ORIGINALARTIKEL
Leistungsbewertung des Käfig-Screening-Tests bei ambulanten Patienten
Bewertung des Käfigs mit pacientes psiquiátricos ambulatorios
Clarissa Mendonça Corradi-WebsterI; Milton Roberto LapregaII; Erikson Felipe FurtadoII
ZUSAMMENFASSUNG
Beschreibende und transversale Studie zur Bewertung der Leistung von CAGE bei psychiatrischen ambulanten Patienten an einem Universitätsklinikum im Tertiärbereich. Komfortprobe bestehend aus Patienten aus HCFMRP-USP (n = 127). Die verwendeten Instrumente waren CAGE und das diagnostische Interview basierend auf ICD-10-Kriterien für schädlichen Gebrauch und Alkoholabhängigkeit. Die Leistung der CAGE-Scores wurde durch Analyse der ROC-Kurve unter Verwendung der klinischen ICD-10-Diagnose als Goldstandard bewertet. Die Empfindlichkeit und Spezifität gemäß den Grenzwerten sind: > 0, Sens = 100%, Spec = 0%; > 1, Sens = 100%, Spec = 73,7%; > 2, Sens = 53,8%, Spec = 87,7%; > 3, Sens = 53,8%, Spec = 94,7%; > 4, Sens = 0%; Spec = 100%. Punktzahl 1 erwies sich als idealer kritischer Punkt für Sensibilität / Spezifität. > 1 war der beste Grenzwert für CAGE bei psychiatrischen ambulanten Patienten eines Universitätsklinikums im Tertiärbereich. Um die diagnostische Leistung des Tests und die Zuverlässigkeit seiner Ergebnisse zu erhöhen, sollte seine Leistung in der Studienpopulation bewertet werden.
Deskriptoren: Skalen; Sensitivität und Spezifität; substanzbedingte Störungen; ambulante Patienten; Alkoholismus
RESUMEN
Estudio descriptionivo, transversal, con objeto de evaluar el desempeño del CAGE entre pacientes psiquiátricos ambulatorios de un hospital universitario terciario. Muestra de Conveniencia con Pacientes del HCFMRP-USP (n = 127). Fue aplicado el CAGE y entrevista diagnostóstica del CID-10 para uso nocivo y dependencia de alkohol. El desempeño de la puntuación en el CAGE fue evaluado a través del análisis de la curva ROC, usando los diagnostósticos del CID-10 como patrón-oro. La sensibilidad y especificidad de acuerdo con punto de corte: > 0, S = 100%, E = 0%; > 1, S = 100%, E = 73,7%; > 2, S = 53,8%, E = 87,7%; > 3, S = 53,8%, E = 94,7%; > 4, S = 0%, E = 100%. La puntuación 1 mostró ser el punto crítico ideal sensibilidad / especificidad. Entre pacientes psiquiátricos ambulatorios de un hospital universitario terciario el punto de corte más adecuado del CAGE fue > 1.
Deskriptoren: Eskalas; sensibilidad y especificidad; trastornos relacionados con sustancias; pacientes ambulatorios; Alkoholismus
EINLEITUNG
Übermäßiger Alkoholkonsum von Personen mit psychischen Problemen kann ein hohes Gesundheitsrisiko darstellen. Nach Angaben der Weltgesundheitsorganisation (WHO) beträgt die Wahrscheinlichkeit einer Abhängigkeit von Alkohol während des Lebens in der Allgemeinbevölkerung 14% und bei einer Person mit einer psychiatrischen Störung 22%. Die Wahrscheinlichkeit einer Alkoholabhängigkeit ist bei Personen mit einer psychiatrischen Störung 2,3-mal höher als bei Personen ohne solche Störungen (1).
Es ist sehr wichtig, den problematischen Alkoholkonsum frühzeitig zu erkennen, da dies vorsieht Fachleute mit der Möglichkeit, vorbeugend zu handeln und damit die durch diesen Verbrauch verursachten Probleme zu verringern. Bei psychiatrischen Patienten kann der Alkoholkonsum auch die Einhaltung der Behandlung beeinträchtigen, mit Medikationseffekten interagieren und die Krankheitsprognosen verschlechtern.
In den letzten Jahren wurden verschiedene Instrumente entwickelt, um Fachleuten bei dieser Identifizierung zu helfen. Diese Instrumente können von jedem medizinischen Fachpersonal mit einem Minimum an Schulung verwendet werden und helfen ihnen bei einer kurzen Beurteilung. Sie sind gut für den täglichen Gebrauch geeignet, leicht und schnell anwendbar und bieten eine klare Bewertung, die die Wahrscheinlichkeit alkoholbedingter Probleme angibt. Obwohl diese Tests keine Diagnoseinstrumente sind, wurden sie auf der Grundlage ihrer Fähigkeit bewertet, zuverlässig zwischen Personen mit klinischem Zustand und solchen ohne Differenzierung zu unterscheiden.
