Einführung
Akute Blutungen im oberen Gastrointestinaltrakt (UGIB) sind die häufigsten gastroenterologischen Notfälle und hat eine erhebliche Morbidität und Mortalität. Die Managementstrategien haben sich in den letzten Jahrzehnten aufgrund der Einführung einer säuresuppressiven Therapie, insbesondere von Protonenpumpenhemmern (PPI) und einer endoskopischen Therapie, dramatisch geändert.
Die Inzidenzraten von UGIB weisen große geografische Unterschiede zwischen 48 und 48 auf 160 Fälle pro 100 000 Einwohner.
Mögliche Erklärungen für die gemeldeten geografischen Unterschiede in der Inzidenz sind: Unterschiede in der Definition von UGIB in verschiedenen Studien, Populationsmerkmale, Prävalenz ulzerogener Medikamente, insbesondere Aspirin und nichtsteroidales entzündungshemmendes Mittel Arzneimittel (NSAIDs) und Prävalenz von Helicobacter pylori (H. pylori).
Einige, aber nicht alle Zeittrendstudien haben einen signifikanten Rückgang der Inzidenz von akutem UGIB, insbesondere von Ulkusblutungen (PUB), berichtet den letzten Jahren. Dieser Rückgang ist wahrscheinlich auf eine Kombination von Faktoren zurückzuführen, einschließlich einer abnehmenden Prävalenz der Magenbesiedlung mit H. pylori, der Anwendung der Eradikationstherapie bei Patienten mit Ulkuskrankheit und der vermehrten Anwendung der PPI-Therapie im Allgemeinen und bei Patienten, die Aspirin und Aspirin verwenden Insbesondere NSAIDs.
Gleichzeitig ist ein zunehmender Anteil der Patienten mit UGIB älter und eine signifikante Anzahl von Patienten mit UGIB konsumiert NSAIDs und / oder Thrombozytenaggregationshemmer zur Behandlung anderer medizinischer Komorbiditäten. Angesichts dieser Faktoren hat die UGIB weiterhin erhebliche Auswirkungen auf die Morbidität und Mortalität der Patienten sowie auf die Ressourcennutzung im Gesundheitswesen. Die Sterblichkeitsrate von UGIB bleibt zwischen 7% und 14% hoch. Auf die UGIB entfallen > 300 000 jährliche Krankenhausaufenthalte in den USA mit geschätzten Kosten von 2,5 Milliarden US-Dollar.
Die Mehrheit der Todesfälle resultiert nicht direkt aus der Ausblutung , stehen aber im Zusammenhang mit schlecht verträglichem Blutverlust und daraus resultierendem Schock, Aspiration und therapeutischen Verfahren. Daher ist die Mortalität durch UGIB stark mit dem fortgeschrittenen Alter und dem Vorliegen einer schweren Komorbidität verbunden. Das Mortalitätsrisiko steigt mit der Nachblutung, was somit ein weiterer wichtiger Ergebnisparameter ist.
Die Häufigkeit der Nachblutung bei Patienten mit UGIB liegt je nach Ätiologie des Patienten in einem weiten Bereich von 5% bis über 20% Blutungen und der Zeitpunkt der endoskopischen Therapie. Es gibt starke Hinweise darauf, dass das Risiko einer erneuten Blutung in der ersten Phase der Aufnahme am höchsten ist, und ein 24-Stunden-Zeitraum für die endoskopische Therapie wird international als optimales Zeitfenster empfohlen. Natürlich muss eine erneute Blutung nach Möglichkeit verhindert werden.
In der Untergruppe der Patienten mit PUB treten Blutungen aufgrund von Zwölffingerdarmgeschwüren etwas häufiger auf als aufgrund von Magengeschwüren.
Die Notfalloperation bei PUB hat weiter abgenommen. In Großbritannien sank die Operationsrate zwischen 1993 und 2006 von 8% auf 2%. Im gleichen Zeitraum in den USA sanken die Krankenhauseinweisungen wegen Ulkusblutungen um 28,2%, der Einsatz endoskopischer Behandlungen um 58% 9% und die Rate der Notfalloperationen für PUB sank um 21,9%.
