Diskussion
Insulinome sind klinisch durch Whipple-Triade gekennzeichnet: episodische Hypoglykämie, Funktionsstörung des Zentralnervensystems (ZNS) und dramatische Umkehrung von ZNS-Anomalien bei Verabreichung von Glukose (1). Unsere Patientin zeigte keine Symptome außer der ersten Begegnung, bei der sie bewusst gestört war. Sie blieb während des gesamten Behandlungsverlaufs asymptomatisch, obwohl der Glukosespiegel häufig auf etwa 40 mg / dl abfiel.
Da sich eine symptomatische Hypoglykämie häufig als ZNS-Dysfunktion manifestiert, wurden bei Patienten mit Hypoglykämie häufig neurologische oder psychiatrische Störungen falsch diagnostiziert (2). . Unser Patient hatte eine lange Vorgeschichte von psychiatrischen Störungen, die manchmal mit neurologischen Störungen einhergehen können. Die Tatsache, dass die Patientin kein Antidepressivum einnahm und seit über einem Jahr keine Episode mehr hatte, deutete darauf hin, dass ihr psychischer Zustand relativ stabil war. Nach oraler Verabreichung von Kohlenhydraten erlangte sie das Bewusstsein wieder, daher scheint Hypoglykämie die richtige Diagnose zu sein. Es ist jedoch von entscheidender Bedeutung, alle zugrunde liegenden Krankheiten zu identifizieren und gleichzeitig den Grund für bewusste Störungen zu analysieren.
Seit 75 Jahren gilt der 72-Stunden-Fastentest als „Goldstandard“ für die Diagnose von Insulinomen. Einige Studien stellten jedoch die Notwendigkeit in Frage, das Fasten auf 72 Stunden zu verlängern. Bei 170 Patienten, die wegen eines Insulinoms operiert wurden und nach einem Standardprotokoll in der Mayo-Klinik länger gefastet wurden, wurde das Fasten innerhalb von 12 Stunden bei 33%, 24 Stunden bei 65%, 36 Stunden bei 84%, 48 Stunden bei 93% und 72 Stunden bei 99% beendet (3). Hirshberg et al. führte auch eine ähnliche Studie durch, um die Notwendigkeit eines 72-Stunden-Fastens für die Diagnose eines Insulinoms zu bewerten, und kam zu dem Schluss, dass ein 48-Stunden-Fasten das 72-Stunden-Fasten als neuen diagnostischen Standard in Lehrbüchern und Krankenhausprotokollen ersetzen sollte (4). Wir führten keinen formellen 72-Stunden-Schnelltest durch, da unser Patient fast jeden Morgen nach einem 12-stündigen Fasten über Nacht eine spontane Hypoglykämie von nur 40 mg / dl hatte. Ihr Glukosespiegel kehrte nach dem Frühstück auf den normalen Wert zurück. Ein Abfall des Glukosespiegels auf unter 30 mg / dl sowie das Auftreten neurologischer Symptome könnten erwartet werden, wenn wir das Fasten auf 24 Stunden verlängern würden. Wir hielten es jedoch für sinnvoll und human, Unannehmlichkeiten und Schwierigkeiten für den Patienten zu vermeiden. Eine genaue Diagnose ist erforderlich, da dies Auswirkungen auf radiologische Studien und mögliche chirurgische Eingriffe hat. Die diagnostische Genauigkeit des verlängerten Fastens für Insulinome in einer Reihe von Van Bon et al. Es wurde berichtet, dass sie mit einer Sensitivität und Spezifität von 89 bzw. 100% hoch ist (5).
In den meisten Fällen ist die Diagnose eines Insulinoms normalerweise eine Kombination aus der Erfüllung der Kriterien der Whipple-Triade, Labortests bildgebende Untersuchungen und in geringerem Maße histologische Befunde (6). Die Diagnose kann jedoch manchmal schwierig sein. Das Versagen der Unterdrückung der endogenen Insulinsekretion durch Hypoglykämie ist das Kennzeichen eines Insulinoms (7). Unser Patient weist jedoch wiederholt ungewöhnlich niedrige Insulin- und moderate C-Peptid-Spiegel auf, was es schwierig macht, die Krankheit zu identifizieren, bevor wir einen CT-Scan des Abdomens anordneten. Die Richtlinien für die klinische Praxis der Endocrine Society (ESCPG) wurden zur Diagnose von Insulinomen verwendet. Das ESCPG definiert endogene hyperinsulinämische Hypoglykämie mit einem Plasmaglucosespiegel von < 3,0 mmol / l (55 mg / dl), einem Insulinspiegel von ≥ 18 pmol / l (3,0 µU / ml). ein C-Peptidspiegel von ≥ 0,2 nmol / l (0,6 ng / ml) und / oder ein Proinsulinspiegel von ≥ 5,0 pmol / l (8). Diese Definition war nicht klar, wie viele dieser Kriterien erfüllt sein sollten, um die Diagnose eines Insulinoms zu bestätigen. Eine umfassende Studie, in der die klinische Bedeutung dieser Kriterien erörtert wurde, ergab, dass durch Erfüllung von zwei der Kriterien hauptsächlich ein Plasmaglucosespiegel von < 3,0 mmol / l (55 mg / dl) und ein C-Peptidspiegel erreicht wurden von ≥0,2 nmol / l (0,6 ng / ml), zwei der vier Kriterien, die unser Patient erfüllte, konnten die Sensitivität und Spezifität 100 bzw. 83% betragen. Die Sensitivität und Spezifität könnte jedoch 100 und 89% betragen, wenn alle drei Kriterien erfüllt wären (9). Eine Hypoglykämie mit niedrigen Insulin- und C-Peptidspiegeln weist häufig auf die Berücksichtigung einer Nicht-Inselzelltumor-Hypoglykämie (NICTH) hin. Bei NICTH-Patienten sind die Serumspiegel von Insulin, C-Peptid und IGF1 normalerweise verringert oder nicht nachweisbar. Die Serum-IGF2-Spiegel können erhöht, erniedrigt oder normal sein. Ein niedriges Seruminsulin in Kombination mit erhöhten Spiegeln von „großem“ IGF2 (teilweise verarbeitete Formen von Pro-IGF2) und einem erhöhten Verhältnis von IGF2: IGF1 würde die Diagnose bestätigen (10). Angesichts der Tatsache, dass die IGF1- (163,29 ng / ml) und IGF2- (421 ng / ml) Spiegel unseres Patienten normal waren und das IGF2: IGF1-Verhältnis nicht erhöht wurde, ist NICTH wahrscheinlich nicht die Diagnose.Eine andere Art der endogenen Hypoglykämie – die Autoimmunform der Hypoglykämie – sollte ebenfalls in Betracht gezogen werden. Patienten mit Autoimmunhypoglykämie neigen jedoch dazu, einen hohen Gehalt an Anti-Insulin- und / oder Insulinrezeptor-Antikörpern zu haben. Diese Möglichkeit könnte auch aufgrund geringer Mengen an Anti-Insulin-Antikörpern (3,90%) im Körper des Patienten ausgeschlossen werden.
Trotz aller Schlussfolgerungen aus biochemischen Kriterien sind bildgebende Untersuchungen zur genauen Identifizierung der Größe und Lage des Tumors. Zusammenfassend teilte uns unser Insulinompatient mit niedrigen Seruminsulinspiegeln mit, dass die C-Peptidspiegel zusammen mit bildgebenden Untersuchungen die alternativen Indikatoren dafür sein könnten, dass dieser Patient an Insulinom leidet, wenn die angeblich hohen Insulinspiegel nicht ansteigen.