Die neuen Richtlinien betonen die Kontrolle des systolischen Blutdrucks (SBP) und des diastolischen Blutdrucks (DBP) mit alters- und komorbiditätsspezifischen Behandlungsgrenzen. Mit den neuen Richtlinien werden auch neue Empfehlungen eingeführt, die die sicherere Verwendung von ACE-Inhibitoren (Angiotensin Converting Enzyme) und ARBs (Angiotensin Rezeptor Blocker) fördern sollen.
Wichtige Änderungen gegenüber den JNC 7-Richtlinien2 umfassen Folgendes:
• Bei Patienten ab 60 Jahren ohne Diabetes oder chronische Nierenerkrankung beträgt der angestrebte Blutdruck jetzt < 150/90 mm Hg.
• Bei Patienten im Alter von 18 bis 59 Jahren ohne größere Komorbiditäten und bei Patienten ab 60 Jahren mit Diabetes, chronischer Nierenerkrankung (CKD) oder beiden Erkrankungen ist der neue Zielblutdruck < 140/90 mm Hg.
• Erst- und Nachbehandlungen sollten jetzt auf 4 Klassen von Medikamenten beschränkt werden: Diuretika vom Thiazid-Typ, Kalziumkanalblocker (CCBs), ACE-Hemmer und ARBs.
• Alternativen der zweiten und dritten Linie umfassten höhere Dosen oder Kombinationen von ACE-Hemmern, ARBs, Diuretika vom Thiazid-Typ und CCBs. Einige Medikamente werden jetzt als spätere Alternativen bezeichnet, darunter die folgenden: Betablocker, Alphablocker, Alpha1 / Beta-Blocker (z. B. Carvedilo), vasodilatierende Betablocker (z. B. Nebivolol), zentrale Alpha2 / -adrenerge Agonisten (z , Clonidin), direkte Vasodilatatoren (z. B. Hydralazin), Schleifendiruretika (z. B. Furosemid), Aldosteron-Antagoinstate (z. B. Spironolacton) und peripher wirkende adrenerge Antagonisten (z. B. Reserpin).
• Zu Beginn der Therapie Patienten afrikanischer Abstammung ohne CNI sollten CCBs und Thiazide anstelle von ACE-Hemmern verwenden.
• Die Verwendung von ACE-Hemmern und ARBs wird bei allen Patienten mit CNI unabhängig vom ethnischen Hintergrund empfohlen, entweder als Erstlinientherapie oder Zusätzlich zur Erstlinientherapie.
• ACE-Hemmer und ARBs sollten nicht gleichzeitig bei demselben Patienten angewendet werden.
• CCBs und Diuretika vom Thiazid-Typ sollten anstelle von ACE verwendet werden Inhibitoren und ARBs bei Patienten über 75 Jahren mit eingeschränkter Nierenfunktion du Das Risiko einer Hyperkaliämie, eines erhöhten Kreatininspiegels und einer weiteren Nierenfunktionsstörung.
Die Umstellung auf ein milderes systolisches Blutdruckziel kann für viele Patienten verwirrend sein, die an die niedrigeren Ziele von JNC 7 gewöhnt sind, einschließlich das Ziel < 140/90 mm Hg für die meisten Patienten und das Ziel < 130/80 mm Hg für Patienten mit Bluthochdruck und schweren Komorbiditäten.
Die Richtlinien wurden durch Ergebnisse von 5 Schlüsselstudien informiert: das Hypertonie-Erkennungs- und Nachsorgeprogramm (HDFP), die Hypertonie-Schlaganfall-Genossenschaft, die Medical Research Council (MRC) -Studie, der Australian National Blood Pressure ( ANBP) und die Veterans Administration (VA) Cooperative. In diesen Studien erhielten Patienten im Alter zwischen 30 und 69 Jahren Medikamente, um den DBP auf ein Niveau < 90 mm Hg zu senken. Die Ergebnisse zeigten eine Verringerung der zerebrovaskulären Ereignisse, der Herzinsuffizienz und der Gesamtmortalität bei Patienten, die auf das DBP-Zielniveau behandelt wurden.