Erstbewertung, Wiederbelebung und Risikobewertung
Ein primäres Ziel der Erstbewertung ist es, Stellen Sie fest, ob der Patient dringend eingreifen muss (z. B. endoskopisch, chirurgisch, transfusionsbedingt) oder sich einer verzögerten Endoskopie unterziehen oder sogar ambulant behandelt werden kann.
Patienten mit akutem UGIB sollten unverzüglich untersucht und bei Bedarf wiederbelebt werden. Das Volumen sollte anfänglich mit kristalloiden Lösungen aufgefüllt werden.
Bei Patienten mit anhaltendem Blutverlust, symptomatischer Anämie oder Patienten mit erhöhtem Risiko einer gestörten Sauerstoffversorgung des Gewebes (z. B. Patienten mit chronischen Herzerkrankungen) sollte Blut transfundiert werden. Bei hämodynamisch stabilen Patienten, die nicht aktiv bluten, muss die Transfusionsschwelle definiert werden. Internationale Richtlinien empfehlen eine Politik der Transfusion auf eine Hämoglobinkonzentration von 7 g / dl.
Die Koagulopathie bei der Präsentation ist ein wichtiger nachteiliger Prognosefaktor. Nach dem britischen National Audit war bei 16,4% der Patienten eine Koagulopathie vorhanden, die durch ein international normalisiertes Verhältnis (INR) über 1,5 definiert wurde und mit einer Sterblichkeitsrate von 15% assoziiert war.
Koagulopathie ist ebenfalls eine Marker für andere Komorbiditen wie chronische Lebererkrankungen. Die Blutung bei diesen Patienten ist häufig schwerwiegender, und die Koagulopathie sollte bei Patienten mit aktiver Blutung korrigiert werden. Die Ziel-INR wurde nicht definiert und wird durch die Indikation des Patienten zur Antikoagulation festgelegt.Eine Studie zeigte, dass eine leichte bis mittelschwere Antikoagulation (INR 1,3–2,7) bei der Endoskopie das Risiko wiederkehrender Blutungen im Vergleich zu einer INR von weniger als 1,3 nicht erhöhte.
Eine kleine Kohortenstudie Ein historischer Vergleich ergab, dass eine aggressive Wiederbelebung einschließlich einer Korrektur der Gerinnung (INR < 1,8) zu niedrigeren Sterblichkeitsraten führte.
Obwohl zahlreiche Faktoren aus der Patientenanamnese , körperliche Untersuchung und erste Tests wurden auf einen Zusammenhang mit einem Interventionsbedarf untersucht. Kein einzelner Faktor ist ausreichend prädiktiv für den Schweregrad der UGIB, um für die Triage verwendet zu werden.
Die prädiktivsten Einzelfaktoren sind eine Vorgeschichte von Malignität, Präsentation mit Hämatemesis, Anzeichen einer Hypovolämie, einschließlich Hypotonie, Tachykardie und Schock, und ein Hämoglobin < 8 g / dl.
Einige Faktoren, wie z. B. eine Vorgeschichte Die Verwendung von Aspirin oder NSAIDs ist möglicherweise nicht für die sofortige Entsorgung geeignet, ist jedoch für die Beurteilung der Zukunft wichtig Das Management (z. B. wenn PUB die Ätiologie von UGIB wäre, sollte die Verwendung von NSAIDs eingestellt werden). Patienten mit signifikanten Komorbiditäten müssen möglicherweise unabhängig vom Schweregrad der UGIB aufgenommen werden.
Zu diesem Zweck wurden mehrere Bewertungssysteme erstellt und / oder validiert, darunter APACHE II, Forrest-Klassifizierung, Blatchford-Score, präendoskopisch Rockall Punktzahl. Einige davon können umständlich sein (APACHE II) oder erfordern Daten, die aufgrund der anfänglichen klinischen Bewertung nicht sofort verfügbar sind (das Rockall-Scoring-System erfordert beispielsweise endoskopische Daten) und können daher im akuten Umfeld von begrenztem Nutzen sein.
