Ein ungewöhnlicher Fall von akuter Blasenentzündung im Zusammenhang mit gemischter Flora in entleertem Urin bei einem erwachsenen Mann

ein Brennen beim Wasserlassen, häufiges Wasserlassen und Prostatabeschwerden ohne Fieber fest. Schüttelfrost oder Flankenschmerzen. Leukozytenesterase- und Nitrit-Tests waren stark positiv. Die Urinmikroskopie ergab > 50 weiße Blutkörperchen und das Vorhandensein von Bakterien. Aufgrund dieser Befunde wurde er mit einer 5-tägigen Behandlung mit Nitrofurantoin behandelt. Die Symptome verschwanden innerhalb weniger Tage. Das mikrobiologische Labor lieferte den folgenden Bericht. „Gemischte Haut- / Urogenitalflora. 50.000 bis 100.000 KBE / ml; Verdacht auf Kontamination während der Entnahme; Erinnerung nahe legen.“ „Mischflora“ wurde als 3 oder mehr verschiedene Arten auf geteilten Platten definiert, die Columbia CNA- und MacConkey-Agar enthielten. Weitere mikrobielle Studien wurden nicht durchgeführt. Die Harnsymptome traten etwa 3 Wochen später wieder auf. Der Leukozytenesterasetest war stark positiv, diesmal war der Nitrittest jedoch negativ. Die Urinkultur ergab erneut 50.000 bis 100.000 KBE / ml Mischhaut und Urogenitalflora. Es wurde keine weitere Aufarbeitung durchgeführt. Die Symptome verschwanden in Verbindung mit einer 10-tägigen Behandlung mit Nitrofurantoin. Der Patient blieb im folgenden Jahr beschwerdefrei. Bei einem 1-Jahres-Follow-up waren die Leukozytenesterase- und Nitrit-Tests negativ und die Bakterienzahl im Urin betrug < 1.000 KBE / ml.

Das Auftreten von Eine akute bakterielle Blasenentzündung bei einem älteren Mann, die mit einer gemischten Flora in seinem entleerten Urin assoziiert war, war unerwartet. Die aktuellen bakteriologischen Kriterien für die Diagnose einer signifikanten Bakteriurie bei Männern basieren auf den klassischen Studien von Lipsky und Mitarbeitern (1–3). Sie fanden heraus, dass Kulturen aus Blasenproben, die durch suprapubische Aspiration oder Harnröhrenkatheterisierung erhalten wurden, eine ausgezeichnete Übereinstimmung mit denen von Proben mit sauberem Fang in der Mitte des Hohlraums und ungereinigten Proben mit dem ersten Hohlraum zeigten. Das Kriterium, das steriles vom infizierten Blasenurin am besten unterschied, war ein Wachstum von ≥ 103 KBE / ml einer vorherrschenden Spezies bei entweder 100% oder > 50% des Gesamtwachstums. Eine einzelne vorherrschende mikrobielle Spezies machte bei allen ersten Exemplaren ≥ 99% des Wachstums aus. Eine gemischte Flora wurde in einer zweiten Blasenkultur nur bei einem Patienten angetroffen. Sie fanden auch heraus, dass die Gram-Färbung von nicht zentrifugiertem, männlich entleertem Urin die vorherrschenden Spezies in der Kultur genau vorhersagte. Grampositive Kokken wurden ebenso oft isoliert wie gramnegative Stäbchen. Escherichia coli war in nur 14% der Fälle das einzige vorherrschende Isolat. Enterococcus faecalis war die am häufigsten identifizierte Spezies (22,5%).

Der wahrscheinlichste Erreger in diesem Fall scheint ein gramnegatives enterisches Uropathogen gewesen zu sein, das durch Kommensalbakterien maskiert ist, die in einem großen Restvolumen wachsen Urin. Diese Vorstellung wird durch die folgenden Beweise gestützt. Der Patient hatte keine Vorgeschichte einer Harnwegsinfektion, einer sexuell übertragbaren Krankheit oder irritativer Prostatasymptome. Eine Kultur von entleertem Urin, die 10 Wochen vor der ersten Episode erhalten wurde, ergab < 1.000 KBE / ml. Die erste symptomatische Episode trat drei Wochen nach einem invasiven urologischen Eingriff, der Zystoskopie, auf. Sowohl der Leukozytenesterase- als auch der Nitrit-Test waren positiv. Die Symptome verschwanden nach Behandlung mit Nitrofurantoin. Die zweite Episode ereignete sich einige Wochen später. Der Leukozytenesterasetest war positiv. Die Symptome verschwanden erneut innerhalb einer 10-tägigen Behandlung mit Nitrofurantoin. Die Urinproben wurden in Transportmedium an das Labor geschickt. Mit jeder Episode wurden die gleichen Bakterienzahlen von 50.000 bis 100.000 KBE / ml Mischflora festgestellt. Diese Zahlen liegen weit über dem Bereich, der für Harnwegsinfektionen bei Männern erforderlich ist. Eine katheterisierte Probe wurde nicht benötigt, da sich gezeigt hat, dass entleerter Urin bei Männern ausreichend ist. Es ist zweifelhaft, dass das Labor das Wachstum auf den Platten zweimal falsch interpretiert hat. Die Episoden wurden durch negative Leukozytenesterase- und Nitrit-Tests und Urinkulturen von < 1.000 KBE / ml vor den Episoden 1 Jahr später und mehrmals danach beendet. Dies ist ein starker Beweis dafür, dass sein Urin nicht kontaminiert war. Der Nitrit-Test ist hochspezifisch für Harnwegsinfektionen, die durch Enterobacteriacae verursacht werden.

