Myopathie (Deutsch)

Definition

Myopathie bezieht sich auf eine klinische Störung der Skelettmuskulatur. Abnormalitäten der Muskelzellstruktur und des Stoffwechsels führen zu verschiedenen Mustern von Schwäche und Funktionsstörung. In einigen Fällen erstreckt sich die Pathologie auf Herzmuskelfasern, was zu einer hypertrophen oder erweiterten Kardiomyopathie führt.

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Pathophysiologie

Störung der Struktur Integrität und Stoffwechselprozesse von Muskelzellen können aus genetischen Anomalien, Toxinen, Entzündungen, Infektionen sowie hormonellen und Elektrolytstörungen resultieren.

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Klassifizierung

Myopathien können in zwei Hauptkategorien unterteilt werden: vererbt und erworben. Der zeitliche Verlauf, das Muster der Muskelschwäche und das Fehlen oder Vorhandensein einer Familiengeschichte von Myopathie helfen bei der Unterscheidung zwischen den beiden Typen. Ein frühes Erkrankungsalter mit einer relativ längeren Krankheitsdauer deutet auf eine vererbte Myopathie hin, und eine plötzliche oder subakute Präsentation in einem späteren Alter ist konsistenter mit einer erworbenen Myopathie. Vererbte Myopathien können weiter in Muskeldystrophien, angeborene Myopathien, mitochondriale Myopathien und metabolische Myopathien unterteilt werden. Erworbene Myopathien können als entzündliche Myopathien, toxische Myopathien und Myopathien im Zusammenhang mit systemischen Erkrankungen klassifiziert werden. Die am häufigsten auftretenden vererbten und erworbenen Myopathien sind in Kasten 1 aufgeführt.

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Klinische Merkmale

Myopathien sind durch motorische Symptome ohne sensorische Beteiligung gekennzeichnet. Die meisten Myopathien manifestieren sich mit einer Schwäche der proximalen Muskeln. Im Allgemeinen sind die Beckengürtelmuskeln vorher und viel stärker betroffen als die Schultergürtelmuskeln. Einige Myopathien sind mit atypischen Schwächungsverteilungen verbunden, wie z. B. Myositis des Einschlusskörpers, eine entzündliche Myopathie, die typischerweise bei älteren Männern auftritt und sich in einer Schwäche der Fingerbeuger und des Quadrizeps manifestiert. Tabelle 1 gibt die Verteilungsmuster spezifischer Muskelstörungen an.

Krämpfe, Myalgien und Belastungsermüdung sind weitere häufige Symptome. Viele Patienten klagen über Schwierigkeiten beim Aufstehen vom Stuhl, beim Treppensteigen, beim Wechseln einer Glühbirne oder beim Waschen und Kämmen ihrer Haare. Bei metabolischen Myopathien im Zusammenhang mit Rhabdomyolyse (definiert als 10-fache Erhöhung der Kreatinkinase gegenüber dem Normalwert) können Patienten über teefarbenen oder dunklen Urin berichten, insbesondere nach intensiver Belastung. Rhabdomyolyse kann auch bei infektiösen Ätiologien, Alkohol und toxischen Expositionen auftreten.

Bei der körperlichen Untersuchung zeigen viele Myopathiepatienten, insbesondere Patienten mit erworbenen Myopathien, eine symmetrische Muskelschwäche in einem proximalen bis distalen Gradienten. Die Empfindung ist intakt und tiefe Sehnenreflexe bleiben erhalten, sofern keine schwere Schwäche vorliegt. Bei Muskeldystrophien, die sich im Kindes- oder Jugendalter manifestieren, können neben langsam fortschreitender Schwäche auch Atemnot, Herzanomalien, Kontrakturen, Skapulierflügel, Wadenhypertrophie und Skelettdeformitäten auftreten. Atemkompromisse sind ein häufiges Merkmal von Myopathie bei kritischer Erkrankung, Amyloidmyopathie, interstitieller Lungenerkrankung im Zusammenhang mit Dermatomyositis, Säuremaltasemangel und sehr selten ein Subtyp der Muskeldystrophie des Extremitätengürtels (LGMD 2I). Myopathien mit anderen extramuskulären Manifestationen sind in Tabelle 1 aufgeführt. Einige Patienten haben tatsächlich eine normale Untersuchung, beispielsweise solche mit metabolischen Myopathien, bei denen Symptome nur nach körperlicher Anstrengung vorübergehend auftreten.

