Nosokomiale Infektionen

Zusammenfassung

Nosokomiale Infektionen können als solche definiert werden, die innerhalb von 48 Stunden nach Krankenhauseintritt, 3 Tagen nach Entlassung oder 30 Tagen nach einer Operation auftreten. Sie betreffen 1 von 10 Patienten, die ins Krankenhaus eingeliefert wurden. Jährlich führt dies zu 5000 Todesfällen mit Kosten für den Nationalen Gesundheitsdienst von einer Milliarde Pfund. Im Durchschnitt verbrachte ein Patient mit einer im Krankenhaus erworbenen Infektion 2,5-mal länger im Krankenhaus, was zusätzliche Kosten in Höhe von 3000 GBP mehr verursachte als ein nicht infizierter Patient. Intensivstationen (ICU) haben die höchste Prävalenz von im Krankenhaus erworbenen Infektionen im Krankenhausumfeld. Die Europäische Studie zur Prävalenz von Infektionen auf der Intensivstation (EPIC) mit über 4500 Patienten zeigte, dass die Prävalenzrate nosokomialer Infektionen auf der Intensivstation 20,6% betrug invasive Verfahren und ihr immungeschwächter Status (Tabelle 1).

Grampositive Bakterien sind die häufigste Ursache für nosokomiale Infektionen mit Staphylococcus aureus als vorherrschendem Erreger. Die Rate antibiotikaresistenter Bakterien, die mit nosokomialen Infektionen auf der Intensivstation assoziiert sind, hat zugenommen. Bakterien entwickeln Resistenzen, wenn sie neues genetisches Material erwerben. Eine schlechte Verschreibung von Antibiotika wählt resistente Bakterien aus. Das genetische Material, das für Resistenz kodiert, wird auf andere Stämme übertragen. Methicillin-resistenter S. aureus (MRSA) verursacht bis zu 60% der nokosomialen Infektionen auf der Intensivstation. Zur Behandlung wird üblicherweise ein Breitbandantibiotikum wie Vancomycin verschrieben. Es wurden jedoch Vancomycin-resistente Enterokokken und Einzelfälle von Vancomycin-resistentem S. aureus berichtet. Dies unterstreicht die Notwendigkeit der Verwendung geeigneter Antibiotika, und einige Zentren raten jetzt von der Verwendung von Vancomycin als Erstlinientherapie bei Clostridium difficile-Durchfall ab.

Infektionskontrolle

Die Untersuchung der Wirksamkeit von Die Kontrolle nokosomialer Infektionen (SENIC) hat gezeigt, dass ein Drittel der nokosomialen Infektionen durch geeignete Maßnahmen zur Infektionskontrolle verhindert werden kann.2 Diese umfassen Überwachungsmethoden, Präventionsstrategien und Behandlungsprogramme. In Großbritannien verfügt Every Trust über Infektionskontrollteams, die sich aus einem Arzt für Infektionskontrolle (normalerweise einem beratenden Mikrobiologen), einer Krankenschwester für Infektionskontrolle und einem Manager zusammensetzen. Sie sind für alle Aspekte der Infektionsprävention und -kontrolle in einem Krankenhaus verantwortlich und berichten seit 1995 direkt an den Trust Chief Executive. Sie organisieren Schulungen für Mitarbeiter, entwickeln lokale Richtlinien zur Infektionskontrolle und bieten Beratung und Anleitung im Rahmen eines Arbeitsprogramms, einschließlich Überwachung und Prüfung. Effektive Infektionskontrollprogramme beruhen auf einem umfassenden Wissen über die lokale Epidemiologie von Krankheitserregern und der Bereitstellung eines Überwachungssystems, das das Auftreten von Antibiotika-resistenten Bakterien erkennt.