Die Daten waren so überzeugend, dass einige Mitglieder des JNC 8-Gremiums die DBP < 90 mm Hg als einziges Ziel bei jüngeren Patienten, unter Berufung auf unzureichende Beweise für die Vorteile eines SBP-Ziels von weniger als 140 mm Hg bei Patienten unter 60 Jahren. Konservativere Diskussionsteilnehmer drängten jedoch darauf, das Ziel-SBP-Ziel sowie das DBP-Ziel beizubehalten.
Bei jüngeren Patienten ohne größere Komorbiditäten ist ein erhöhter DBP ein wichtigerer kardiovaskulärer Risikofaktor als ein erhöhter SBP. Die JNC 8-Diskussionsteilnehmer sind nicht die ersten Richtlinienautoren, die diese Beziehung erkennen. Die Autoren der JNC 7-Richtlinie erkannten auch an, dass die DBP-Kontrolle für die Reduzierung des kardiovaskulären Risikos bei Patienten < im Alter von 60 Jahren wichtiger ist als die SBP-Kontrolle. Bei Patienten ab 60 Jahren bleibt die SBP-Kontrolle jedoch der wichtigste Faktor.
Andere neuere Erkenntnisse legen nahe, dass das vom JNC empfohlene SBP-Ziel < 140 mm Hg ist 7 Richtlinien für die meisten Patienten waren möglicherweise unnötig niedrig. Die Autoren der JNC 8-Richtlinie zitieren 2 Studien, in denen keine Verbesserung der kardiovaskulären Ergebnisse mit einem SBP-Ziel < 140 mm Hg im Vergleich zu einem SBP-Zielwert < 160 mm Hg oder < 150 mm Hg. Trotz dieser Feststellung verbieten die neuen Richtlinien die Behandlung eines Ziel-SBP < 140 mm Hg nicht, empfehlen jedoch Vorsicht, um sicherzustellen, dass niedrige SBP-Werte die Lebensqualität nicht beeinträchtigen oder zu nachteiligen Auswirkungen führen Veranstaltungen.
Die Umstellung auf ein DBP-basiertes Ziel kann bedeuten, dass jüngeren Patienten weniger Medikamente verschrieben werden, wenn Bluthochdruck diagnostiziert wird. Dies kann die Adhärenz verbessern und unerwünschte Ereignisse minimieren, die mit einem niedrigen SBP verbunden sind, wie z. B. sexuelle Dysfunktion.
Patienten mit Nierenerkrankungen
Obwohl 1 Post-hoc-Analyse einen möglichen Vorteil bei den Nierenergebnissen mit dem zeigte Unteres Ziel von 130/80 mm Hg, empfohlen von JNC 7, 2 andere Primäranalysen stützten diesen Befund nicht. Darüber hinaus zeigten weitere 3 Versuche keinen Vorteil mit dem Ziel < 130/80 mm Hg gegenüber dem Ziel < 140/90 mm Hg Niveau für Patienten mit chronischer Nierenerkrankung.
Infolgedessen empfehlen die neuen Richtlinien, dass Patienten mit chronischer Nierenerkrankung Medikamente erhalten, die ausreichen, um die höhere < 140 / zu erreichen. 90 mm Hg Zielniveau. In Ausnahme dieser Zielstufe schlagen die Leitlinien jedoch vor, dass Patienten mit chronischer Nierenerkrankung oder Albuminurie ab 70 Jahren eine Behandlung erhalten sollten, die auf Komorbiditäten, Gebrechlichkeit und anderen patientenspezifischen Faktoren beruht.
Es gab Hinweise nicht ausreichend, um einen Zielblutdruck von < 140/90 mm Hg bei Patienten über 70 Jahren mit CNI oder Albuminurie zu unterstützen.
Patienten mit Diabetes
Erwachsene mit Diabetes und Bluthochdruck haben eine verringerte Mortalität sowie verbesserte kardiovaskuläre und zerebrovaskuläre Ergebnisse mit Behandlung auf ein Ziel SBP < 150 mm Hg, aber keine randomisierten kontrollierten Studien unterstützen a Ziel < 140/90 mm Hg. Trotzdem entschied sich das Gremium für eine konservative Empfehlung bei Patienten mit Diabetes und Bluthochdruck und entschied sich für ein Zielniveau von < 140/90 mm Hg bei erwachsenen Patienten mit Diabetes und Bluthochdruck anstelle des evidenzbasiertes Ziel von < 150/90 mm Hg.