Der Blatchford-Score und der präendoskopische Rockall-Score wurden in mehreren Studien untersucht und können die Notwendigkeit einer dringenden Endoskopie bestimmen (Tabelle 4).
Der Blatchford-Score verwendet systolische Daten zu Blutharnstoff- und Hämoglobinspiegeln Blutdruck, Puls, Präsentation mit Melena, Präsentation mit Synkope, Anamnese von Lebererkrankungen und Anamnese von Herzinsuffizienz. Ein Blatchford-Score > 0 war in 5 Studien zu 99% bis 100% empfindlich für die Identifizierung einer schweren Blutung.
Die Spezifität des Blatchford-Bewertungssystems ist gering (4) % -44%), aber klinisch ist es wichtiger, alle schweren UGIB auf Kosten der Aufnahme einiger Patienten mit geringfügigen Blutungen zu identifizieren. Patienten mit geringfügigen Blutungen können typischerweise kurz nach der Endoskopie entlassen werden. Die Verwendung des Blatchford-Scores kann eine frühzeitige Entlassung von 16% bis 25% aller Patienten mit UGIB ermöglichen.
Die Verwendung einer Magensonde bleibt umstritten. Theoretisch deutet das Vorhandensein von hellrotem Blut über nasogastrisches Aspirat auf eine aktive UGIB hin und sollte dringend zu einer Ösophagogastroduodenoskopie (EGD) führen.
Das Fehlen von Blut auf nasogastrischem Aspirat schließt jedoch das Vorhandensein eines Täters nicht aus UGIB-Quelle.
In einer Studie von Aljebreen et al. Wurde bei 15% der Patienten mit UGIB und klarem oder biliösem nasogastrischem Aspirat letztendlich eine zugrunde liegende Hochrisikoläsion während der EGD festgestellt.
Pharmakologische Therapie vor der Endoskopie
Eine frühzeitige Verabreichung von intravenösen PPI bei Patienten mit Anzeichen von UGIB ist sinnvoll. Eine Cochrane-Metaanalyse von sechs randomisierten kontrollierten Studien (n = 2223) ergab eine Verringerung der Stigmata von Blutungen mit hohem Risiko (37,2% gegenüber 46,5%) bei frühzeitiger Anwendung von PPI und einem geringeren Anteil an Patienten, die sich einer Studie unterziehen endoskopische Therapie (8,6% gegenüber 11,7%).
Die Verringerung der endoskopischen Behandlung führt bei einigen Patienten mit Geschwüren auf sauberer Basis und Stigmata mit geringem Risiko zu einer vorzeitigen Entlassung und spart Kosten / p>
Die Verwendung von Protonenpumpenhemmern sollte jedoch die dringende Endoskopie bei Patienten mit aktiver Blutung nicht ersetzen.
Ein vor der Endoskopie verabreichtes prokinetisches Medikament hilft, den Mageninhalt zu entleeren und die Sicht bei der Endoskopie zu verbessern. Diese Medikamente werden von Endoskopikern selten verwendet. Es wurden nur fünf randomisierte Studien und ihre gepoolte Analyse veröffentlicht: drei unter Verwendung von Erythromycin und zwei unter Verwendung von Metoclopramid.
Die Verwendung dieser Arzneimittel verringert die Notwendigkeit einer zweiten endoskopischen Untersuchung zur Diagnose, jedoch keinen signifikanten Unterschied in Andere klinische Ergebnisse wurden aufgezeichnet.
Derzeit liegen keine ausreichenden Beweise vor, um die Verwendung von Tranexamsäure bei akutem PUB zu unterstützen.
Endoskopische Behandlung
Endoskopie bei Patienten mit PUB ist wirksam und geht mit einer Verringerung des Bluttransfusionsbedarfs und der Dauer der Intensivstation / des gesamten Krankenhausaufenthalts einher.
Der optimale Zeitpunkt für die Endoskopie bei PUB wird weiterhin diskutiert.