CAGE, erstellt in den 70er Jahren, ist a Fragebogen zu diesem Zweck. Es hat nur vier Fragen mit objektiven Antworten (Ja / Nein) und wird häufig verwendet, da es einfach anzuwenden ist und von Fachleuten und Patienten gut akzeptiert wird. Es wurde 1983 in Brasilien validiert, als die Anwendung seiner vier Fragen gemischt mit weiteren zehn Fragen zu Gesundheitsgewohnheiten zur Erleichterung des Interviews vorgeschlagen wurde (2). Der Name CAGE stammt von den Schlüsselwörtern, die in jeder der Fragen enthalten sind: 1) Haben Sie jemals das Gefühl gehabt, Sie sollten weniger trinken?2) Haben dich die Leute geärgert, indem sie dein Trinken kritisiert haben? 3) Haben Sie sich jemals schlecht oder schuldig gefühlt, weil Sie getrunken haben? 4) Haben Sie schon einmal morgens etwas getrunken, um Ihre Nerven zu beruhigen oder einen Kater loszuwerden (d. H. Als Augenöffner)? Die Fragen müssen mit Ja oder Nein beantwortet werden, und Antworten wie „manchmal“ werden als Ja-Antwort betrachtet.
Ein weiterer weit verbreiteter Screening-Test ist AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test). Es wurde auf Anfrage der WHO entwickelt, um als Screening-Instrument für gefährliche Verwendung, schädliche Verwendung und Alkoholabhängigkeit verwendet zu werden (3). AUDIT besteht aus 10 Fragen, die von null bis vier bewertet wurden, und betont die Identifizierung von Alkoholkonsumstörungen in den letzten 12 Monaten, wobei der Alkoholkonsum, die Abhängigkeitssymptome und die mit diesem Konsum verbundenen Probleme bewertet werden. Es wurde von Fachleuten gut angenommen und wird von vielen Gesundheitsdiensten verwendet (4). Die Screening-Tests sind Gegenstand vieler Studien, hauptsächlich um die Gültigkeit in Bezug auf bestimmte Gruppen wie Frauen, ältere Menschen, Jugendliche und psychiatrische Patienten zu überprüfen. Einige Autoren schlugen eine Änderung des CAGE-Fragebogens für schwangere Frauen vor (5). Dieses Instrument erhielt den Namen T-ACE und wurde 2002 in Brasilien validiert (6). In der Literatur wird auch vorgeschlagen, Anpassungen vorzunehmen, um den Grenzwert des Instruments zu ändern und eine zufriedenstellende Spezifität und Empfindlichkeit zu gewährleisten (7). Bei der Validierung von CAGE in Brasilien wurde als Grenzwert > 2 vorgeschlagen. Einige Autoren empfehlen jedoch den Grenzwert > 1 nach der untersuchten Bevölkerung (8-9). Das AUDIT-Handbuch empfiehlt außerdem die Verringerung oder Erhöhung des Grenzwerts bei einigen bestimmten Gruppen, um die Erkennungsleistung zu verbessern (3).
Obwohl die Screening-Instrumente auf die Möglichkeit eines bestehenden Problems hinweisen, Sie können nicht verwendet werden, um eine psychiatrische Diagnose abzuschließen. Das am häufigsten verwendete Instrument ist das strukturierte Interview, das den diagnostischen Kriterien für die Forschung (DCR-10) von ICD-10 entspricht. Dieses Interview ermöglicht die Identifizierung von schädlichem Konsum und Alkoholabhängigkeitssyndrom unter Verwendung des Kriterienderivats von Kapitel V – Geistes- und Verhaltensstörungen von ICD-10. Es wurde für den klinischen und allgemeinen Bildungsbereich entwickelt. Wenn es von einem qualifizierten Fachmann verwendet wird, kann davon ausgegangen werden, dass es eine hohe Zuverlässigkeit für die Diagnose einer Alkoholkonsumstörung aufweist (10).
Befolgen Sie die Vorschläge des Literatur zur Anpassung der Screening-Instrumente hatte diese Studie zum Ziel, die Leistung von CAGE bei der Identifizierung des problematischen Alkoholkonsums bei Patienten im psychiatrischen ambulanten Dienst eines Universitätsklinikums zu bewerten.
