Diagnose
HH wird normalerweise zufällig in Bildgebungsstudien diagnostiziert, die als Routineuntersuchungen oder aus anderen Gründen als der Bewertung einer möglichen Lebermasse durchgeführt werden. Weniger als die Hälfte der HH weist offensichtliche klinische Symptome auf, die aus Schmerzen im Oberbauch, Gewichts- oder Völlegefühl bestehen (dies ist normalerweise bei großen Läsionen der Fall, die die Ausdehnung der Glisson-Kapsel verursachen).
Bildgebende Diagnose of HH umfasst konventionellen Ultraschall (US, B-Mode und Doppler), kontrastmittelverstärkten Ultraschall (CEUS), kontrastmittelverstärkte Computertomographie (CT), Magnetresonanztomographie (MRT), Angiographie und Kernscans (szintigraphische Studien mit Technetium-99m) markierte rote Blutkörperchen), die eine gute Spezifität für die Diagnose von HH bieten. Diese werden verwendet, um HH von anderen vaskulären Tumoren, gutartigen Läsionen (Adenom) oder bösartigen (HCC, Metastasen, dysplastische Knötchen) zu unterscheiden.
Ultraschall (US)
Aufgrund von Aufgrund seiner breiten Verfügbarkeit, mangelnden Bestrahlung und Reproduzierbarkeit ist Ultraschall normalerweise der erste diagnostische Schritt für HH. Die Hauptbeschränkung der USA besteht darin, dass sie stark vom Bediener und vom Patienten abhängig sind. Bei herkömmlichem Ultraschall erscheint HH als hyperechoischer homogener Knoten mit genau definierten Rändern und posteriorer akustischer Verstärkung. Darüber hinaus ändert sich bei Nachuntersuchungen oder beim Vergleich des aktuellen Scans mit den vorherigen die Größe von HH normalerweise nicht. Das hyperechoische Muster in den USA wird durch die Histologie von HH erklärt – die Hyperechogenität ist ein Ergebnis der zahlreichen Schnittstellen zwischen den endothelial ausgekleideten Nebenhöhlen, aus denen das HH besteht, und dem Blut in ihnen. Dieses überechoische Erscheinungsbild ist normalerweise bei kleinen HH der Fall; Größere Läsionen können aufgrund möglicher Nekrose, Blutung oder Fibrose inhomogen mit gemischter Echogenität (hypo- und hyperechoisch) auftreten. Läsionen mit solchen Echomustern werden als atypisches HH bezeichnet. Bei Doppler US zeigen die meisten HH ein minimales oder kein Dopplersignal.
Allerdings sollte nicht jede überechoische Masse als HH bezeichnet werden. Dieses Echomuster kann auch bei anderen gutartigen (Adenomen) oder bösartigen Erkrankungen (hepatozelluläres Karzinom, Metastasen) beobachtet werden. Wie bereits erwähnt, sind stabile Ergebnisse bei Serienuntersuchungen ein sehr zuverlässiges Zeichen in der klinischen Praxis für gutartige Erkrankungen. US hat eine gute Genauigkeit bei der Unterscheidung von HH von malignen hyperechoischen Massen (Sensitivität von 94,1% und Spezifität von 80,0% für Läsionen unter 3 cm Durchmesser). Das Fehlen eines Läsionsblutflusses bei HH bei Doppler US ist auch ein zuverlässiges Zeichen für die Differentialdiagnose bei Hepatozellulärem Karzinom (HCC), das häufig eine intra- oder peritumorale Vaskularität aufweist. Bei echoarmen Läsionen kann ein peripherer echogener Rand auf HH hindeuten. Im Gegensatz dazu ist bei HH selten ein peripherer perilesionaler echoarmer Rand zu sehen, der als „Zielzeichen“ bekannt ist. Eine weitere zu berücksichtigende Differentialdiagnose ist die fokale knotige Hyperplasie (FNH) mit dem charakteristischen „Speichenradzeichen“. Bei der Beurteilung der Fettleber, bei der ein typisches Hämangiom im Vergleich zum intensiven hyperechoischen Leberparenchym als echoarm erscheinen kann, ist Vorsicht geboten.
