazepam, gefolgt von einer Dosis Fosphenytoin mit einer Besserung der Symptome. CT ohne Kontrast des Gehirns war normal; Die CT mit Kontrast von Bauch und Becken ergab eine Thrombose der Zöliakie, der linken Nierenvene und der Milzvene. Sie erhielt intravenös Metoprolol in der Notaufnahme und ihr Blutdruck verbesserte sich.
Die Patientin wurde auf die Intensivstation eingeliefert. Sie wurde von Neurologen untersucht, und ein Elektroenzephalogramm (EEG) ergab eine diffuse Verlangsamung ohne epileptiforme Aktivität. Der Patient erhielt weiterhin Erhaltungsphenytoin und hatte kein erneutes Auftreten von Anfällen. Eine Magnetresonanztomographie (MRT) des Gehirns ergab eine erhöhte Signalintensität der weißen Substanz auf T2-gewichteten Bildern, an denen die Okzipitallappen beteiligt waren, die sich bilateral in die Parietallappen und den Thalamus erstreckten (Abbildung 1). Das klinische radiologische Syndrom stimmte mit PRES überein. Auf der Intensivstation wurde sie mit Enoxaparin zur Behandlung von Zöliakie, linker Nierenvene und Milzvenenthrombose begonnen. Sie entwickelte einen progressiven Rückgang ihrer Thrombozytenzahl auf nur 58.000 µl. Der Heparin-induzierte Thrombozytopenie-Antikörper war negativ und der Serotonin-Freisetzungstest war ebenfalls negativ. Periphere Abstriche zeigten keine Schistozyten, die auf eine thrombotische thrombozytopenische Purpura hindeuten. Ihre Thrombozytopenie besserte sich allmählich und es wurde angenommen, dass sie sekundär zu Gemcitabin ist.
Die Patientin wurde 2 Tage später von der Intensivstation verlegt. Sie erhielt weiterhin Metoprolol wegen ihres anfänglich erhöhten Blutdrucks; Mit der Auflösung von PRES normalisierte sich ihr Blutdruck und sie benötigte keine Therapie. Die Behandlung mit Phenytoin wurde auf Levetiracetam umgestellt.Der Patient wurde 10 Tage später aus dem Krankenhaus entlassen. Da Gemcitabin der wahrscheinlichste Schuldige für PRES war, wurde es abgesetzt. Zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung wurde mit der Behandlung von Brustkrebs mit Vinorelbin begonnen. Eine wiederholte MRT 2 Monate später ergab eine vollständige Auflösung der Veränderungen der weißen Substanz (Abbildung 2). Der Patient wurde von Levetiracetam entwöhnt und hatte kein Wiederauftreten der Symptome. Gegenwärtig toleriert sie eine Therapie und es geht ihr gut.
Diskussion
PRES wurde erstmals 1996 von Hinchey und Mitarbeitern beschrieben, nachdem sie eine Reihe von Patienten beobachtet hatte, die Kopfschmerzen hatten und sich geistig verändert hatten Status, Anfälle, Sehverlust und radiologische Befunde von reversiblen symmetrischen Anomalien der weißen Substanz im hinteren Gehirn bei MRI.1 Hinchey vermutete, dass diese Patienten ein reversibles posteriores Leukoenzephalopathiesyndrom (RPLS) hatten. Die Pathogenese bleibt unklar, ist jedoch normalerweise mit hypertensiver Enzephalopathie, Eklampsie, Nierenversagen, Vollnarkose, Immunsuppressiva und Chemotherapeutika verbunden.2-8
Mehrere antineoplastische Mittel wurden als potenziell PRES-induzierend eingestuft, einschließlich zytotoxische und zielgerichtete Wirkstoffe.1-11 Eine klare Erklärung der Mechanismen, durch die antineoplastische Wirkstoffe PRES verursachen, war schwierig zu ermitteln, und die genauen Mechanismen können je nach Wirkstoff sehr unterschiedlich sein. Hinchey und Kollegen schlugen vor, dass die für PRES verantwortlichen Mechanismen eine gestörte zerebrale Regulation und eine endotheliale Dysfunktion umfassen.1 Wenn die Obergrenze der zerebralen Autoregulation überschritten wird, tritt eine Gehirnhypoperfusion auf, die zum Abbau der Blut-Hirn-Schranke führen und die Extravasation von Flüssigkeit und Flüssigkeit ermöglichen kann Blutprodukte in das Gehirnparenchym.12 In schweren Fällen kann eine Autoregulation zu einer reaktiven fokalen Vasokonstriktion führen, die zu einem Hirninfarkt führt.13 Eine endotheliale Dysfunktion wurde mit PRES in Verbindung