METHODEN
Eine quantitative, deskriptive und transversale Studie wurde unter Verwendung einer Convenience-Stichprobe einer ambulanten Population durchgeführt, die nach Adhärenzkriterien ausgewählt wurde, ohne ein festes Einschlussreihenfolgenschema und unabhängig von Störungen durch die assistierenden Fachkräfte. Die Daten wurden beim Clinical Psychiatric Outpatient Service (SACP) des Universitätsklinikums der medizinischen Fakultät von Ribeirão Preto der Universität von São Paulo gesammelt.
Die Teilnehmer der Studie waren Patienten, die in den folgenden Einheiten betreut wurden: Einheit der Angststörung, Schizophrenie und Stimmungsstörung bei SACP. Die Stichprobe bestand aus 127 Probanden. Die Einschlusskriterien lauteten wie folgt: älter als 18 Jahre sein, an der SACP teilnehmen, nachdem sie im Hinblick auf die allgemeine Psychiatrie auf eine Definition der Diagnose und des zu befolgenden Verhaltens untersucht und untersucht wurden, um verlässliche Informationen liefern zu können und zuzustimmen, an der Studie teilzunehmen. Patienten, die diese Kriterien nicht erfüllten oder dringend eingreifen mussten, wurden ausgeschlossen.
Folgende Instrumente wurden für die Datenerfassung verwendet:
– Strukturiertes und standardisiertes Interview mit dem Patienten, um soziodemografische Informationen zu erhalten
– CAGE: Alkohol-Screening-Instrument, das häufig in Forschung und Kliniken eingesetzt wird (11-12)
– Diagnosekriterien – ICD-10: Strukturiertes Interview gemäß den Diagnosekriterien für die Forschung (DCR-10) von ICD-10 , um die Alkoholkonsumstörungen (schädlicher Konsum und Alkoholabhängigkeit) zu überprüfen.
Die Daten wurden von Medizinstudenten und Forschungsmitarbeitern mit Abschluss in Psychologie gesammelt. Alle Interviewer erhielten Schulungen auf der Grundlage von Interviewtechniken, dem Einsatz von Screening-Instrumenten und der Bewertung zur Identifizierung von Alkoholkonsumstörungen anhand von ICD-10-Diagnosekriterien. Sie gingen während der Öffnungszeiten zum SACP und am Ende der Konsultation des Patienten erklärte der niedergelassene Arzt dem Patienten die Ziele der Forschung und fragte ihn, ob er teilnehmen wolle. Wenn sie zustimmten, würde der niedergelassene Arzt den Raum verlassen und laden Sie den Interviewer ein, mit der Datenerfassung zu beginnen.Die Interviewer lesen mit dem Patienten die freie und informierte Einverständniserklärung, überprüfen, ob sie wirklich teilnehmen möchten, und beginnen dann das Interview für die soziodemografische Datenerfassung. Danach führten sie die Anwendung von CAGE und das Interview für die Diagnosekriterien von ICD-10 durch.
Die gesammelten Informationen wurden im Programm Excel – 2002 aufgezeichnet. Die Bewertung von CAGE erfolgte durch Überprüfung der Sensitivität und Spezifität des CAGE gemäß dem verwendeten Grenzwert im Vergleich zur Diagnose des „schädlichen Gebrauchs“ und der „Alkoholabhängigkeit“ von ICD-10, die hier als goldener Standard verwendet werden. Die ROC-Kurve wurde verwendet, um den angemesseneren Grenzwert zu analysieren und eine zufriedenstellende Sensitivität und Spezifität zu gewährleisten.
Dieses Projekt wurde von der Ethikkommission der medizinischen Fakultät von Ribeirão Preto genehmigt. Die Interviews wurden durchgeführt, nachdem alle Patienten die Frist für freie und informierte Einwilligung für freiwillige Patienten unter Einhaltung der ethischen Kriterien für die Resolution Nr. 196 vom 10. Oktober 1996 unterzeichnet hatten. Nach dem Interview erhielten alle Teilnehmer Richtlinien zum Trinken mit geringem Risiko und zu den Situationen in denen sie den Konsum von alkoholischen Getränken vermeiden sollten.
ERGEBNISSE
Probeneigenschaften
Problematischer Alkoholkonsum
In Bezug auf die Punktzahl Abbildung 01 zeigt die Verteilung der Stichprobe in CAGE.
Bewertung der CAGE-Leistung bei psychiatrischen Patienten
Die Bewertung der CAGE-Leistung erfolgte unter Verwendung der Analysen der ROC-Kurve mit der klinischen Diagnose „schädlicher Gebrauch“ oder „Alkoholabhängigkeit“ von ICD-10 als goldenem Standard. Die Abbildung 02 zeigt die Werte für Empfindlichkeit und Spezifität, die gemäß dem Grenzwert von CAGE erhalten wurden.