Kontrastverstärkter Ultraschall (CEUS)
CEUS ist ein gutes Instrument für eine spezifischere Diagnose von HH als herkömmliche US-amerikanische. Unter Verwendung von Mikrobläschen, die das Mikrogefäßsystem besser abgrenzen, erzeugt CEUS eine Echtzeit-Perfusionsbildgebung innerhalb der Läsion, ähnlich dem bei CT-Scans beobachteten Vaskularitätsmuster. Dies ist besonders nützlich für die Differentialdiagnose eines Leberknotens, da ein HH genau von Adenomen, FNH, HCC oder Metastasen unterschieden werden kann. Das typische HH zeigt eine periphere Knotenverstärkung in der arteriellen Phase mit vollständiger (aber manchmal unvollständiger) zentripetaler Füllung in der portalvenösen und späten Phase. Dieses charakteristische Verbesserungsmuster hat eine Empfindlichkeit von 98% für histologisch nachgewiesenes HH. Neben diesem typischen Erscheinungsbild sollte man sich bewusst sein, dass ein HH selten eine Zentrifugalverstärkung aufweisen kann.
Zwei Ultraschallkontrastmittel der zweiten Generation (UCA) wurden für die Verwendung in Rumänien zugelassen: SonoVue® (Schwefelhexafluorid) für Leberanwendungen, 2001 von Bracco SpA, Mailand, Italien, eingeführt und für die Leberbildgebung in Europa, China, Indien, Korea, Hongkong, Neuseeland, Singapur und Brasilien lizenziert, sowie Optison® – als Kontrastmittel für die Echokardiographie entwickelt. Zwei weitere UCA werden heute häufig verwendet: Definity / Luminity® (Octafluorpropan-Perfluten), erhältlich seit 2001 in Kanada und Australien, und Sonazoid® (Perfluorbutan), eingeführt 2007 in Japan und jetzt in Südkorea und Norwegen.
Normalerweise stabilisiert eine Phospholipidhülle Gasblasen.Die in CEUS verwendeten Mikrobläschen weisen eine Reihe von Eigenschaften auf, die die Intensität des Ultraschallsignals erheblich verbessern: Sie sind ausreichend klein, um der Lungenkapillarsperre zu entkommen (typischerweise einige Mikrometer), aber gleichzeitig zu groß, um das Gefäßendothel zu durchqueren bleiben für die Dauer der Untersuchung intravaskulär.
Die UCA wird als Pulver und Lösungsmittel geliefert. Beim Mischen wird sie zu einer milchigen Flüssigkeit und wird als intravenöse Bolusinjektion verabreicht, unmittelbar gefolgt von einer Spülbolusinjektion von 10 ml Kochsalzlösung.
CEUS bietet viele Vorteile. Zu den wichtigsten zählen die Echtzeituntersuchung und -abgabe der Ergebnisse, die Fähigkeit, mehrere Läsionen gleichzeitig zu verfolgen, die Wiederholbarkeit, die erneute Injektion und das Fehlen von Kontraindikationen (Jodallergie, Leberversagen, Nierenversagen). Die Genauigkeit von CEUS ist bei Patienten mit Fettleber oder tief liegenden Läsionen verringert. Da UCA nicht ionisierend und nicht toxisch ist, ermöglicht CEUS die gleichzeitige Untersuchung mehrerer Läsionen, die eine erneute Injektion von Kontrastmittel erfordern (Abb. 1a-bb).
CEUS-Split-Screen-Bild: links – native USA, rechts – mit SonoVue® UCA
CEUS-Aufteilung Bildschirmbild: links – native USA, rechts – mit SonoVue® UCA
Das typische HH erscheint bei CT-Scans als hypodense, gut definierte Läsion, die Nach der Kontrastmittelinjektion zeigt sich eine periphere Knotenverstärkung mit fortschreitender zentrogener homogener Füllung. Dieses spezielle Muster kann bei sehr kleinen Läsionen von weniger als 5 mm nicht hervorgehoben werden, was schwierig zu charakterisieren sein kann. Wie bei CEUS kann atypisches HH im CT unterschiedliche Verbesserungsmuster aufweisen. Nicht verstärkende intraläsionale Flecken können bei Fibrose, Thrombose oder Nekrose auftreten, was zu einer heterogenen Darstellung führt. HH, die homogen sind und sich in der arteriellen Phase schnell verstärken, können mit hypervaskulären Tumoren verwechselt werden. Bei Patienten mit schwerer Fettinfiltration der Leber kann HH im Vergleich zum angrenzenden Leberparenchym hyperdens erscheinen. Die Hauptbeschränkungen der CT sind die Bestrahlung und die Verwendung von Jodkontrastmitteln (die eine kontrastinduzierte Nephropathie verursachen können). Abb. 2a cc.