In Bei geeigneten Einstellungen kann die Endoskopie verwendet werden, um die Notwendigkeit einer stationären Aufnahme zu beurteilen.
Mehrere Studien haben gezeigt, dass hämodynamisch stabile Patienten, die mit oberer Endoskopie auf UGIB untersucht wurden und anschließend Stigmata mit geringem Risiko für wiederkehrende Blutungen aufweisen, sicher entlassen und ambulant behandelt werden können.
Patienten mit instabiler Hämodynamik und aktiver Hämatämie sollte eine dringende Endoskopie im Hinblick auf eine Hämostase angeboten werden. Patienten, die nach anfänglicher Wiederbelebung stabil sind, werden in der Regel am nächsten Morgen einer Endoskopie unterzogen. Hinweise für die Verwendung der frühen Endoskopie (im Allgemeinen durch Endoskopie innerhalb von 24 Stunden definiert) stammen aus Kohortenstudien und deren Metaanalyse und führen zu einer signifikanten Verkürzung des Krankenhausaufenthalts und einer Verbesserung des Ergebnisses.
Allerdings Bei Patienten mit starken Blutungen sollte eine Notfallendoskopie in Betracht gezogen werden. Eine sehr frühe Endoskopie (< 12 h) hat bisher keinen zusätzlichen Nutzen in Bezug auf die Verringerung von Nachblutungen, Operationen und Mortalität gezeigt im Vergleich zur späteren Endoskopie (innerhalb von 24 Stunden).
Die Forrest-Klassifikation wird häufig verwendet, um endoskopische Erscheinungen von blutenden Geschwüren zu unterscheiden (Ia sprudelnde aktive Blutung; Ib sickert aktive Blutung aus; IIa sichtbares Gefäß; IIb anhaftendes Gerinnsel; IIc flacher pigmentierter Fleck; III Ulkus mit sauberer Basis)
Bei PUB besteht bei Patienten mit aktiven blutenden Geschwüren oder einem nicht blutenden sichtbaren Gefäß in einem Geschwürbett das höchste Risiko einer erneuten Blutung und ist daher erforderlich sofortige endoskopische hämostatische Therapie.
Patienten mit Stigmata mit geringem Risiko (Ulkus auf sauberer Basis oder ein pigmentierter Fleck im Ulkusbett) benötigen keine endoskopische Therapie.
Zwei kleine randomisierte Studien und eine vorgeschlagene Metaanalyse dass ein Gerinnsel auf der Suche nach einer Arterie entfernt werden sollte und, falls vorhanden, eine endoskopische Behandlung durchgeführt werden sollte, obwohl die Behandlung von Magengeschwüren mit darüber liegenden anhaftenden Gerinnseln, die gegen die Entfernung durch Spülung resistent sind, immer noch umstritten ist.
ie endoskopische Behandlung kann in Injektionen (einschließlich Adrenalin, Sklerosierungsmittel und sogar normale Kochsalzlösung), thermische (einschließlich monopolarer oder bipolarer Kauter- und Argonplasmakoagulation) und mechanische Methoden (einschließlich Hämoclips) unterteilt werden.
Oft: Die Wahl der endoskopischen Therapie basiert auf lokalen Vorlieben und Fachkenntnissen.
Die Injektion von verdünntem Adrenalin allein wird jetzt als unzureichend beurteilt.
In die Submukosa injizierte Flüssigkeitskissen komprimieren die Arterie, um Blutungen zu stoppen oder zu verlangsamen und a freie Sicht auf die Arterie. Eine zweite Modalität sollte hinzugefügt werden, um eine Thrombose der Arterie zu induzieren.
Calvet et al. Die Ergebnisse von 16 randomisierten kontrollierten Studien, in denen die Injektion von verdünntem Adrenalin allein mit der Injektion gefolgt von einer zweiten Modalität verglichen wurde, wurden zusammengefasst und es wurde gezeigt, dass die Kombinationsbehandlung zu einer erheblichen Verringerung der Rate wiederkehrender Blutungen führte (Risikoreduktion von 18,4% auf 10,6%) ), Operation (von 11,3% bis 7,6%) und Mortalität (von 5,1% bis 2,6%).
