Mein Ansatz für radiale Kopffrakturen

Das Problem

Radiale Kopffrakturen sind häufig und die häufigsten Ellenbogenfrakturen. Sie entstehen normalerweise durch einen Sturz auf die ausgestreckte Hand, wobei der Ellbogen leicht gebeugt und proniert ist. Ein direkter Aufprall kann auch dazu führen, dass der Radialkopf bricht.

Radialkopfbrüche können isoliert oder als Teil eines komplexeren Ellbogenbruchmusters auftreten.

Klinische Präsentation

Der Patient klagt über Schmerzen und eingeschränkte Bewegungsfreiheit. Wenn sie speziell gefragt werden, erinnern sie sich in der Regel nur an leichte Schmerzen oder Beschwerden mit einem guten Bewegungsumfang direkt nach dem Sturz, die in den nächsten 20 bis 30 Minuten zu stärkeren Schmerzen und Steifheit führen. Dies wird durch die Hämarthrose verursacht, die die gut innervierte Kapsel entwickelt und nach und nach streckt. Die Hämarthrose begrenzt die Bewegung durch ihr Volumen und durch die Schmerzen, die durch das Strecken der Kapsel verursacht werden.

Diagnostische Aufarbeitung

Die Hämarthrose verursacht eine Schwellung an der posterolateralen Seite des Ellenbogens, die bei der Inspektion sichtbar wird . Die mediale Seite wird auf ein Hämatom untersucht, das auf eine Schädigung des medialen Kollateralbandes hinweist. Flexion und Extension werden aufgrund von Schmerzen verringert, die durch weiteres Dehnen der Kapsel verursacht werden. Pronation und Supination können schmerzhaft und vermindert sein.

Es ist wichtig, zwischen einem verminderten Bewegungsbereich, der durch Schmerzen oder eine echte mechanische Blockierung der Rotation vermittelt wird, durch Verschiebung der Fragmente oder Knorpeleinlagerungen in der Fraktur zu unterscheiden.

Der radiale Kopf ist beim Abtasten schmerzhaft. Druck auf den Radialkopf, während der Unterarm gedreht wird, kann diesen Schmerz verstärken. Der Unterarm kann im Fall einer interossären Membranläsion schmerzhaft sein.

Das Handgelenk wird mit besonderem Interesse auf das distale Radioulnargelenk und den Skaphoidknochen untersucht, da dies zum Zeitpunkt der Verletzung gebrochen sein kann / p>

Bildgebung

Einfache Röntgenaufnahmen reichen normalerweise aus, um eine radiale Kopffraktur zu diagnostizieren (Abbildung 1). Nicht verlagerte Frakturen sind oft nicht leicht sichtbar, aber ein hinteres Fettpolsterzeichen ist pathognomonisch für eine Hämarthrose und ein indirektes Zeichen einer nicht verlagerten radialen Kopffraktur. Computertomographie (CT) -Scans werden häufig bei der Aufarbeitung von radialen Kopffrakturen verwendet. Assoziierte Läsionen sind häufig und können auf den CT-Bildern sichtbar werden (Abbildung 2). Die CT ist auch sehr hilfreich, um die Fragmentverschiebung und die Anzahl der Fragmente zu quantifizieren.

Abbildung 1.

Abbildung 2.

Klassifizierung

Die Mason-Klassifizierung wird am häufigsten verwendet. Radiale Kopffrakturen werden anhand der Anzahl der Fragmente und der Verschiebung klassifiziert. Bei Typ-1-Frakturen werden die Fragmente nicht verschoben. Bei Typ-2-Frakturen werden Fragmente um mehr als 2 mm verschoben, und eine zerkleinerte Fraktur wird als Typ-3-Fraktur klassifiziert. Die neuere Mayo-Klassifikation umfasst die gleichen drei Arten von Frakturen, enthält jedoch ein Suffix für die sehr häufigen assoziierten Läsionen, die häufig die Behandlung definieren.