gebracht, insbesondere mit Zytostatika. Diese Medikamente können eine direkte Toxizität für das Gefäßendothel aufweisen, was zu einer Kapillarleckage und einer Störung der Blut-Hirn-Schranke führt, die ein vasogenes Ödem auslösen kann.4 Russell und Mitarbeiter haben erstmals 2001 den Zusammenhang zwischen Gemcitabin und PRES beschrieben.9 Ähnlich Larsen und Hansen berichteten über 3 Fälle von getrennten malignen Erkrankungen, bei denen Gemcitabin mit Cisplatin und / oder Paclitaxel verabreicht wurde.10 Bei allen 3 Patienten traten Symptome des Zentralnervensystems auf, und bei 1 Patienten lag nach erneuter Verabreichung von Gemcitabin ein radiologischer Nachweis einer Leukoenzephalopathie vor.10 Rajasekhar und Koautoren berichteten über PRES, das mit der Anwendung von Gemcitabin in Kombination mit Erlotinib assoziiert war.11 In der neueren Literatur, in der Fälle von PRES nach Verabreichung von Gemcitabin und Cisplatin6 oder Carboplatin beschrieben wurden, wurden 14 2 weitere Fälle über PRES im Zusammenhang mit Kombinationsschemata auf Gemcitabin-Basis berichtet. Wie in Tabelle 1 dargestellt, trat PRES mit verschiedenen Gemcitabin-haltigen Regimen auf. In allen gemeldeten Fällen traten die Symptome nach mehr als einer Dosis Gemcitabin auf.
Neurologische Toxizitäten im Zusammenhang mit Gemcitabin sind selten; Bei sehr wenigen Patienten wurde über Schläfrigkeit und periphere Neuropathie berichtet. Wie in diesem Fall und anderen Berichten dargestellt, ist PRES jedoch eine klinische Einheit, die sich nach der Verabreichung von Gemcitabin entwickeln kann. Obwohl PRES in den meisten Fällen ein reversibler Prozess ist, kann die Nichterkennung des Syndroms und die Behebung der zugrunde liegenden Ursache zu schweren Verletzungen oder zum Tod des Zentralnervensystems führen. Daher ist eine stärkere Sensibilisierung für PRES bei Patienten, die sich einer Chemotherapie mit diesen Wirkstoffen unterziehen, unerlässlich.
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Syndrom der posterioren reversiblen Enzephalopathie
Dr. Luiz Carlos Porcello Marrone, Dr. Bianca Fontana Marrone, Dr. Giovani Gadonski, Dr. Antônio Carlos Huf Marrone , MD, PhD, und Jaderson Costa da Costa, MD, PhD
Abteilung für Neurologie, Krankenhaus São Lucas, Medizinische Fakultät Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS), Porto Alegre, RS, Brasilien
Korrespondenzadresse: Dr. Luiz Carlos Porcello Marrone, Instituto do Cérebro, Abteilung für Neurologie des Krankenhauses São Lucas, Pontificia Universidade Católica (PUCRS), Avenida Ipiranga 6690 (Sala 220) – Porto Alegre, Brasilien; E-Mail: [email protected]
Das posteriore reversible Enzephalopathiesyndrom (PRES) ist eine klinisch-radiologische Entität, die durch Kopfschmerzen, Anfälle, veränderten Geisteszustand und Sehstörungen gekennzeichnet ist, die mit einem vasogenen Ödem der weißen Substanz verbunden sind, das hauptsächlich betroffen ist die okzipitalen und parietalen Lappen des Gehirns. Dieses Ödem ist möglicherweise insgesamt reversibel, kann jedoch in einigen Fällen ohne Genesung bestehen bleiben.1
PRES hat seit seiner Erstbeschreibung durch Hinchey und Mitarbeiter im Jahr 1996 erhebliche Anerkennung gefunden.1 In den letzten Jahren trat dieses Syndrom auf wurde auch als reversible okzipitoparietale Enzephalopathie, Hyperperfusionsenzephalopathie, hypertensive Enzephalopathie, hintere Leukoenzephalopathie, reversibles posteriores zerebrales Ödemsyndrom und möglicherweise reversible Enzephalopathie bezeichnet. Casey und Kollegen schlugen im Jahr 2000 den Begriff „posteriores reversibles Enzephalopathiesyndrom“ vor.2