Die Forscher verglichen auch Studien mit oder ohne Second-Look-Endoskopie nach der Erstuntersuchung endoskopische Behandlung. Die Nachblutung war in der Gruppe, der nur eine Adrenalininjektion verabreicht wurde, höher als in der Kombinationsbehandlungsgruppe (15,7% gegenüber 11,4%).
Zwei weitere Metaanalysen, in denen Studien zu Monotherapien im Vergleich zu Doppeltherapien zusammengefasst wurden schlussfolgerte, dass eine zweite Modalität zur Injektionsbehandlung hinzugefügt werden sollte.
Die Beobachtung legte nahe, dass, wenn eine Kombinationsbehandlung bei der Indexendoskopie eingeleitet worden wäre, eine Endoskopie mit zweitem Blick unnötig gewesen wäre, so dass eine routinemäßige Endoskopie mit zweitem Blick nach der anfänglichen Endoskopie erforderlich wäre Eine Hämostase wird nicht empfohlen.
Eine neue vielversprechende endoskopische Anwendung ist die Verwendung einer chemischen Verbindung, die beim Sprühen als Nanopulver bei aktiver Blutung zu einer sofortigen Blutstillung führen kann, wobei das blutende Geschwür mit einer Pulverschicht bedeckt wird . In einer Pilotstudie mit 15 Patienten mit aktivem PUB, die mit diesem Nanopulver behandelt wurden, wurde bei 93% eine sofortige Blutstillung erreicht, und ein Patient hatte wiederkehrende Blutungen. Während der Nachuntersuchung wurden keine unerwünschten Ereignisse gemeldet. Weitere Studien mit diesem Produkt sind im Gange.
Eine frühe Endoskopie (innerhalb von 24 Stunden) bei PUB führt zu einer signifikanten Verkürzung des Krankenhausaufenthalts und einer Verbesserung des Ergebnisses. Die duale endoskopische Therapie anstelle der Monotherapie führte zu einer erheblichen Verringerung der Rate wiederkehrender Blutungen, Operationen und Mortalität.
Postendoskopisches Management
Die Pharmakotherapie spielt eine zweite wichtige Rolle bei der Behandlung von PUB. PPIs können je nach Risiko für Nachblutungen oral oder intravenös verabreicht werden.
In einer randomisierten, placebokontrollierten Studie mit 767 PUB-Patienten, die aufgrund von Stigmata mit hohem Risiko mit endoskopischer Therapie behandelt wurden, wurden hochdosierte intravenöse PPIs (80 mg) verabreicht Esomeprazolbolus plus 8 mg / h kontinuierliche Infusion für 72 h) reduzierte die Nachblutung (5,9% gegenüber 10,3%, P = 0,03) und die Notwendigkeit einer endoskopischen Nachbehandlung signifikant.
Ähnliche Ergebnisse wurden durch Metaanalyse gefunden; Hochdosierte intravenöse PPIs nach endoskopischer Therapie reduzierten die Nachblutung, den Operationsbedarf und die Mortalität im Vergleich zu Placebo / ohne Therapie signifikant.
PPIs werden für 6–8 Wochen nach UGIB und / oder endoskopischer Behandlung von PUD empfohlen, um dies zu ermöglichen Schleimhautheilung.
Sobald die Schleimhautheilung erreicht ist, ist immer noch umstritten, wie lange die PPI-Anwendung dauern soll.
Studien haben gezeigt, dass bei Patienten, deren PUD durch Blutungen kompliziert ist, dort ist ein 33% iges Risiko für Nachblutungen in 1–2 Jahren. Darüber hinaus besteht in den folgenden 10 Jahren nach der ersten Blutungsepisode ein 40% -50% iges Risiko für Nachblutungen.
Randomisierte prospektive Studien haben in zwei Situationen einen Nutzen für die Langzeittherapie zur Säuresuppression gezeigt: chronische NSAID-Anwender und mit H. pylori infizierte Patienten.