Nichtoperatives Management

Nicht verlagerte Frakturen werden konservativ behandelt. Die Aspiration des Hämatoms lindert die Schmerzen und erhöht sofort die Bewegung. Ein Lokalanästhetikum kann in das Gelenk injiziert werden, wenn ein Rotationsblock vorhanden ist. Pronation und Supination werden wiederholt, um zu bewerten, ob es sich um eine echte mechanische Blockade handelt oder ob der verringerte Bewegungsbereich schmerzvermittelt ist. Aus Komfortgründen kann eine Schlinge getragen werden. Dem Patienten wird empfohlen, den Unterarm 6 Wochen lang nicht zu belasten. Der Patient wird ermutigt, den Ellbogen sofort zu mobilisieren. Einfache Röntgenaufnahmen werden 1 und 2 Wochen nach dem Trauma wiederholt, um die sekundäre Verschiebung zu bewerten. Nach 6 Wochen wird eine endgültige Röntgenaufnahme angefertigt. Zu diesem Zeitpunkt ist die Fraktur normalerweise geheilt und alle Aktivitäten des täglichen Lebens können wieder aufgenommen werden. Die Ergebnisse dieses Ansatzes sind im Allgemeinen ausgezeichnet.

Indikationen für eine Operation

Ein mechanischer Bewegungsblock sowie die Verschiebung der Frakturfragmente sind Indikationen für eine Operation bei isolierten radialen Kopffrakturen. Es ist nicht ungewöhnlich, dass eine assoziierte Fraktur beispielsweise der proximalen Ulna die Indikation für eine Operation ist. In diesen Fällen sollte die radiale Kopffraktur auf Stabilität des Fragments untersucht werden, und es kann angezeigt sein, eine radiale Kopffraktur zu reparieren, selbst wenn nur eine minimale Verschiebung vorliegt.

Operationstechnik

Je nach Art der Fraktur können radiale Kopffrakturen durch eine offene oder eine arthroskopische Technik angegangen werden.Verschobene Typ-2-Frakturen können je nach Erfahrung des Chirurgen mit dieser Technik arthroskopisch behandelt werden. Zerkleinerte oder stark verlagerte Frakturen werden am besten mit einer offenen Technik behandelt.

Beide Techniken werden nachstehend erörtert.

Arthroskopie

• Vollnarkose , Standard-4,5-mm-Zielfernrohr und arthroskopische Ausrüstung, Tourniquet-Kontrolle, lateraler Dekubitus

• Sterile Vorbereitung der Haut und Drapierung

• Palpieren Sie die Nerven- und Knochenmarkierungen des N. ulnaris und markieren Sie die relevante Anatomie auf der Haut.

• Insufflieren Sie das Gelenk mit Kochsalzlösung

• Anteromediales Betrachtungsportal

• Setzen Sie das Zielfernrohr ein und verwenden Sie eine Nadel, um das laterale Portal herzustellen.

• Waschen Sie das Frakturhämatom und alle losen osteochondralen Fragmente aus.

• Untersuchen Sie die Fraktur (Abbildung 3), den Coronoid-Prozess und die lateralen Weichteile, einschließlich des lateralen Kollateralbandes (LCL).

Abbildung 3.



• Reduzieren Sie die Fraktur mit einer Sonde vom seitlichen Portal.

• Drehen Sie den Unterarm, um die Reposition zu erleichtern.

• Wenn eine ausreichende Reposition erreicht wird, kann je nach Ort der Fraktur ein Führungsdraht perkutan oder durch das seitliche Portal gebohrt werden. Dieser Schritt kann und wird auch später im Verfahren mit Blick von der Radiohumeralrinne nach hinten durchgeführt.

• Messen Sie die Länge von Ziehen Sie die Schraube und bohren Sie den Führungsdraht mit einem kanülierten Bohrer über.

• Befestigen Sie den Radialkopf mit einer kanülierten kopflosen Schraube. Entfernen Sie den Führungsdraht und bewerten Sie die Stabilität der Fixierung. Bei Bedarf kann eine zweite Schraube verwendet werden.

• Posterolaterales Betrachtungsportal

• Untersuchen Sie das hintere Kompartiment, einschließlich der Ulnarrinne, der Olekranonspitze und der Fossa. Bewerten Sie die mediale Stabilität mit Valgus-Stress.

• Waschen Sie das hintere Kompartiment aus und entfernen Sie alle Rückstände

• Platzieren Sie das Zielfernrohr in der Radiohumeralrinne.