Follow-up
Die Autoren der JNC 8-Richtlinie vereinfachten eine komplizierte Empfehlung für das Follow-up in Patienten mit Bluthochdruck. Das JNC 7-Gremium empfahl, nach einer anfänglichen Blutdruckmessung innerhalb von 7 Tagen bis 2 Monaten eine Bestätigung mit einer bestätigenden Blutdruckmessung durchzuführen, je nachdem, wie hoch die anfängliche Blutdruckmessung war und ob der Patient eine Nierenerkrankung hatte oder nicht. Organschäden durch Bluthochdruck. Unter JNC 8 sollten in allen Fällen die Zielblutdruckziele innerhalb eines Monats nach Beginn der Behandlung erreicht werden, indem entweder die Dosis eines Ausgangsarzneimittels erhöht oder eine Kombination von Medikamenten verwendet wird.
Behandlungen
Wie das JNC 7-Panel empfahl das JNC 8-Panel Diuretika vom Thiazid-Typ als Ersttherapie für die meisten Patienten. Obwohl ACE-Hemmer, ARBs und Kalziumkanalblocker (CCBs) akzeptable Alternativen sind, weisen Diuretika vom Thiazid-Typ immer noch den besten Wirksamkeitsnachweis auf.
Das JNC 8-Panel empfiehlt keine Erstlinientherapie mit Beta Blocker und Alpha-Blocker aufgrund einer Studie, die eine höhere Rate an kardiovaskulären Ereignissen bei Verwendung von Beta-Blockern im Vergleich zur Verwendung eines ARB zeigte, und einer weiteren Studie, bei der Alpha-Blocker im Vergleich zur Verwendung eines Diuretikums zu schlechteren kardiovaskulären Ergebnissen führten. Darüber hinaus schließt ein Mangel an Beweisen, die die 4 Erstlinientherapien mit Carvedilol, Nebivolol, Clonidin, Hydralazin, Reserpin, Furosemid, Spironolacton und anderen ähnlichen Medikamenten vergleichen, die Verwendung anderer Medikamente als ACE-Hemmer, ARBs, CCBs und Thiazid- aus Typ Diuretika bei der überwiegenden Mehrheit der Patienten.
Vor Erhalt von Alpha-Blockern, Betablockern oder einem von mehreren verschiedenen Wirkstoffen gemäß den JNC 8-Richtlinien erhielten die Patienten eine Dosisanpassung und Kombinationen der 4 ersten. Linientherapien. Eine Dreifachtherapie mit einem ACE-Hemmer / ARB, CCB und einem Diuretikum vom Thiazid-Typ würde der Verwendung von Alpha-Blockern, Beta-Blockern oder einem von mehreren anderen Wirkstoffen vorausgehen.
Diese neuen Richtlinien eliminieren die Verwendung von Beta-Blocker (einschließlich Nebivolol), Alpha-Blocker, Schleifendiuretika, Alpha-1 / Beta-Blocker, zentrale Alpha-2 / adrenerge Agonisten, direkte Vasodilatatoren, Aldosteron-Antagonisten und peripher wirkende adrenerge Antagonisten bei Patienten mit neu diagnostizierter Hypertonie. Bei Patienten, die diese Therapien bereits stabil anwenden, ist Vorsicht geboten.
Besondere therapeutische Überlegungen
ACE-Hemmer und ARBs sind bei Patienten afrikanischer Herkunft möglicherweise nicht die ideale Wahl. Die Ergebnisse einer Subgruppenanalyse in der Antihypertensiv- und Lipidsenkungsbehandlung zur Verhinderung von Herzinfarkt (ALLHAT) ergaben, dass ACE-Hemmer bei Patienten afrikanischer Abstammung zu schlechteren kardiovaskulären Ergebnissen führten als Diuretika oder CCBs vom Thiazid-Typ. Trotz der Subgruppenanalyse von ALLHAT unterstützen die Ergebnisse der afroamerikanischen Studie über Nierenerkrankungen und Bluthochdruck (AASK) die Verwendung von First-Line- oder Add-On-ACEIs zur Verbesserung der nierenbezogenen Ergebnisse bei Patienten afrikanischer Abstammung mit Bluthochdruck, CNI und Proteinurie .