Überwachung

Überwachung ist die fortlaufende, systematische Erfassung, Analyse und Interpretation gesundheitsbezogener Informationen. Dies ist für die Planung, Durchführung und Bewertung der öffentlichen Gesundheit sowie für die rechtzeitige Verbreitung von Informationen von wesentlicher Bedeutung. In Großbritannien wurde 1996 der National Surveillance Service3 für nosokomiale Infektionen gegründet, der von der Health Protection Agency (HPA) verwaltet wird. Dieser Überwachungsdienst zielt darauf ab, eine Datenbank für landesweite Vergleiche von im Krankenhaus erworbenen Infektionen zu sammeln und die Patientenversorgung zu verbessern, indem die nosokomialen Infektionsraten gesenkt und die klinische Praxis unterstützt werden. Insgesamt nahmen 102 Krankenhäuser an der letzten Umfrage von 2002 teil. Derzeit existieren zwei Protokolle: (i) die Überwachung von Infektionen der Operationsstelle; und (ii) die Überwachung der im Krankenhaus erworbenen Bakteriämie. Weitere Protokolle für die Harnwege und die unteren Atemwege (zweithäufigste Ursache für nosokomiale Infektionen) müssen noch entwickelt werden. Die Umfrage von 2002 hob die Tatsache hervor, dass zwei Drittel der Bakteriämien mit intravaskulären Geräten assoziiert waren, mit zentraler i.v. Katheter sind die häufigste Quelle für im Krankenhaus erworbene Bakteriämie. Bakteriämien wurden bei 3,5 Patienten pro 1000 Krankenhauseinweisungen festgestellt, während sie auf der Intensivstation auf 9,1 Patienten pro 1000 Einweisungen anstiegen.

Tabelle 2 zeigt die häufigsten Krankheitserreger, die mit nosokomialen Infektionen assoziiert sind, und ihre bevorzugten Dickdarmstellen isierung. Dazu gehörten MRSA, Methicillin-sensitiver S. aureus (MSSA), Vancomycin-resistenter Enterokokken (VRE) und multiresistente Acintobacter spp. Auf lokaler Ebene besteht seit 2000 eine obligatorische Überwachung bestimmter Krankheitserreger (MRSA und C. difficile). Europaweit wurde 1994 ein Überwachungsprogramm mit dem Namen HELICS (Hospitals in Europe Link für die Infektionskontrolle durch Überwachung) eingeleitet. Ziel ist es, eine Datenbank für nosokomiale Infektionen durch öffentliche Gesundheitsdienste in Europa zu erstellen.

Prävention

In der europäischen Studie zur Prävalenz von Infektionen auf der Intensivstation (EPIC) wurden mehrere Faktoren identifiziert, die einen Patienten für nosokomiale Infektionen prädisponieren (Tabelle 1). Schlechte Händehygiene ist für 40% der in Krankenhäusern übertragenen Infektionen verantwortlich. Umfragen haben gezeigt, dass die Verbesserung der Einhaltung des Händewaschens die nosokomiale Infektion verringert. Die Zugänglichkeit der Handwaschstationen und die Verwendung von Alkoholgelen verbessern die Einhaltung des Handwaschens.Alkoholgel trocknet schnell und ist bakterizid, fungizid und viruzid. Zahlreiche Studien haben gezeigt, dass Ärzte ihre Hände seltener waschen als Krankenschwestern und Handrücken, Fingerspitzen, Webspaces und Daumen häufig übersehen werden.4 Das Gesundheitsministerium hat auf seiner Website (www.doh) Richtlinien zum Händewaschen erstellt. gov.uk/hai/epic.doc).

Schutzkleidung ist für Gesundheitsdienstleister erforderlich, die Körperflüssigkeiten ausgesetzt sind, z. B. Schweiß, oropharyngeale Flüssigkeiten, Blut oder Urin. Für den Umgang mit Körperflüssigkeiten sollten Handschuhe und Schürzen getragen werden. HEPA-Filtermasken (High Efficiency Particle Air) werden für Sputumabstrich-positive Patienten mit Tuberkulose empfohlen, insbesondere für Husten auslösende Verfahren.5 Nach dem Entfernen des Handschuhs müssen die Hände gewaschen werden, da immer noch eine Kontamination der Hände auftreten kann.

Die Verwendung invasiver Verfahren erhöht das Risiko nosokomialer Infektionen. Für den venösen Zugang kann dieses Risiko durch die Verwendung spezifischer Stellen wie der Vena subclavia anstelle der Vena jugularis interna oder der Vena femoralis verringert werden. Das Tunneln des Katheters verringert das Risiko einer nosokomialen Infektion. Antimikrobiell imprägnierte Katheter können katheterbedingte Infektionen reduzieren. Die Verwendung einer strengen aseptischen Technik ist beim Einführen von intravaskulären Kathetern von größter Bedeutung. Durch die Verwendung von Isolationsräumen für Patienten mit MRSA-, C. difficile-, VRE- und resistenten gramnegativen Infektionen kann die Ausbreitung der Infektion verringert werden, da das Bewusstsein für die Umsetzung geeigneter Vorsichtsmaßnahmen zur Infektionskontrolle verbessert wird.