• Verwenden Sie eine Nadel, um das Soft-Spot-Portal einzurichten. Waschen Sie die Radiohumeralrinne aus und entfernen Sie alle Rückstände.

• Überprüfen Sie die Frakturreduktion und -fixierung. Wenn die Fraktur noch nicht früher fixiert wurde, gelten die gleichen Schritte, bis eine stabile Fixierung erreicht ist.

Offener Ansatz für radiale Kopffrakturen

• Vollnarkose oder Regionalanästhesie, Tourniquet-Kontrolle, Rückenlage mit Arm auf Armtisch, Ellbogen bei 70 Grad Flexion und Pronation

• Sterile Präparation der Haut und Drapierung

• Seitlich gekrümmter Einschnitt, 4 cm, zentriert auf radialem Kopf und lateralem Epikondylus, entlang des lateralen Humeruskamms.

• Palpieren Sie die LCL. Selbst wenn es aus dem lateralen Epikondylus entfernt wird, ist es normalerweise immer noch tastbar.

• Die Strecksehne ist an der Vorderkante der LCL gespalten. Alternativ kann ein Kocher-Ansatz verwendet werden, dies ist jedoch nicht meine Präferenz.

• Bewerten Sie die Integrität der LCL und schneiden Sie das Anularband vor dem laterales ulnares Kollateralband

  Evakuieren Sie das Frakturhämatom und waschen Sie das Gelenk aus

  Reduzieren Sie die Fraktur und fixieren Sie sie mit kopflosen Schrauben

  Wenn der Hals betroffen ist, bevorzugen wir dies eine flache Fixierung mit kopflosen Schrauben vom Kopf bis zum Hals. In einigen Fällen kann eine radiale Halsplatte erforderlich sein, um eine angemessene Fixierung zu erreichen.

  In Fällen mit starker Zerkleinerung werden Fragmente entfernt und die Stabilität wird bewertet, indem eine Valgusbelastung auf den Ellbogen ausgeübt wird.

  > Der Radialzugtest wird verwendet, um die Längsinstabilität des Unterarms zu bewerten.

  Wir ziehen es vor, den Radialkopf durch eine Metallprothese zu ersetzen, aber eine Radialkopfresektion kann eine Option sein, wenn Ellbogen und Unterarm stabil sind

  Die Platzierung der Radialkopfprothese hängt vom verwendeten System ab.

  Die Höhe der Prothese ist entscheidend und sollte auf Höhe der proximalen Kante der unteren Sigmoidkerbe liegen, wenn sich der Unterarm in Neutralstellung befindet Position (Abbildung 4).

  Wenn die LCL entfernt wurde, sollte sie wieder eingesetzt werden (Abbildung 5). Dies kann mithilfe von Knochentunneln und Transosseus-Fixierung oder mithilfe eines Knochenankers zur Fixierung des Bandes erfolgen.

  Der Spalt der Strecksehne wird zum LCL geschlossen, um den lateralen Strukturen zusätzliche Festigkeit zu verleihen

  Ein dynamischer externer Fixateur kann verwendet werden, wenn der Ellenbogen nach knöcherner Rekonstruktion aller Frakturen und Reparatur der Bänder instabil ist. Dies ist für isolierte radiale Kopffrakturen fast nie angezeigt.

Abbildung 4.



Abbildung 5.



Perlen und Fallstricke der Technik

• Vermeiden Sie die Immobilisierung nicht verlagerter Frakturen. Eine frühe Mobilisierung erhöht nicht das Risiko einer Verschiebung der Fragmente und verringert das Risiko einer Steifheit.

• Bewerten Sie immer den hinteren Aspekt des Capitellums mit dem arthroskopische Technik. Osteochondrale Läsionen sind häufig und Fragmente können Symptome verursachen.

• Verwenden Sie anstelle von Kochers Intervall einen Ansatz zur Aufteilung der Strecksehne auf den Radialkopf. Dies ermöglicht eine verbesserte Visualisierung des Radialkopfes und vermeidet eine Beschädigung des LCL. Die vordere Kapsel kann aus der Strecksehnenspaltung gelöst werden. Dies vergrößert die Sicht und den Arbeitsbereich erheblich.