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Diagnose

Die Anamnese ist für die Identifizierung des Vorhandenseins von wichtig eine Myopathie und Eingrenzung der Differentialdiagnose. Insbesondere sollte der Patient zu Medikamenten- und Freizeitdrogenanamnese (insbesondere Alkohol), Chemikalienexposition, Belastungsunverträglichkeit, kindlicher Entwicklung und familiärer Anamnese von Muskelerkrankungen oder motorischer Entwicklungsverzögerung befragt werden.

Labortests

Serologische Tests, die auf Muskelschäden hinweisen können, umfassen Erhöhungen der Enzyme Kreatinphosphokinase (CPK), Aldolase, Lactatdehydrogenase (LDH) und Leberfunktion. Es kann auch ein Screening-Panel mit Labortests erstellt werden, um häufigere Ursachen für Myopathie auszuschließen, die in Kasten 2 aufgeführt sind. In Fällen, bei denen der Verdacht auf eine primäre entzündliche Myopathie besteht, können bestimmte Autoantikörper in Betracht gezogen werden, um die Prognose zu bestimmen und damit verbundene Zustände auszuschließen . Zum Beispiel sagt das Vorhandensein eines Anti-Jo-Antikörpers bei Dermatomyositis eine überlagerte interstitielle Lungenerkrankung voraus. Darüber hinaus sollten diese Patienten auch auf eine zugrunde liegende systemische Autoimmunerkrankung mit einem umfangreichen Autoimmunpanel und Angiotensin-Converting-Enzym (ACE) untersucht werden. Bei Myopathien, die mit Polyneuropathie, Nierenbeteiligung und einer restriktiven Kardiomyopathie einhergehen, sollten Studien zur Immunfixationselektrophorese im Serum und Urin in Betracht gezogen werden, um die Möglichkeit einer Amyloid-Erkrankung auszuschließen. Für einige vererbte Myopathien sind Gentests verfügbar. Diese sind in Tabelle 2 aufgeführt.

Ischämischer Unterarmtest

Ein traditioneller Test, der bei der Bewertung einer vermuteten metabolischen Myopathie verwendet wird, ist der ischämische Unterarmtest. Dies wird durchgeführt, indem Basisserum-Ammoniak- und Laktatspiegel aus dem Unterarm erhalten werden. Der Patient trainiert dann diesen Arm 1 Minute lang, wonach die wiederholten Serumlaktat- und Blutammoniakspiegel gemessen werden. Dies wird in mehreren Intervallen (1, 2, 5 und 10 Minuten) wiederholt. Im normalen Muskel verursacht die resultierende Ischämie einen 3- bis 5-fachen Anstieg der Laktatspiegel. Im Gegensatz dazu zeigen Patienten mit Glykogenspeicherungsstörungen nach dem Training keine Veränderung des Laktatspiegels.

Elektrodiagnostische Studien

Das Elektromyogramm (EMG) ist eine elektrische Untersuchung der Nerven und Muskeln, die eine Rolle spielen wichtige Rolle bei der Bestätigung des Vorhandenseins, der Dauer und des Schweregrads einer Myopathie. Die Studie kann auch spezielle Befunde wie myotonische Potentiale offenlegen. Dies ist das elektrische Äquivalent der klinischen Myotonie, die sich in einer beeinträchtigten Muskelentspannung nach einer starken Kontraktion äußert. Beispielsweise können Patienten keine Gegenstände aus ihrem Griff lösen. Myotone Potentiale haben den charakteristischen Klang einer Tauchbombe auf EMG und können bei der Diagnose einer myotonen Dystrophie in den entsprechenden Muskeln hilfreich sein.

Obwohl sie bei der Beurteilung einer Myopathie eine wesentliche Rolle spielen, kann das EMG normal sein bei milden Myopathien, Steroidmyopathien und einer Reihe von metabolischen Myopathien. Daher ist es wichtig zu bedenken, dass ein normales EMG das Vorhandensein einer Myopathie nicht ausschließt.