Bei allen Patienten mit PUB wird ein Test auf H. pylori empfohlen.
Darauf sollte eine Eradikationstherapie für diejenigen folgen, die H sind Pylori-positiv, mit anschließender Bewertung der Wirkung dieser Therapie und erneuter Behandlung bei Patienten, bei denen die Eradikation fehlschlägt.
Bei Patienten mit PUB und Stigmata mit hohem Risiko werden hochdosierte kontinuierliche intravenöse PPI empfohlen.
Anhaltende und wiederkehrende Blutungen
Trotz adäquater initialer endoskopischer Therapie kann bei bis zu 24% der Hochrisikopatienten eine wiederkehrende UGIB auftreten.
Mortalität nach einer Operation Die Bergung beim kürzlich durchgeführten britischen National Audit betrug 29%.
Große Geschwüre im hinteren Zwölffingerdarm und eine geringere Krümmung des Magens können in die gastroduodenale bzw. linke Magenarterie erodieren, was eine endoskopische Behandlung vorhersagt Versagen.
Diese Geschwüre treten häufig bei älteren Patienten auf, die eine starke Blutung im Schock und niedrige anfängliche Hämoglobinkonzentrationen aufweisen.
Patienten mit massiven Blutungen, die nicht auf die Endoskopie ansprechen, sind häufig verschoben zur chirurgischen Behandlung.
Angiographische Embolisation ist eine Alternative, wenn ihr Fachwissen sofort verfügbar ist.
Loffroy et al. zusammengefasste Ergebnisse in zehn Fallserien von 75 mit Embolisation behandelten Patienten. Die Rate des klinischen Erfolgs, der Nachblutung und der Mortalität betrug 75%, 25% bzw. 25%.
In retrospektiven Vergleichen der angiographischen Embolisation mit der Operation bei Patienten mit PUB, die nicht auf endoskopisch ansprechen Bei hämostatischen Versuchen war die angiographische Embolisation mit reduzierten behandlungsbedingten Komplikationen verbunden (20–54% gegenüber 37–68%). Die Mortalität nach beiden Behandlungen war ähnlich (3–30% gegenüber 14–30%).
In einer randomisierten kontrollierten Studie wurde die Operation mit einer weiteren endoskopischen Behandlung für Nachblutungen verglichen. Bei 75% dieser Patienten führte eine weitere endoskopische Behandlung zu einer dauerhaften Hämostase. Patienten, die nach dem Zufallsprinzip einer Operation zugeordnet wurden, hatten wesentlich mehr postoperative Komplikationen.
Eine Untergruppenanalyse ergab jedoch, dass Geschwüre größer als 2 cm und eine starke Nachblutung mit Hypotonie Faktoren waren, die ein Versagen bei weiteren endoskopischen Versuchen vorhersagten. Daher sollte bei diesen Patienten eine Operation oder angiografische Embolisation sofort verfügbar sein, wenn die wiederholte endoskopische Behandlung fehlschlägt.
Eine kürzlich durchgeführte Studie legt nahe, dass eine superselektive Transkatheter-Angioembolisation mit gegebenenfalls Reembolisation eine wirksame Rettungsmethode für hämodynamisch instabile Patienten darstellt mit aktiver gastrointestinaler Blutung und ist eine vernünftige Behandlungsoption. Zwanzig Prozent der Patienten versagen bei der superselektiven Angioembolisation und benötigen zusätzliche Eingriffe. Ischämische Komplikationen sind äußerst selten.
