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DISKUSSION

Ungefähr 1,2 Millionen Menschen in den USA sind mit HIV infiziert (1). HIV-1 und HIV-2 werden durch Kontakt mit infizierten Körperflüssigkeiten wie Blut, Sperma, Vaginalflüssigkeiten oder Muttermilch erworben (2). Die Zentren für die Kontrolle und Prävention von Krankheiten (CDC) empfehlen, dass alle Personen im Alter von 13 bis 64 Jahren nach einem Opt-out-Ansatz auf HIV untersucht werden. Dies bedeutet, dass Einzelpersonen darüber informiert werden, dass HIV-Tests durchgeführt werden, sofern die Person dies nicht ablehnt. Die CDC empfiehlt außerdem, dass alle schwangeren Frauen im ersten Trimenon der Schwangerschaft auf HIV untersucht und im dritten Trimenon erneut getestet werden, wenn die Frau ein hohes Risikoverhalten aufweist (3). Das vorgeburtliche HIV-Screening hat die Inzidenz einer perinatalen HIV-Infektion verringert, da Frauen, die positiv getestet wurden, mit einer antiretroviralen Therapie begonnen und während der Entbindung angemessen behandelt werden können, um das Übertragungsrisiko zu verringern (4). Die Diagnose von HIV ist abgeschlossen durch den Nachweis von virologischen und serologischen Markern. Das Erscheinungsbild dieser Marker folgt einem vorhersagbaren Muster (Abb. 1). Unmittelbar nach der HIV-Infektion können geringe Mengen an viraler RNA vorhanden sein, obwohl dies mit den heutigen Methoden nicht konsistent nachweisbar ist. Diese Zeitspanne, bevor HIV-RNA und serologische Marker nachweisbar sind, wird als Eclipse-Periode bezeichnet. Ungefähr 10 Tage nach dem Auftreten der Infektion, Die virale RNA steigt auf ein Niveau an, das hoch genug ist, um durch molekulare Assays nachgewiesen werden zu können. Darauf folgen steigende Konzentrationen des HIV-p24-Antigens, die etwa 15 bis 20 Tage nach der Infektion im Blut infizierter Personen vorhanden sind. Anschließend folgt der Wirt Expression von Immunglobulin M (IgM) -Antikörpern gegen das Virus. Schließlich erscheinen und verbleiben IgG-Antikörper während der gesamten HIV-Infektion. Die Zeit zwischen Infektionsbeginn und Serokonversion wird als Fensterperiode bezeichnet. Während dieser Zeit kann die Interpretation der Ergebnisse schwierig sein, da dies nicht der Fall ist Alle Labormarker sind positiv. Das sequentielle Auftreten von HIV-Markern ist jedoch sehr konsistent, was die Entwicklung von Sensibilitäten erleichtert hat ve und spezifische Algorithmen für die Diagnose.

Zeitleiste der HIV-Laborergebnisse. Unmittelbar nach der HIV-Infektion können geringe Mengen an HIV-RNA vorhanden sein, die jedoch nicht nachweisbar sind. Dies ist als Eclipse-Periode bekannt. Ungefähr 10 Tage nach Beginn der Infektion steigt die virale RNA auf ein Niveau, das durch Nukleinsäureamplifikationstests (NAAT) nachweisbar ist. Um den 15. Tag herum ist die Expression des HIV-p24-Antigens durch Antigen / Antikörper (Ag / Ab) -Kombinationstests der vierten Generation nachweisbar, die sowohl das p24-Antigen als auch Antikörper gegen HIV-1 und HIV-2 nachweisen. Antikörpertests der dritten Generation erkennen nur HIV-Antikörper, die ab etwa 20 Tagen nach der Infektion messbar sind. HIV-1-Western-Blot, das durch Elektrophorese getrennte HIV-1-Antikörper identifiziert, zeigt erst ungefähr 45 Tage nach Beginn der Infektion ein positives Ergebnis an.

In 2014 veröffentlichte die CDC die aktuellste Version des HIV-Diagnosetestalgorithmus. Der empfohlene Algorithmus beginnt mit einem kombinierten Antigen / Antikörper-Immunoassay (IA) der vierten Generation. IAs der vierten Generation kombinieren serologische Tests auf Antikörper gegen HIV-1 und HIV-2 mit Antigen-Tests auf das Vorhandensein des p24-Antigens, das sowohl von HIV-1 als auch von HIV-2 exprimiert wird. Zuvor implementierte Assays der dritten Generation enthielten keinen p24-Antigennachweis. Daher verkürzen Assays der vierten Generation die Zeitspanne für den Nachweis einer akuten Infektion um 5 bis 10 Tage im Vergleich zu Assays der dritten Generation, indem sie eine HIV-Infektion erkennen, bevor eine Serokonversion auftritt (1). Auswertungen von Patienten mit akutem HIV haben gezeigt, dass Assays der dritten Generation in 20 bis 37% der Fälle reaktiv waren und dass Assays der vierten Generation in 62 bis 83% der Fälle reaktiv waren (5). Bei Patienten mit etabliertem HIV weisen Assays der vierten Generation Empfindlichkeiten im Bereich von 99,7 bis 100% auf. Die Assays der vierten Generation zeigen auch eine hohe Spezifität für die Diagnose von HIV im Bereich von 99,5 bis 100% (5).