Muskelbiopsie

Die histopathologische Untersuchung des Muskels kann bei der Bestimmung des spezifischen Muskeltyps hilfreich sein Krankheit, insbesondere bei Patienten mit Verdacht auf entzündliche oder infektiöse Myopathie. Die Auswahl des optimalen Muskels für die Biopsie ist sehr wichtig, da Faktoren wie schwere Schwäche und technische Artefakte eine genaue histologische Diagnose behindern können.Der ideale Muskel, der entnommen werden sollte, ist einer, der klinisch beteiligt ist, aber dennoch eine Antigravitation in der Stärke aufweist, da eine stärkere Schwäche zu nicht hilfreichen, unspezifischen Befunden einer Fibrose führen kann. Vermeiden Sie auch Muskeln, die von einem EMG untersucht wurden, da der Nadelteil der elektrischen Studie möglicherweise lokale Schäden verursacht hat, die zu falschen Befunden führen können. Häufige Biopsiestellen sind die Bizeps- und Deltamuskeln in der oberen Extremität sowie die Quadrizeps- und Gastrocnemius-Muskeln in der unteren Extremität.

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Behandlung

Vererbt Myopathien

Bei den meisten Patienten mit angeborener Myopathie oder Muskeldystrophie ist die Behandlung weitgehend unterstützend und umfasst Physiotherapie, Ergotherapie, Management von Kontrakturen, Ernährung und genetische Beratung. Bei Patienten mit Duchenne-Muskeldystrophie hat sich gezeigt, dass die Behandlung mit Prednison in einer Dosis von 0,75 mg / kg / Tag die Kraft und das Muskelvolumen verbessert und das natürliche Fortschreiten der Krankheit verlangsamt. Die Patienten sollten auch im Laufe der Zeit auf Komplikationen im Zusammenhang mit Kyphoskoliose oder Beteiligung von Herz-, Atem- oder Bulbarmuskeln überwacht werden. Bei Patienten mit mitochondrialer Myopathie haben kleine Studien einen gewissen Nutzen mit Kreatinmonohydrat (5-10 g / Tag) gezeigt, aber mit dem Coenzym-Q10-Ersatz wurde kein konsistenter Nutzen festgestellt. Schließlich sollte allen Patienten mit vererbter Myopathie und ihren Familienmitgliedern eine genetische Beratung angeboten werden.

Erworbene Myopathien

Myopathien, die aus systemischen Erkrankungen resultieren, lassen sich am besten durch Korrektur des zugrunde liegenden endokrinen oder Elektrolyten behandeln Anomalie. Bei Patienten mit medikamenten- oder toxininduzierter Rhabdomyolyse ist der Entzug des Wirkstoffs von entscheidender Bedeutung. Die Kontrolle der zugrunde liegenden Infektion ist wichtig für bakterielle, parasitäre oder spirochetenbedingte Myopathien sowie für postinfektiöse entzündliche Myositis. Bei HIV-bedingter Myositis kann die Behandlung mit der Kombination aus hochaktiver antiretriviraler Therapie (HAART) und Steroiden vorteilhaft sein.

Bei Patienten mit entzündlichen Myopathien oder solchen, die mit zugrunde liegenden Autoimmunerkrankungen zusammenhängen, kann eine Reihe von immunmodulierenden Erkrankungen auftreten Medikamente können zur Behandlung verwendet werden. Orale und intravenöse Steroide werden am häufigsten verwendet, mit in den meisten Fällen günstigen Ergebnissen. Häufig werden täglich Prednison in einer Dosis von 1,5 mg / kg pro Tag oder intravenöses Methylprednisolon in einer Dosis von 500 bis 1000 mg für 3 bis 5 Tage angewendet. Intravenöses Immunglobulin (IVIg), Methotrexat, Azathioprin und Cyclophosphamid können ebenfalls hilfreich sein. Leider ist die Myositis des Einschlusskörpers, obwohl sie als entzündliche Myopathie eingestuft ist, in der Regel gegenüber einer Behandlung mit Immunsuppressiva refraktär und schreitet mit fortschreitender Dysphagie und allgemeinerer Schwäche im Laufe der Zeit weiter voran Bei Patienten mit Rhabdomyolyse zielt die Behandlung darauf ab, ein Nierenversagen im akuten Umfeld zu verhindern. Eine kräftige Flüssigkeitszufuhr mit genauer Überwachung der Nierenfunktion und der Elektrolyte ist von größter Bedeutung. Bei Patienten mit einer zugrunde liegenden metabolischen Myopathie ist eine Aufklärung über das Befolgen eines moderateren Trainingsprogramms und das Vermeiden intensiver Bewegung und des Fastens erforderlich, um wiederkehrende Episoden zu verhindern. Als hilfreich empfundene Maßnahmen umfassen die Saccharosebeladung vor dem Training bei einigen Glykogenspeicherstörungen und eine fettarme, kohlenhydratreiche Ernährung bei Patienten mit Lipidspeicherstörungen.