• Die fluoroskopische Bewertung der Länge der Schrauben kann täuschen. Drehen Sie den Unterarm nach dem Einsetzen der Schrauben immer und achten Sie auf Crepitus oder Schaben.

• Über- oder Unterverlängerung des Radius mit einer Prothese verringert die Chancen auf ein gutes Ergebnis. Verwenden Sie die kleinere Sigmoidkerbe an der proximalen Ulna als Orientierungspunkt, da die radiohumerale Beziehung gestört sein kann.

Mögliche Komplikationen

Mögliche Komplikationen für die Zu den arthroskopischen Techniken gehört die Verletzung neurovaskulärer Strukturen. Das Markieren des N. ulnaris auf der Haut, das Insufflieren des Gelenks und die Erfahrung mit der Ellbogenarthroskopie verringern das Risiko einer Nervenschädigung.

Eine erhöhte Schwellung von Unterarm und Ellbogen kann zu einer verringerten Bewegungsfreiheit führen, und theoretisch ist dies der Fall ein Risiko für ein Kompartiment-Syndrom des Unterarms. Ein niedriger Druck der Pumpe oder der Salzsäcke sowie die Minimierung der Betriebszeit verringern das Auftreten von Schwellungen.

In Bezug auf die offene Technik kann eine iatrogene Verletzung des LCL durch Verwendung eines Streckensplits vermieden werden Ansatz.

Ein Aufprall auf die Hardware und eine Fehlorientierung oder Platzierung einer Prothese sollten vermieden werden. Eine Standard-Antibiotikaprophylaxe verringert das Infektionsrisiko.

Steifheit ist häufig und eine starke Fixierung von Fragmenten ist erforderlich, da dies eine frühzeitige Mobilisierung ermöglichen sollte.

Postoperative Rehabilitation

Assoziierte Läsionen bestimmen häufig die postoperative Rehabilitation, aber wenn möglich, sollte der Ellenbogen sofort mobilisiert werden. Eine kurze Immobilisierung kann aus Komfortgründen angezeigt sein, sollte jedoch 1 Woche nicht überschreiten.

Bei einer Bandreparatur bevorzugen wir die Verwendung einer dynamischen Ellbogenorthese. Volle Beugung ist zulässig, aber die Streckung ist in den ersten 2 Wochen von 60 Grad blockiert. Zwischen 2 und 4 Wochen ist eine Verlängerung auf 30 Grad zulässig und zwischen 4 und 6 Wochen sind sowohl Flexion als auch Extension frei. Die Zahnspange wird nach 6 Wochen abgesetzt.

Ergebnisse / Evidenz in der Literatur

van Riet, RP, Morrey, BF, ODriscoll, SW, Van Glabbeek, F. „Associated Verletzungen, die radiale Kopffrakturen komplizieren: eine demografische Studie. “Clin Orthop Relat Res. Vol. 441. 2005. S. 351-5. (Erwachsene radiale Kopffrakturen wurden auf assoziierte Läsionen untersucht. Das Durchschnittsalter betrug 45 Jahre. Das Geschlechterverhältnis betrug ungefähr 1 : 1. Männer waren zum Zeitpunkt der Verletzung durchschnittlich 7 Jahre jünger und erlitten schwerere Verletzungen. Etwa 67% der Patienten hatten eine radiale Kopffraktur vom Typ 1, 14% hatten eine Typ-2-Fraktur und 19% hatten eine zerkleinerte Typ-3-Fraktur Fraktur. Acht Prozent der Typ-1-, 50% der Typ-2- und 75% der Typ-3-Frakturen hatten assoziierte Verletzungen. Assoziierte Frakturen waren häufig, wobei Koronoidfrakturen die häufigste assoziierte Fraktur am Ellenbogen waren. Klinisch signifikante laterale und / oder mediale Kollaterale Bandrisse wurden bei 11% der Patienten gefunden, aber diese Verletzungen blieben bei vielen anderen Patienten subklinisch ts. Bei 14% der Patienten brach der Radialkopf im Rahmen einer Ellenbogenluxation. Es ist nicht überraschend, dass assoziierte Verletzungen häufiger bei schwereren Verletzungen des Radialkopfes auftreten.)