Die Spezifität des Nitrit-Tests reicht von 97% bis 98% mit einer Bakterienzahl von ≥ 104 KBE / ml (4). Die meisten Studien wurden an Frauen durchgeführt, aber es gibt keinen Grund, die Gültigkeit eines positiven Tests bei Männern in Frage zu stellen.Der Test ist im Urin am ersten Morgen am empfindlichsten. Die Inkubation über Nacht in der Blase lässt den Bakterien ausreichend Zeit, um das Nitrat in der Nahrung zu Nitrit zu reduzieren. Es ist möglich, dass das große Volumen an Restharn in diesem Fall ausreichend Zeit für die Inkubation während der ersten Episode gelassen hat. Die Behandlung mit Tamsulosin hat möglicherweise den Restharnspiegel vor der zweiten Episode verringert und nicht genügend Zeit gelassen, um Nitrat zu Nitrit zu reduzieren. Der positive Nitrit-Test spricht für das Konzept, dass der oder die primären Erreger eine oder mehrere enterische gramnegative Bakterienarten waren, die möglicherweise durch eine grampositive Bakterienart maskiert sind, die im Urin wachsen kann, oder eine gramnegative Art, die kein Nitrat produziert Reduktase. Enterococcus faecalis, Staphylococcus saprophyticus und Pseudomonas spp. Reduzieren Sie Nitrat nicht zu Nitrit.

Urinproben machen 24% bis 40% der Kulturen aus, und bis zu 80% stammen von ambulanten Patienten in Laboratorien für klinische Mikrobiologie in Krankenhäusern (5). Um aussagekräftige Artenidentifikationen und Empfindlichkeitstests durchführen zu können, muss das Labor in der Lage sein, Infektionen von Kontaminanten im entleerten Urin und in der Mischflora bei Patienten mit langfristig verweilenden Harnkathetern zu unterscheiden. Die Laborrichtlinien für die Aufarbeitung und Interpretation von Proben basieren auf der Methode der Entnahme, der Bakterienzahl und der Anzahl der Kolonialtypen. Einige enthalten teilweise klinische Informationen (4, 6), während andere das Geschlecht des Patienten nicht berücksichtigen (5). Ein wichtiger Punkt, der in einem kürzlich erschienenen Leitfaden zur Nutzung des mikrobiologischen Labors zur Diagnose von Infektionskrankheiten aufgeführt ist, besagt, dass „drei oder mehr Bakterienarten in einer Urinprobe normalerweise darauf hinweisen, dass die Kontamination zum Zeitpunkt der Entnahme und Interpretation mit Fehlern behaftet ist“, dies jedoch tut Männer von Frauen nicht trennen (6). Eine kanadische Richtlinie (7) enthält Ausnahmen für niedrige Zahlen und gemischtes Wachstum, symptomatische Männer, erwachsene Frauen mit Urethritis, Patienten unter Antibiotikatherapie, chronische oder wiederkehrende Infektionen und Kinder unter 12 Jahren. Leider verfügt das Labor für klinische Mikrobiologie normalerweise nicht über diese Informationen. Es kann hilfreich sein, einige der in der kanadischen Richtlinie enthaltenen Ausnahmen in die Laborberichte aufzunehmen. Dies würde dem überweisenden Arzt helfen, die Laborergebnisse in Bezug auf die klinische Umgebung zu bewerten

Es ist nicht bekannt, ob der aktuelle Fall außergewöhnlich ist oder ob ähnliche Fälle möglicherweise übersehen wurden, weil c Ulturen gemischter Flora in männlich entleertem Urin werden normalerweise als „verdächtige Kontamination während der Entnahme“ gemeldet. Es ist oft zu spät, um eine Wiederholungskultur zu erhalten, da Patienten mit akuten symptomatischen Harnwegsinfektionen normalerweise lange vor Verfügbarkeit der Kulturergebnisse behandelt werden. Im vorliegenden Fall lieferten Teststäbchen für Leukozytenesterase- und Nitrit-Tests nützliche Informationen.