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Besondere Überlegungen

Statin-Myopathie

Die Inzidenz von Muskelsymptomen bei Patienten, die Statine einnehmen, lag in großen Studien zwischen 5% und 18% und ist in 0,1% schwerwiegend. Da Statine eines der am häufigsten verschriebenen Medikamente weltweit sind, stellen diese Prozentsätze eine signifikante Anzahl betroffener Patienten dar. Die Symptome können von leichten Krämpfen bis zu schwereren Myalgien, Schmerzen und Schwäche reichen. In seltenen Fällen wurde auch über Rhabdomyolose berichtet. Der genaue Mechanismus, durch den Statine Myopathie verursachen, ist unbekannt, es wurden jedoch mitochondriale Dysfunktionen und verringerte Coenym-Q10-Spiegel postuliert. Spezifische Risikofaktoren für die Entwicklung einer Statin-Myopathie sind höhere Dosen, ein kleinerer Körperrahmen, Leber- und Nierenerkrankungen, Diabetes, Hypothyreose und genetische Faktoren, die den Statinstoffwechsel beeinflussen. Die Verwendung von Alkohol oder Drogen, die den Statinstoffwechsel stören, wie Gemfibrozil, Makrolidantibiotika, Antimykotika und HIV-Proteasehemmer, sind ebenfalls bekannte Risikofaktoren.

Die Behandlung hängt von den Symptomen und CPK-Werten des Patienten ab. Wenn der CPK weniger als das Fünffache des Normalwerts beträgt, reicht eine Beruhigung aus. Wenn die CPK-Werte zwischen dem 5- und 10-fachen des Normalwerts liegen und der Patient asymptomatisch ist oder die Symptome tolerieren kann, kann das Statin weiterhin fortgesetzt werden. Wenn die Symptome jedoch unerträglich sind, sollte das Statin abgesetzt werden, bis sich die CPK normalisiert. Wenn die CPK mehr als 10-mal normal ist, sollte das Statin abgesetzt werden, bis sich die Werte wieder normalisieren.In diesen Fällen kann, sobald die CPK wieder normal ist, entweder dasselbe Statin in einer niedrigeren Dosierung oder bei einer Dosierung am zweiten Tag wieder eingeführt werden, oder eine andere Art von Statin wie Fluvastatin oder Pravastatin (die mit einer geringeren Inzidenz von assoziiert waren) Myalgien aufgrund ihrer pharmakologischen Eigenschaften) können ausprobiert werden. Sollte die CPK jedoch jemals das 50-fache des Normalwerts überschreiten oder wenn sich ein Nierenversagen entwickelt, sollten alternative Strategien zur Lipidsenkung wie LDL-Apherese (Low Density Lipoprotein) oder roter Hefereis in Betracht gezogen werden. Die Zugabe von Coenzym Q10 in einer Dosis von 200 mg / Tag kann auch hilfreich sein, um die Entwicklung von statininduzierten Myalgien zu verringern. Es wurde auch gezeigt, dass Statine eine entzündliche Myopathie verursachen, indem sie das Immunsystem verändern. Diese Art von Myositis verschwindet nicht allein mit dem Absetzen des Statins und erfordert immunsuppressive Behandlungen.

Myopathie bei kritischer Krankheit

Bei Patienten mit längeren Aufenthalten auf der Intensivstation (ICU) besteht ein Entwicklungsrisiko Myopathie bei kritischer Krankheit, die typischerweise zu einer schlaffen Quadriparese führt und häufig von einer Polyneuropathie bei kritischer Krankheit begleitet wird. Da dies eine kürzlich geprägte Diagnose ist; Informationen über die genaue Inzidenz sind nicht bekannt. Eine Reihe von Studien hat gezeigt, dass die Prävalenz der Polyneuropathie bei kritischen Erkrankungen gleich ist, von der bis zu 58% der Patienten mit längeren Aufenthalten auf der Intensivstation und fast 80% der Patienten mit Multiorganversagen oder septischem Schock betroffen sind. Es wird angenommen, dass eine kritische Krankheits-Myopathie das Ergebnis einer hyperkatabolischen Wirkung auf den Muskel oder die Muskelmembran ist. Es wurde auch mit der Verwendung von hochdosierten Steroiden auf der Intensivstation in Verbindung gebracht. Bei Patienten mit Myopathie bei kritischer Erkrankung hat sich die Optimierung der Ernährung und der Beginn einer intensiven Physiotherapie über einen Zeitraum von mehreren Monaten als vorteilhaft erwiesen.