Verwendung von Antibiotika

Der angemessene Einsatz von Antibiotika ist wichtig. Bis zu 30% der beatmungsassoziierten Pneumonien werden unzureichend behandelt. Es gibt zunehmend Hinweise darauf, dass die Verwendung geeigneter und früher Antibiotika die Morbidität und Mortalität verbessert. Eine angemessene Verwendung von Antibiotika erfordert eine gründliche Kenntnis ihrer Wirkungsweise (Tabelle 3), der Vorgeschichte von Antibiotika, des lokalen Bakterienresistenzprofils und der lokalen Pathogenprävalenz. Antibiotika sollten in der richtigen Dosis und für die entsprechende Dauer verabreicht werden. Die lokale Antibiotika-Formulierung und der beratende Mikrobiologe sind wertvolle Ressourcen.

Tägliche Runden auf der Intensivstation mit dem Mikrobiologen können zu einem rationellen Einsatz von Antibiotika führen, die auf einzelne Patienten zugeschnitten sind. Antibiotika-resistente Bakterien verlängern den Krankenhausaufenthalt, erhöhen das Todesrisiko und erfordern die Behandlung mit toxischen und teuren Antibiotika. Eine empirische Verwendung von Antibiotika ist häufig erforderlich, da Laborergebnisse häufig 48 Stunden lang nicht verfügbar sind, nachdem die Proben zur Kultur an das Labor geschickt wurden. Geeignete Proben umfassen Blut, Urin, Sputum, bronchoalveoläre Lavage, Eiter und Wundabstriche. Blutkulturen sind nur in einem Drittel der Fälle positiv für Krankheitserreger. Sobald das Antibiotikaprofil verfügbar ist, kann mit einem Schmalspektrum-Antibiotikum begonnen werden. Indikatoren für das Ansprechen auf die Behandlung sind Temperatur, Leukozytenzahl und C-reaktive Proteinspiegel (CRP). Procalcitonin wird von Makrophagen als Reaktion auf einen septischen Schock ausgeschieden und ist ein früher und spezifischerer Marker für eine bakterielle Infektion als CRP. Diese Parameter müssen im klinischen Kontext interpretiert werden. Verbesserungen der Beatmungs- und Inotropanforderungen können zusätzliche und indirekte Hinweise auf das Ansprechen auf die Behandlung liefern.

Jede Antibiotikapolitik oder -richtlinie sollte darauf abzielen, den Einsatz von Antibiotika zu begrenzen und den Selektionsdruck für resistente Mikroorganismen zu verringern. Richtlinien zur Förderung eines rationellen Einsatzes von Antibiotika auf der Intensivstation sind ein wichtiges Element für die Qualität der Versorgung, die Infektionskontrolle und die Kostensenkung. Deeskalationstherapie, selektive Verdauungsdekontamination (SDD), Antibiotika-Rotationstherapie (Radfahren) und restriktive Richtlinien können diese Bedenken ausräumen. Die Optimierung einer antimikrobiellen Therapie umfasst sowohl die Verkürzung der Dauer der antimikrobiellen Anwendung als auch die angemessene Anwendung einer Kombinationstherapie, um das Auftreten von Resistenzen zu verringern. Die Forschung zu diesen Antibiotika-Management-Programmen ist begrenzt und die Ergebnisse sind umstritten.

Deeskalation

Die Deeskalation beinhaltet den frühen Beginn einer Breitband-Antibiotikatherapie bei Patienten mit Verdacht auf Sepsis ohne Verfügbarkeit von mikrobiologischen Ergebnissen. Die Zunahme von Antibiotika-resistenten Pathogenen wie MRSA hat einige Forscher dazu veranlasst, eine breitere Antibiotika-Abdeckung durch Zugabe eines Glycopeptids zu Carbapenem als anfängliche empirische Therapie vorzuschlagen. Dieses aggressive empirische Regime wird für 24 bis 48 Stunden fortgesetzt. Bis dahin haben Labortests die verursachenden Organismen und Empfindlichkeiten bestätigt. Dies ermöglicht eine Deeskalation der Antibiotikatherapie.