CT – Axialschnitt
CT – koronaler Abschnitt
CT – Axialschnitt
Bei der MRT ist das typische Erscheinungsbild gut – abgegrenzte, homogene Läsion, hypointens auf T1-gewichteten Bildern und hyperintens auf T2-gewichteten Bildern, der Aspekt „Watte“. Da sowohl Malignität als auch HH auf T2-gewichteten Bildern hyperintens sind, erfolgt die Differenzierung durch Erhöhen des Echos Zeit (TE): Während das Signal von malignen Läsionen tendenziell abnimmt, nimmt das von HH zu. Diffusionsgewichtete Bilder sind auch nützlich, um HH von malignen Läsionen zu unterscheiden. UCA basiert auf Gadolinium in der MRT und kann bei Patienten mit Wi verwendet werden Die Allergie gegen jodierte Kontrastmittel oder Nierenversagen, für die eine CT kontraindiziert ist , die die spezifischste Diagnose eines hepatischen Hämangioms liefert. Die charakteristische diagnostische Darstellung von HH auf Tc-99-markierten RBC-Bildern ist Perfusion / Blutpool-Fehlpaarung: verminderte Perfusion auf frühen dynamischen Bildern und eine allmähliche Zunahme der Aktivität auf Blutpoolbildern im Laufe der Zeit. Die Läsion erscheint in der frühen dynamischen Phase „kalt“ und in der späten Phase 1-2 Stunden nach der Tc-99m-Injektion schließlich intensiv. Die Empfindlichkeit ist stark größenabhängig, insbesondere am kleinen Ende des Bereichs: 17-20% für der Nachweis von Läsionen mit einer Größe von weniger als 1 cm, 65-80% für Läsionen zwischen 1 cm und 2 cm und praktisch 100% für Läsionen mit einer Größe von mehr als 2 cm. Die Spezifität der Tc-99m-markierten RBC-Szintigraphie mit SPECT (Single Photon Emission) Computertomographie) bleibt über den gesamten Größenbereich bei 100%. Obwohl die Szintigraphie eine sehr hohe Empfindlichkeit und Spezifität aufweist, wird immer entweder eine CT- oder eine US-Untersuchung durchgeführt, um den Ort, die Form und die Vielzahl der Läsion festzustellen. Reduzierte Verfügbarkeit, hohe Kosten und Länge des Verfahrens, seine Bestrahlungscharakteristik und eine Vielzahl von möglichen konkurrierenden Bildgebungstechnologien führten dazu, dass es als diagnostische Methode für HH aufgegeben wurde, Abb. 4.
Scintigraphie
Angiograp hy
Die selektive oder ultra-selektive Leberangiographie weist die höchste Spezifität für das HH-Muster auf, wird jedoch aufgrund der Verfügbarkeit der zuvor beschriebenen nichtinvasiven Methoden nicht zur Diagnose solcher Läsionen verwendet.
Histologie-Probenahme
Aufgrund seiner vaskulären Natur besteht bei Biopsien mit histologischer Probenahme ein hohes Blutungsrisiko (insbesondere bei großen subkapsulären Läsionen), einschließlich Mortalität. Abgesehen von diesem Risiko ist die diagnostische Ausbeute nicht so hoch wie erwartet: In einer Studie mit 36 Patienten wurde das diagnostische Material nur bei 21 von ihnen erhalten. Die Biopsie ist daher extrem atypischen Läsionen mit zweideutigen Merkmalen bei der Bildgebung vorbehalten.
Histologische Untersuchung
Bei der Hämatoxylin-Eosin-Färbemikroskopie erscheint HH als erweiterte Gefäßkanäle, die mit einer einzelnen Schicht von ausgekleidet sind Endothelzellen. Komplikationen von HH sind Nekrose, Thrombin, Sklerose oder Verkalkung. Es wurde keine maligne Transformation gemeldet.