Maligne Hyperthermie

Maligne Hyperthermie ist schwerwiegend Reaktion auf Anästhetika und depolarisierende Muskelblocker, die sich in Muskelsteifheit, Fieber, Muskelnekrose, Myoglobinurie, metabolischer Azidose, Nierenversagen und Herzrhythmusstörungen äußern. Es wurde in hohem Maße mit der zentralen Kernkrankheit in Verbindung gebracht, einer vererbten Myopathie, die durch Mutationen im Ryanodinrezeptorgen entsteht. Obwohl es sich um eine angeborene Myopathie handelt, kann sich eine zentrale Kernkrankheit im Kindes- und Erwachsenenalter manifestieren. Eine aggressive Behandlung mit Sauerstoff, intensive Maßnahmen zur Körperkühlung, Flüssigkeitszufuhr, Behandlung von Hyperkaliämie und Dantrolen kann lebensrettend sein. Patienten mit bekannter zentraler Kernkrankheit und ihre Familienangehörigen sollten präoperativ vor dem potenziellen Risiko einer malignen Hyperthermie gewarnt werden.

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Zusammenfassung

• Myopathie bezieht sich auf Skelett- und Herzmuskeldysfunktionen aufgrund verschiedener vererbter, metabolischer, entzündlicher, infektiöser oder toxischer Ursachen.
• Patienten weisen typischerweise eine proximale Muskelschwäche der Beine mehr als der Arme auf, ohne sensorische Beteiligung.
• Das Alter der Präsentation, die Dauer der Krankheit und die Verteilung der Schwäche sind hilfreich bei der Bestimmung der Klassifizierung und Ätiologie der Myopathie.
• Serologische Tests, Elektromyographie, Muskelbiopsie und Gentests sind hilfreiche Instrumente zur Identifizierung das Vorhandensein von Myopathie und die Bestimmung der Ätiologie.
• Das Management unterstützt eine vererbte Myopathie weitgehend. Bei erworbenen Myopathien ist die Behandlung auf die zugrunde liegende Ursache ausgerichtet.
• Die Behandlung von Statin-Myopathien hängt von den Kreatinphosphokinase-Spiegeln und dem Grad der Muskelsymptome ab. Berücksichtigen Sie niedrigere Dosen, wenn Sie mit der Statintherapie beginnen.

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Empfohlene Messwerte

• Ballantyne CM, Corsini A, Davidson MH, et al.: Risiko für Myopathie mit Statintherapie bei Hochrisikopatienten. Arch Intern Med 2003; 163 (5): 553–564.
• Jacobson TA: Auf dem Weg zur „schmerzfreien“ Statinverschreibung: Klinischer Algorithmus zur Diagnose und Behandlung von Myalgie. Mayo Clin Proc 2008; 83: 687–700.
• Limaye VS, Blumbergs P, Roberts-Thomson PJ: Idiopathische entzündliche Myopathien. Intern Med J 2009; 39 (3): 179–190.
• Manzur AY, Muntoni F: Diagnose und neue Behandlungen bei Muskeldystrophien. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2009; 80 (7): 706–714.
• Pãivã H, Thelen KM, Van Coster R ua: Hochdosierte Statine und Skelettmuskelstoffwechsel beim Menschen: eine randomisierte, kontrollierte Versuch. Clin Pharmacol Ther 2005; 78 (1): 60–68.
• Soni M, Amato AA: Myopathische Komplikationen bei medizinischen Erkrankungen. Semin Neurol 2009; 29 (2): 163–180.
• van Adel BA, Tarnopolsky MA: Metabolische Myopathien: Aktualisierung 2009. J Clin Neuromuscul Dis 2009; 10 (3): 97–121.
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