Dieses Regime sollte ausgewählten Patienten auf der Intensivstation vorbehalten sein, die schwer krank sind, mit einer erweiterten Antibiotika-Vorgeschichte und Anzeichen einer Besiedlung durch multiresistente Organismen. Eine unnötige Fortsetzung dieses Regimes erhöht das Risiko einer Besiedlung mit resistenten Bakterien.

Rotationsantibiotika-Therapie

Die Rotationsantibiotika-Therapie ist eine Strategie zur Verringerung der Antibiotikaresistenz, indem ein Antibiotikum oder eine Klasse von Antibiotika für kurze Zeit von der Intensivstation genommen wird, damit die Resistenzraten sinken können oder stabil bleiben. Die anhaltende Verwendung einer Klasse von Antibiotika führt zur Entstehung resistenter Bakterienstämme; Dies ist als selektiver Druck bekannt. Es wird angenommen, dass Rotationsschemata diesen selektiven Druck reduzieren. Es gibt wachsende Unterstützung für dieses Regime. Kollef und Kollegen6 zeigten auf einer großen Intensivstation nach Einführung einer Antibiotika-Rotationsrichtlinie eine statistische Abnahme der nosokomialen Pneumonie.

Restriktive Antibiotika-Richtlinien sind weniger flexibel und in Bezug auf die Verschreibung bis zu einem gewissen Grad bindend. Sie verlangen vom verschreibenden Arzt eine schriftliche Begründung für jede Abweichung von der Richtlinie. Automatische Stoppbefehle beschränken die verlängerte Verabreichung von Antibiotika. Im allgemeinen Krankenhausumfeld waren diese Maßnahmen mit einer signifikanten Verringerung der Antibiotikaresistenz erfolgreich. Das Gesamtüberleben auf der Intensivstation blieb jedoch unverändert.

Das Konzept, das im Darm beginnt, kann eine Schutzfunktion gegen virulentere Organismen bieten, wird als Kolonisationsresistenz bezeichnet. Es wird angenommen, dass die Translokation von gramnegativen Bakterien über die Darmwand eine Hauptursache für nosokomiale Infektionen ist. SDD zielt darauf ab, gramnegative aerobe Bakterien durch Dekontamination der Mundhöhle und des Darmtrakts zu eliminieren. Es gibt verschiedene Variationen des SDD-Regimes. Ein solches Regime ist nicht resorbierbares Polymyxin E, Tobramycin und Amphotericin B zur gastrointestinalen Dekontamination und Cefotaxim zur systemischen Prophylaxe. Cephalosporine werden normalerweise als Prophylaxe verabreicht, da sie auf die kommende Atemflora wie Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae und S. aureus wirken. Die Metaanalyse hat gezeigt, dass SDD-Therapien die Inzidenz nosokomialer Pneumonien verringern, das Gesamtüberleben oder die Dauer der Intensivbehandlung jedoch unverändert bleiben. Die Kostenwirksamkeit von SDD wurde nicht bewertet.

Schlussfolgerung

Nosokomiale Infektionen sind mit einem hohen Maß an Morbidität, Mortalität und erhöhter finanzieller Belastung verbunden. Intensivpflege ist ein Risikofaktor für die Entstehung antibiotikaresistenter Bakterien. Grampositive Bakterien haben gramnegative Organismen als Hauptursache für nokosomiale Infektionen überholt. Eine unzureichende Antibiotikatherapie ist mit einem schlechten Ergebnis und insbesondere mit einer Bakterienresistenz verbunden. Maßnahmen zur Infektionskontrolle sind wichtig für die wirksame Kontrolle, Prävention und Behandlung von Infektionen. Die Kenntnis neu auftretender Krankheitserreger und des Resistenzprofils ist für die Behandlung von nocosomialen Infektionen von wesentlicher Bedeutung. Eine kürzere Behandlungsdauer und eine korrekte Dosierung der Antibiotikatherapie wird empfohlen, um den Selektionsdruck für resistente Isolate zu verringern. Händewaschen ist die wichtigste Maßnahme zur Vorbeugung nokosomialer Infektionen. Handschuhe dürfen nicht als Ersatz für das Händewaschen verwendet werden. Sie müssen beim Entfernen des Handschuhs gewaschen werden.