Holdsworth, BJ, Clement, DA, Rothwell, PN. „Frakturen des Radialkopfes – der Nutzen der Aspiration: eine prospektive kontrollierte Studie“. Injury. Vol. 18. 1987. S. 44-7. ((Dieses klassische Papier zeigte zuerst den Nutzen der Aspiration und der frühen Bewegung gegenüber der Immobilisierung.)

Chalidis, BE, Papadopoulos, PP, Sachinis, NC, Dimitiou, CG. 2009. S. 676-9.(Die Aspiration allein führt zu einer signifikanten Verringerung der Schmerzen und erleichtert die frühe Bewegung des Ellenbogens bei Typ-1-Frakturen. Die Verwendung eines Lokalanästhetikums hat die Ergebnisse nicht weiter verbessert. Das Lokalanästhetikum kann sich auch nachteilig auf den Gelenkknorpel auswirken Aufgrund des Mangels an Daten, die eine signifikante Verbesserung gegenüber der Aspiration allein zeigen, ist meiner Meinung nach die Verwendung eines Lokalanästhetikums nicht angezeigt, es sei denn, das Anästhetikum wird verabreicht, um eine mechanische Bewegungsblockade zu bewerten.)

Ring, D. , Quintero, J, Jupiter, JB. „Offene Reposition und interne Fixation von Frakturen des Radialkopfes“. J Bone Joint Surg Am. Bd. 84-A. 2002. S. 1811-5. (Die Autoren präsentieren die Ergebnisse von 56 chirurgisch behandelten Patienten mit Typ 2 und 3 Radialkopffrakturen. Es wurde gezeigt, dass ein Versagen der Fixierung oder Nicht-Vereinigung zu schlechteren Ergebnissen führt. Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass die Entfernung des Radialkopfes mit oder ohne Radialkopfersatz anstelle einer internen Fixation mit offener Reposition wahrscheinlich bei Frakturen mit mehr als drei angezeigt ist Fragmente und wenn der Radialkopf als Teil eines komplexeren Verletzungsmusters gebrochen wird, was möglicherweise die Frakturheilung beeinträchtigt.)

Michels, F., Pouliart, N., Handelberg, F. „Arthroskopisches Management von Mason Typ 2 Radial Kopffrakturen “. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. vol. 15. 2007. S. 1244-50. (Die Autoren präsentieren die Ergebnisse von 14 Patienten, die mit arthroskopisch assistierter Reposition und interner Fixation von Typ-2-Radialkopffrakturen behandelt wurden. Die Ergebnisse waren bei allen 14 Patienten gut bis ausgezeichnet. Die Autoren identifizieren die Bewertung und mögliche Behandlung von assoziierten intraartikulären Läsionen als einer der Vorteile dieser Technik.)

Caputo, AE, Mazzocca, AD, Santoro, VM. „Der nicht artikulierende Teil des Radialkopfes: anatomische und klinische Indikationen für die Innenrotation“. J Hand Surg Am. Vol. 23. 1998. S. 1082-90. (Dieses Papier ist ein Muss für jeden Chirurgen, der den Radialkopf chirurgisch behandelt Frakturen. Die Autoren zeigten einen nicht artikulierenden Teil von 113 Grad und fanden eine Korrelation dieses nicht artikulierenden Teils mit der Position von Listers Tuberkel. Als Richtlinie palpieren Sie Listers Tuberkel und übertragen Sie diesen auf den radialen Kopf. Hardware kann an platziert werden ein Bogen von 90 Grad mit dieser Markierung in der Mitte, ohne Aufprall zu verursachen.)