Verwenden der Analyse der ROC-Kurve wurde verifiziert, dass die ideale Empfindlichkeit / Spezifität für kritische Punkte für die Punktzahl eins bei CAGE war. Basierend auf diesen Daten wurde ausgewählt, den Grenzwert > 1 zu verwenden. Die Abbildung 03 zeigt die Analysen der ROC-Kurve.
Unter Berücksichtigung des Grenzwerts von > 1 ist die Verteilung der positiven und negativen Ergebnisse in CAGE in Abbildung 04 dargestellt.
DISKUSSION
Die Screening-Instrumente für den Alkoholkonsum sind in der Forschung und in der Klinik weit verbreitet. Die Verwendung des CAGE-Instruments verbreitet sich aufgrund seiner schnellen und einfachen Anwendung. In der Literatur wird jedoch empfohlen, dieses Instrument an unterschiedliche Realitäten und Bevölkerungsgruppen anzupassen. Daher wird die Bewertung seiner Leistung immer wichtiger. Eine Studie über die Leistung von fünf Screening-Instrumenten für alkoholbedingte Probleme bei psychiatrischen Patienten, einschließlich CAGE schlugen vor, dass die Grenzwerte dieser Instrumente an lokale Standards und Leistungsmerkmale angepasst wurden (13).
In der untersuchten Stichprobe wurde verifiziert, dass die besten Werte für Sensitivität und Spezifität für CAGE waren gefunden mit dem Grenzwert > 1 (Sens = 100%; Spec = 73,7%). Als CAGE in Brasilien übersetzt und validiert wurde, war der empfohlene Grenzwert > 2 (2). In dieser Studie wurde jedoch beobachtet, dass das Instrument bei Verwendung dieses Grenzwerts fast 50% seiner Empfindlichkeit verlieren würde, wobei nicht alle Fälle von Patienten identifiziert würden mit schädlichem Gebrauch oder Alkoholabhängigkeit. Andere Autoren fanden dieses Problem auch, als sie zwei Gruppen von Patienten aus einem Dienst verglichen und die Senkung des Grenzwerts für viele Screening-Instrumente, einschließlich CAGE, für Frauengruppen vorschlugen (9). Vor allem für weiße nordamerikanische Frauen gibt es umfangreiche Literatur, die die Verwendung des Grenzwerts > 1 bei CAGE (14,15) empfiehlt. Eine Studie, in der eine Stichprobe älterer Menschen untersucht wurde, ergab ebenfalls eine geringe Empfindlichkeit (48%) mit einem Grenzwert von > 2 (16). Bei ambulanten Patienten aus einer orthopädischen Klinik wurde der Grenzwert > 1 bei CAGE, der Werte von 85% für die Sensitivität und 89% für die Spezifität aufwies, als am angemessensten angesehen (17). Eine in Brasilien durchgeführte Studie zur Überprüfung der Validität von CAGE bei stationären Patienten mit Alkoholabhängigkeit aus einem klinischen Kindergarten ergab auch, dass die Werte für Sensitivität (93,8%) und Spezifität (85%) bei Verwendung des Grenzwerts > 1 (18).
Es wurde bestätigt, dass bei Verwendung von CAGE Personen häufiger als „Fälle“ eingeschlossen wurden als bei Verwendung der Diagnosen Kriterien von ICD-10. Es ist wichtig hervorzuheben, dass sich die ICD-10-Kriterien auf das letzte Jahr und CAGE auf die Lebensdauer beziehen. Dies kann die höhere Häufigkeit von Fällen erklären, die bei Verwendung von CAGE festgestellt wurden.Eine weitere mögliche Erklärung ist, dass CAGE Personen mit gefährlichem Alkoholkonsum identifizierte. Da sie jedoch keinen Schaden hatten, wurden sie nicht anhand der Kriterien für den schädlichen Gebrauch von ICD-10 identifiziert. Daher würde CAGE Personen auswählen, die sich an verschiedenen Stellen des Kontinuums der Trinkpsychopathologie befinden und eine zuverlässige klinische Kennzeichnung für eine der folgenden Bedingungen darstellen: gefährliche Verwendung, schädliche Verwendung und Abhängigkeit, die während des gesamten Lebens aufgetreten sind.
Um bei der Identifizierung des problematischen Alkoholkonsums bei Personen mit einer psychiatrischen Erkrankung, die Ambulanzen nutzen, zu helfen, wird die Verwendung von Screening-Instrumenten empfohlen. CAGE hat sich hier als ein gutes Instrument für diesen Zweck erwiesen, das schnell, leicht zu verstehen und nicht einschüchternd ist. In dieser Studie war der angemessenere Grenzwert > 1. Um die Diagnoseleistung des Tests und die Zuverlässigkeit der Ergebnisse zu verbessern, wurde die Leistung des Tests bewertet Die untersuchte Population wird empfohlen.
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