Bei Patienten mit hartnäckigen Ulkusblutungen haben Schroeder et al. Aus der Analyse einer großen Datenbank (ACS-NSQIP) geht hervor, dass der chirurgische Eingriff der Vagotomie / Drainage mit einer signifikant geringeren Mortalität verbunden ist als nur mit einem einfachen lokalen Geschwürüberschuss. Sie legen ferner nahe, dass die Vagotomie / Drainage den lokalen Verfahren allein für die chirurgische Behandlung von Patienten mit blutenden Ulkuskrankheiten vorzuziehen ist, die eine Notfalloperation bei schwer zu behandelnden blutenden Geschwüren erfordern Anzeichen einer anhaltenden Blutung +/– hämodynamische Instabilität. Der Chirurg weiß möglicherweise präoperativ nicht, woher die Blutung kommt, und eine intraoperative endoskopische Führung kann hilfreich sein. Möglicherweise wird ein Retraktor benötigt, der das Brustbein anhebt (der sogenannte Goligher-Retraktor zum Anheben des Sternals), und manchmal ist er erforderlich, um das Xiphisterum herauszuschneiden. Nach der Entschärfung der Milz sollte die Speiseröhre abgeklebt werden, um die Kontrolle über den Magen zu ermöglichen. Bei blutenden Magengeschwüren kann eine anteriore Gastrotomie leicht durchgeführt werden. Im Falle eines blutenden Zwölffingerdarmgeschwürs (DUs) kann es erforderlich sein, eine Duodenotomie durchzuführen und sich in Längsrichtung über D1 und Pylorus zu öffnen.
Blutende GUs sollten reseziert (auch nur eine lokale Resektion) oder zumindest biopsiert werden die Möglichkeit von Neoplasmen.Die meisten DUs, die wegen anhaltender Blutungen zur Operation kommen, sind normalerweise große und hintere Läsionen, und die Blutung stammt häufig aus der Magen-Duodenal-Arterie. Durch die Duodenotomie kann das Blutgefäß auf dem Boden des Geschwürs gesehen und schnell überschnitten werden. Dann wird die Duodenotomie normalerweise mit horizontalen Nähten geschlossen, um eine Stenose zu vermeiden, und ohne dass eine routinemäßige Pyloroplastik erforderlich ist.
Eine Billoth-1-Resektion mit distaler Gastrektomie kann erforderlich sein, wenn D1 durch ein großes Zwölffingerdarmgeschwür vollständig zerstört ist.
Eine chirurgische Blutstillung oder angiographische Embolisation (sofern verfügbar) sollte erst nach einem endoskopischen Versagen durchgeführt werden.
Eine offene Operation wird empfohlen, wenn die endoskopischen Behandlungen fehlgeschlagen sind und Anzeichen einer anhaltenden Blutung +/– hämodynamische Instabilität vorliegen.
Blutungen von Magengeschwüren bei Patienten, die eine antithrombotische Therapie erhalten
Patienten mit Thrombozytenaggregationshemmern oder Antikoagulanzien mit akutem UGIB stellen eine große Herausforderung dar und müssen individuell und bestmöglich behandelt werden Die Behandlung von Patienten mit Antithrombotika mit akutem UGIB ist klinisch schwierig.
Diese Patienten haben aufgrund ihrer zugrunde liegenden Herz-Kreislauf-Erkrankung natürlich ein hohes Risiko für Thromboembolien.
Das Absetzen von Anti- Eine thrombotische Therapie kann erforderlich sein, um Blutungen zu kontrollieren oder eine erneute Blutung zu verhindern.
Eine multidisziplinäre und individualisierte Bewertung ist erforderlich, um zu entscheiden, ob das antithrombotische Risiko entweder gestoppt oder wieder aufgenommen werden soll, um das thromboembolische Risiko gegen das Blutungsrisiko abzuwägen.
In einer randomisierten Studie zur kontinuierlichen versus abgebrochenen Aspirinbehandlung bei Patienten mit PUB und hohem kardiothrombotischen Risiko hatten diejenigen, die kontinuierliches Aspirin erhielten, ein zweifach erhöhtes Risiko für früh wiederkehrende Blutungen (10,3% gegenüber 5,4% am 30. Tag) ), aber ein zehnfach reduziertes Mortalitätsrisiko (1,3% gegenüber 10,3% nach 8 Wochen) im Vergleich zu jenen, die ohne Aspirin verblieben sind.
Bei Patienten mit geringem Risiko für wiederkehrende Blutungen kann Aspirin wieder aufgenommen werden der Morgen nach der Blutung.