Infolgedessen empfehlen die JNC 8-Diskussionsteilnehmer, dass alle Patienten mit chronischer Nierenerkrankung und Bluthochdruck, unabhängig vom ethnischen Hintergrund, eine Behandlung mit einem ACE-Hemmer oder ARB erhalten sollten, um die Nierenfunktion entweder als Ersttherapie oder als Therapie zu schützen Zusatztherapie.
Eine Ausnahme von der Verwendung von ACE-Hemmern oder ARBs zum Schutz der Nierenfunktion gilt für Patienten über 75 Jahre. Das Gremium verwies auf das Potenzial von ACE-Hemmern und ARBs, das Serumkreatinin zu erhöhen und Hyperkaliämie zu erzeugen. Infolgedessen sind Diuretika oder CCBs vom Thiazid-Typ für Patienten über 75 Jahre mit verminderter Nierenfunktion eine akzeptable Alternative zu ACEIs oder ARBs. Darüber hinaus verbietet das Gremium ausdrücklich die gleichzeitige Anwendung eines ACE-Hemmers und eines ARB bei demselben Patienten. Es wurde nicht gezeigt, dass diese Kombination die Ergebnisse verbessert. Trotz der Tatsache, dass die beiden Medikamente an verschiedenen Stellen im Renin-Angiotensin-Aldosteron-System wirken, sind andere Kombinationen von Medikamenten bessere Optionen, und die gleichzeitige Anwendung von ACEIs und ARBs wird nicht durch Beweise gestützt.
Lebensstil Änderungen
Wie in JNC 7 empfehlen auch die JNC 8-Richtlinien Änderungen des Lebensstils als wichtigen Bestandteil der Therapie. Zu den Interventionen im Lebensstil gehören die Verwendung des Ernährungsplans zur Bekämpfung von Bluthochdruck (DASH), Gewichtsverlust, Reduzierung der Natriumaufnahme auf weniger als 2,4 Gramm pro Tag und mindestens 30 Minuten aerobe Aktivität an den meisten Tagen der Woche.
Um die Entwicklung von Bluthochdruck zu verzögern, den Blutdruck zu verbessern, die Wirkung bestehender Medikamente zu senken und das kardiovaskuläre Risiko zu verringern, sollte der Alkoholkonsum bei Männern auf 2 Getränke pro Tag und bei Frauen auf 1 Getränk pro Tag begrenzt werden. Beachten Sie, dass 1 Getränk 12 Unzen Bier, 5 Unzen Wein oder 1,5 Unzen 80-prozentigen Alkohol darstellt. Die Raucherentwöhnung verringert auch das kardiovaskuläre Risiko.
Schlussfolgerung
Die JNC 8-Richtlinien gehen von der Annahme weg, dass niedrigere Blutdruckwerte die Ergebnisse verbessern, unabhängig von der Art des Wirkstoffs, der zur Erreichung des niedrigeren Blutdrucks verwendet wird Niveau. Stattdessen fördern die JNC 8-Richtlinien die Verwendung von Wirkstoffen mit den besten Nachweisen für eine Verringerung des kardiovaskulären Risikos. Darüber hinaus können die Richtlinien dazu führen, dass bei jüngeren Patienten weniger blutdrucksenkende Medikamente eingesetzt werden, was zu gleichwertigen Ergebnissen in Bezug auf kardiovaskuläre Ereignisse mit geringerem Potenzial für unerwünschte Ereignisse führt, die die Adhärenz einschränken. Michael R. Page, PharmD, RPh, ist der klinische Herausgeber für Pharmacy Times. Diese Geschichte wurde erstmals am 6. Januar 2014 online in der Pharmacy Times veröffentlicht. Referenzen
1. James PA, Oparil S., Carter BL, et al. Evidenzbasierte Richtlinie 2014 zur Behandlung von Bluthochdruck bei Erwachsenen: Bericht der Panelmitglieder, die in das achte Gemeinsame Nationale Komitee (JNC 8) berufen wurden. JAMA. doi: 10.1001 / jama.2013.284427.
2. Brotman DJ, Frost SD. Die JNC 7-Richtlinien für Bluthochdruck. JAMA. 2003; 290 (10): 1313 & ndash; 1314; Antwort des Autors 1314-1315.