Die Ursache von PRES ist noch nicht bekannt. Autoregulatorisches Versagen mit daraus resultierender Vasodilatation, wie es bei hypertensiver Enzephalopathie auftritt, wird häufig als zugrunde liegender Mechanismus angeführt. 3,4 PRES tritt häufig bei Hypertonie auf, wahrscheinlich aufgrund eines Zusammenbruchs der Autoregulation. Die Autoregulation ist eine intrinsische Funktion des Gefäßsystems des Gehirns, die darauf ausgelegt ist, einen stabilen Blutfluss unabhängig von der Variation des Blutdrucks aufrechtzuerhalten Tiermodelle, bei denen ein starker Anstieg des Blutdrucks über die Obergrenze der Autoregulation hinaus verursacht wurde, traten häufig eine arteriolare Dilatation, eine Verletzung des Kapillarbettes, ein vasogenes Ödem und eine Gefäßverletzung mit veränderter Arterienmorphologie auf.5 Die Obergrenzen der Autoregulation variieren zwischen den Individuen Diese Grenzwerte hängen hauptsächlich vom hydrostatischen Kapillardruck unter dem Einfluss des systolischen Blutdrucks und der Unversehrtheit des Blaus ab D-Hirn-Schranke und andere Situationen (verschiedene Krankheiten und neurotoxische Medikamente) .6
Die häufigste Darstellung von PRES im Bereich der Bildgebung ist die parieto-okzipitale subkortikale T2-Hyperintensität ohne Verstärkung; Es können jedoch auch andere Strukturen wie der Hirnstamm, das Kleinhirn sowie die Frontal- und Temporallappen betroffen sein, und obwohl die Abnormalität hauptsächlich die subkortikale weiße Substanz betrifft, können auch der Kortex und die Basalganglien betroffen sein. Das Ödem kehrt sich normalerweise vollständig um.7,8 In einer Überprüfung von 53 PRES-Fällen stellten Liman und Mitarbeiter in 58% der Fälle eine vollständige Reversibilität des Ödems und in 26% der Fälle eine teilweise Reversibilität fest.9
Zahlreiche Faktoren können PRES auslösen. Akute Blutdruckerhöhung, abnorme Nierenfunktion und immunsuppressive Therapie sind am häufigsten.1 Andere mögliche Ursachen sind Eklampsie, 10-12 Transplantation, 13 Neoplasie und Chemotherapie, 8 und akute oder chronische Nierenerkrankungen.14 Im Allgemeinen Fälle von PRES sind mit einem höheren Blutdruck oder einer Nierenerkrankung assoziiert.1,8-10
Truong und Mitarbeiter beschrieben einen sehr interessanten Fall einer 57-jährigen Frau mit metastasiertem Brustkrebs, die klinische Symptome aufwies von PRES (Kopfschmerzen, Übelkeit, Sehstörungen und Krampfanfälle) im Zusammenhang mit Bluthochdruck 5 Tage nach der Anwendung von Gemcitabin.15 In der akuten Magnetresonanztomographie des Gehirns (MRT; T2) wurde ein erhöhtes Signal in den Okzipital- und Parietallappen festgestellt. Der Patient erhielt 2 Monate später eine weitere MRT, die die Reversibilität der Läsionen offenbarte.
In einem früheren Bericht beschrieb unsere Gruppe einen Fall einer 74-jährigen Frau, die das Adjuvans Gemcitabin (1.000 mg /) erhielt. m2 an den Tagen 1, 8 und 15 jedes 28-Tage-Zyklus) als Monotherapie bei Pankreas-Adenokarzinom im Stadium IIa. Während dieser Behandlung entwickelte sie einen tonisch-klonischen Anfall und eine visuelle Unschärfe; Eine Gehirn-MRT (T2- und flüssigkeitsabgeschwächte Inversionswiederherstellungsbildsequenzen) ergab eine subkortikale T2-Hyperintensität sowohl im Okzipital- als auch im Temporallappen. In diesem Bericht haben wir gezeigt, dass Gemcitabin unabhängig von anderen Arzneimitteln mit PRES assoziiert ist.8
Keine einzelne antineoplastische Klasse oder Wirkstoff wurde konsistent mit PRES assoziiert, obwohl einige Chemotherapeutika ein direktes mikrovaskuläres Zentralnervensystem verursachen können Verletzung.16 PRES tritt häufiger nach einer hochdosierten Multidrug-Krebstherapie auf, typischerweise bei hämatopoetischen Malignitäten.17,18
Die genaue Ursache von PRES bleibt rätselhaft, und die optimale Behandlung muss noch ermittelt werden . Die sofortige Behandlung von schwerem Bluthochdruck, Krampfanfällen und der Entzug von Erregern waren jedoch die Hauptstrategien für die Behandlung von PRES. Wenn dieses Syndrom nicht sofort erkannt und angemessen behandelt wird, kann es zu Ischämie und Blutungen mit dauerhaften Defiziten kommen. Daher ist es für Ärzte und Forscher von entscheidender Bedeutung, PRES weiterhin zu erkennen und zu studieren.
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