Die blutplättchenhemmende Wirkung von Aspirin hält etwa 5 Tage an und das Risiko einer frühzeitigen wiederkehrenden Blutung ist in den ersten 3 Tagen hoch. Daher kann es bei kardiovaskulären Hochrisikopatienten sinnvoll sein, das Aspirin am vierten Tag nach der Blutung wieder aufzunehmen, um sowohl das Blutungs- als auch das Thromboserisiko zu minimieren.
Patienten, die eine doppelte Thrombozytenaggregationshemmung erhalten (z. B. Aspiration und Clopidogrel), insbesondere danach Bei der kürzlich erfolgten Platzierung von medikamentenfreisetzenden Koronarstents besteht ein hohes Thromboserisiko. Bei Patienten mit geringem Risiko für wiederkehrende Blutungen sollte die Behandlung mit zwei Thrombozytenaggregationshemmern fortgesetzt werden.
Bei Patienten mit hohem Risiko sollte das Absetzen beider Thrombozytenaggregationshemmer aufgrund des sehr hohen Risikos eines Stentverschlusses vermieden werden. P. >
Bei Hochrisikopatienten wird nach endoskopischer Kontrolle der Blutung eine hochdosierte PPI-Infusion und ein vorübergehendes Zurückhalten von Clopidogrel empfohlen.
Bei Patienten mit Stentinsertion sollte eine frühzeitige Wiederaufnahme von Clopidogrel in Betracht gezogen werden 4 Wochen, Erkrankung des linken Hauptstamms und bekannte Dissektion der Koronararterien.
Starke gastrointestinale Blutungen sind häufig mit einer Antikoagulationstherapie verbunden.
Eine schnelle Korrektur der Koagulopathie wird empfohlen.
Intravenöses Vitamin K kehrt die Koagulopathie aufgrund von Warfarin um, aber seine volle Wirkung kann bis zu 24 Stunden dauern.
Der Prothrombinkomplex konzentriert die Koagulopathie schnell um, und diese Behandlung wird insbesondere frisch gefrorenem Plasma vorgezogen bei Patienten mit Herz- und Nierenversagen Personen, die eine Flüssigkeitsüberladung schlecht vertragen.
Wenn eine Antikoagulationstherapie verschrieben wurde, besteht eine hohe Wahrscheinlichkeit, dass bei diesen Patienten ein hohes Thromboserisiko besteht. In fast allen Fällen sollte eine Behandlung mit niedermolekularem oder unfraktioniertem Heparin in Betracht gezogen werden. Die Behandlung mit unfraktioniertem Heparin im Anfangsstadium kann jedoch leichter kontrolliert werden als die Behandlung mit Heparin mit niedrigem Molekulargewicht.
Blutungen bei Patienten, die mit neuen oralen Antikoagulanzien (NOACs) behandelt wurden, zu denen Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban und Edoxaban gehören stellt eine extreme Herausforderung dar. Derzeit gibt es kein Gegenmittel, um die Wirkung dieser Medikamente umzukehren. Spezifische Gegenmittel zur Umkehrung der gerinnungshemmenden Wirkung dieser Arzneimittel, wie monoklonale Antikörper gegen den direkten Thrombininhibitor Dabigatran oder rekombinantes Xa-Analogon bei Faktor Xa-Inhibitoren, werden derzeit noch in frühen klinischen Studien untersucht. In bestimmten Situationen, wie im Falle einer Notoperation oder einer lebensbedrohlichen starken Blutung, ist eine schnelle Umkehrstrategie erforderlich. Als potenzielle Kandidaten für die Umkehrung von NOACs wurden mehrere unspezifische prohemostatische Mittel oder Gerinnungsfaktorkonzentrate vorgeschlagen. Aktiviertes Prothrombinkomplexkonzentrat scheint für die Umkehrung von Dabigatran vielversprechend zu sein, während nicht aktivierte Prothrombinkomplexkonzentrate das Potenzial für die Umkehrung von Anti-Faktor Xa haben. In solchen Fällen wird eine Konsultation zwischen einem Intensivspezialisten, einem Hämatologen und einem Nephrologen empfohlen.
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