Smith, AM, Urbanosky, LR, Castle, JA, Rushing, JT, Ruch, DS. „Radius-Pull-Test: Prädiktor der Längsunterarmstabilität “. JBJS-A .. vol. 84-A. 2002. S. 1970-6. (Eine symptomatische longitudinale radioulnare Dissoziation nach einer radialen Kopfresektion ist äußerst schwierig zu behandeln und die Ergebnisse sind enttäuschend. Die Autoren beschreiben einen Test, um dieses Problem zu vermeiden. Wenn der Test positiv ist, ist eine radiale Kopfrekonstruktion mit Osteosynthese oder prothetischem Ersatz unbedingt angezeigt. Radiale Kopffragmente werden reseziert und eine Kocher-Klemme am proximalen Radialstumpf befestigt. Der Radius wird dann einfach nach proximal gezogen und der Translationsbetrag gemessen. Ein Interosseus-Membranbruch kann mit einer Translation von nur 3 mm vermutet werden. Ein Bruch von allen Längsstabilisatoren führen zu einer Translation von mehr als 6 mm.) van Riet, RP, Van Glabbeek, F, de Weerdt, W, Oemar, J, Bortier, H. Validierung des kleineren Sigmoid Kerbe der Ulna als Bezugspunkt für die genaue Platzierung einer Prothese für den Kopf des Radius: eine Leichenstudie. “JBJS-Br. Vol. 89. 2007. S. 413-6. (In dieser anatomischen Studie die proximale Kante von t Es wurde gezeigt, dass die kleinere Sigmoidkerbe der Höhe des Radialkopfes entspricht. Diese Studie bietet einen wichtigen Orientierungspunkt für die Beurteilung der Höhe eines radialen Kopfersatzes im klinischen Umfeld.)

Zwingmann, J., Welzel, M., Dovi-Akue, D., Schmal, H., Sudkamp, NP, Strohm, PC. „Klinische Ergebnisse nach verschiedenen operativen Outcome-Methoden bei radialen Kopffrakturen: Eine systematische Überprüfung und Metaanalyse des klinischen Ergebnisses“. Injury. Vol. 44. 2013. S. 1540-50. (Von insgesamt 851 klinischen Arbeiten zu Radial Kopffrakturen Die letzten 58 Arbeiten wurden in diese Überprüfung und Metaanalyse einbezogen. Eintausendzweihundertvierundsechzig Patienten wurden bei einer durchschnittlichen Nachbeobachtungszeit von 67,5 Monaten eingeschlossen. Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass offene Reposition und interne Fixation am besten waren Ergebnisse für Typ-2-Radialkopffrakturen Dasselbe wurde für Typ-3-Frakturen unter der Voraussetzung festgestellt, dass eine stabile Fixierung möglich ist und dass die Wahl zwischen offener Reposition und interner Fixation, Resektion oder Radialkopfersatz intraoperativ getroffen werden sollte, um Spätkomplikationen zu vermeiden wie Instabilität, Pseudoarthrose und Verschiebung von Fragmenten.) van Riet, RP, Sanchez-Sotelo, J., Morrey, BF. „Versagen des radialen Metallkopfersatzes“. JBJS-Br. vol. 92. 2010. S. 661-7. (Ein Metallradialkopfersatz wurde bei 47 Patienten aus verschiedenen Gründen entfernt. Der häufigste Grund war eine schmerzhafte Lockerung der Prothese. Andere Gründe waren Steifheit, Instabilität und Infektion.Bei 11 von 47 Patienten wurden radiologische Anzeichen einer Überverlängerung festgestellt, und alle bis auf einen Patienten hatten degenerative Veränderungen am Ellenbogen.)

Zusammenfassung

Radiale Kopffrakturen sind häufig. Die Behandlungsergebnisse sind gut. Radiale Kopffrakturen werden in einen von drei Typen eingeteilt. Assoziierte Läsionen werden als Suffix hinzugefügt. Isolierte Typ-1-Frakturen werden konservativ behandelt, indem das Gelenk abgesaugt und der Ellbogen mobilisiert wird, wenn die Schmerzen dies zulassen. Verschobene Typ-2-Frakturen werden durch Reduktion und Fixierung von Fragmenten behandelt. Dies kann über eine arthroskopische oder eine offene Technik erfolgen. Zerkleinerte Typ-3-Frakturen werden mit Resektion der Fragmente und Platzierung einer radialen Kopfprothese behandelt. Eine radiale Kopfresektion ist eine Option bei Patienten mit einem stabilen Ellbogen und Unterarm. Vorsicht ist jedoch geboten, da damit verbundene Läsionen häufig sind. Eine langfristige Immobilisierung des Ellenbogens sollte unter allen Umständen vermieden werden, und eine schwenkbare dynamische Ellenbogenorthese kann verwendet werden, wenn die Reparatur von Bandstrukturen geschützt werden muss.