Proben mit einer reaktiven Antigen / Antikörper-IA erfordern Bestätigungstests mit einer IA, die HIV- unterscheidet. 1 Antikörper von HIV-2-Antikörpern (5). Die Differenzierung ist wichtig, da HIV-2-Stämme durch häufig verwendete molekulare Tests nicht nachgewiesen werden. Zu den Vorteilen der Differenzierungs-IAs gegenüber HIV-1-Western-Blots gehören eine frühere Zeit bis zur Positivität, eine schnellere Bearbeitungszeit, eine einfache Interpretation und niedrigere Kosten. Differenzierungs-IAs sind Assays der dritten Generation. Daher erkennen sie kein HIV-Antigen und werden aufgrund mangelnder Empfindlichkeit nicht als anfänglicher Screening-Test empfohlen (5).

Bestätigungstest mit dem HIV-1/2-Differenzierungsassay nach einem positiven Screening kann trotz echter Infektion nicht reaktiv sein.Dies gilt insbesondere während einer akuten Infektion, da diese Tests nicht so empfindlich sind wie die Screening-Methode. In diesem Fall sollte die Probe mit einem HIV-1-Nukleinsäureamplifikationstest (NAAT) getestet werden, um virale Nukleinsäuren nachzuweisen. Da HIV-1-Nukleinsäure der erste virologische Marker ist, der auftritt, sollte sie bei einer echten akuten Infektion mit einem positiven Antigen / Antikörper-Screening positiv sein. Ein reaktives HIV-1-NAAT-Ergebnis bestätigt eine akute HIV-1-Infektion, während ein negatives Ergebnis ein falsch positives Ergebnis des Screening-Tests anzeigt (5). Wenn ein Patient allein durch molekulare Tests positiv ist, sollte eine serologische Umwandlung für eine endgültige Diagnose einer HIV-Infektion nachgewiesen werden. Bemerkenswerterweise gibt es derzeit kein von der FDA zugelassenes NAAT zum Nachweis von HIV-2-Virusnukleinsäuren. In Tabelle 1 finden Sie allgemeine Testergebnisse, die mit dem aktualisierten Algorithmus und den entsprechenden Interpretationen auftreten.

Schnelle HIV-Screening-Tests sind für die Verwendung am Point of Care konzipiert. Die überwiegende Mehrheit sind Assays der dritten Generation, die Antikörper gegen HIV-1 und HIV-2 nachweisen. Schnelltests bieten den Vorteil, dass eine vorläufige Diagnose in weniger als 30 Minuten möglich ist. Gemäß traditionellen algorithmischen Tests wurden reaktive Schnelltests durch Western Blot bestätigt. Es wird jedoch jetzt empfohlen, reaktive Schnelltests gemäß dem Algorithmus der vierten Generation zu bestätigen, beginnend mit der anfänglichen Antigen / Antikörper-Kombination IA. Dies ist auf die erhöhte klinische Empfindlichkeit und Spezifität von Antigen / Antikörper-Assays im Vergleich zu denen von schnellen Antikörper-Assays zurückzuführen (5). Daher sollten Patienten mit positiven Schnelltests weiteren Tests mit dem Algorithmus der vierten Generation unterzogen werden, um eine Diagnose von HIV zu bestätigen (Tabelle 1). Ein nicht reaktives Antigen / Antikörper-IA-Ergebnis nach einem positiven Schnelltestergebnis weist auf ein falsch positives Ergebnis hin, und es sind keine weiteren Tests entlang des Algorithmus erforderlich (5).

Falsch positive HIV-Screening-Tests können schwerwiegende emotionale Auswirkungen haben Not und unnötiges Follow-up. Wie bei dieser Patientin wurden bei Personen mit Autoimmunerkrankungen und bei schwangeren Frauen falsch positive Ergebnisse dokumentiert (5).Ein wichtiger Beitrag zum positiven Vorhersagewert von HIV-Screening-Tests ist die Seroprävalenz der getesteten Population. Eine Population von Frauen ohne Risikofaktoren, die sich vorgeburtlichen HIV-Tests unterziehen, weist wahrscheinlich eine niedrige Seroprävalenz und eine daraus resultierende Abnahme des positiven Vorhersagewerts auf. Eine 2012 durchgeführte Studie unter 921.438 schwangeren Patienten mit HIV-Screening durch einen Assay der dritten Generation zeigte, dass dieser positive Vorhersagewert nur 30% betragen kann (6). Daher sollten positive Screening-Ergebnisse bei diesen Patienten vorsichtig behandelt werden, und es sollten immer geeignete Bestätigungstests durchgeführt werden.

Das Testen unter dem Algorithmus der vierten Generation hat gegenüber früheren Methoden mehrere Vorteile. Die erhöhte Empfindlichkeit von Screening-Tests der vierten Generation ermöglicht eine höhere Wahrscheinlichkeit der Erkennung einer akuten HIV-Infektion. Darüber hinaus verkürzt die Eliminierung des Western Blot als Bestätigungstest die Bearbeitungszeit, verringert die Wahrscheinlichkeit eines falsch negativen Ergebnisses und ermöglicht eine angemessene Klassifizierung von HIV-2-infizierten Personen. Schließlich adressieren molekulare Tests auf virale Nukleinsäuren potenzielle falsch positive Ergebnisse im anfänglichen Screening-Assay und bestätigen das Vorhandensein einer akuten HIV-Infektion. Somit erleichtert der aktualisierte Algorithmus eine schnelle und endgültige Diagnose, die die durch falsch positive Screening-Ergebnisse ausgelöste Verwirrung und Angst lindern kann.