Anamnese
Diese 44-jährige Patientin, zuvor eine professionelle Wasserskifahrerin, weist ein 80% iges Tief auf Rückenschmerzen und 20% Beinschmerzen zeigen eine L5-Verteilung. Ihre Symptome sind seit mehr als zwei Jahren schwerwiegend, aber die Schmerzen im unteren Rückenbereich sind seit mehr als fünf Jahren gering.
Vor sieben Jahren unterzog sie sich einer L5-S1-Laminotomie / Mikrodiscektomie mit einem hervorragenden Ergebnis.
Untersuchung
Sie zeigt isolierte Rückenschmerzen über den Facettengelenken L4-L5 und L5-S1. Die Flexion beträgt 60% des Normalwerts. Die Dehnung ist aufgrund schwerer Rückenschmerzen auf 20% des Normalwerts begrenzt. Tests zum Anheben des geraden Beins sind bilateral negativ. Die Kraft ist normal, aber bis zur leichten Berührungsempfindung von L5 leicht vermindert.
Vorbehandlung
Obwohl eine L5-selektive Nervenwurzelblockade kurzfristig eine Linderung brachte, gab es keine Reaktion auf die Facette Injektionen.
Bilder
Die sagittale MRT (Abb. 1) zeigt eine Bandscheibentrocknung mit Verengung bei L4-L5 und L5-S1. Auf beiden Ebenen gibt es eine Komponente des enthaltenen Scheibenvorsprungs. Eine Zone hoher Intensität (HIZ) ist bei L4-L5 zu sehen.
Abbildung 1. Sagittale MRT . Bild mit freundlicher Genehmigung von Paul J. Slosar, Jr., MD, und SpineUniverse.com.
Die laterale Röntgenaufnahme (Abb. 2) zeigt eine mäßige Verengung bei L4-L5 und L5-S1 ohne Anzeichen von Instabilität
Abbildung 2. Seitliche Röntgenaufnahme. Bild mit freundlicher Genehmigung von Paul J. Slosar, Jr., MD, und SpineUniverse.com.
Diagnose
L4-L5, L5-S1 degenerative Bandscheibenerkrankung, Status nach L5-S1-Laminotomie / microdiscectomy
Behandlungsvorschlag
Geben Sie an, wie Sie diesen Patienten behandeln würden, indem Sie die folgende kurze Umfrage ausfüllen. Ihre Antwort wird zu unseren Umfrageergebnissen unten hinzugefügt.
Ausgewählte Behandlung
Ich habe mich entschieden, mit a fortzufahren Mini-Open-ALIF bei L4-L5 und L5-S1 unter Verwendung von doppelt säuregeätzten Titanimplantaten (Endoskeleton® Titan Spine, LLC), gefüllt mit INFUSE® Bone Graft (rh-BMP-2) (Medtronic, Inc.). Der Patient unterzog sich dann einer minimalinvasiven posterioren Dekompression und Pedikelschraubeninstrumentierung und Fusion bei L4-L5 und L5-S1. Sie wurde am dritten postoperativen Tag nach Hause entlassen.
Abbildung 3. Mit freundlicher Genehmigung von Paul J. Slosar, Jr., MD und SpineUniverse.com.
Abbildung 4. Mit freundlicher Genehmigung von Paul J. Slosar Jr., MD, und SpineUniverse.com.
Paul J. Slosar Jr., MD, fungiert als Berater für Titan Spine, LLC.
Ergebnis
Der Patient war nach 6 Wochen schmerzfrei und ohne Medikamente. Nach 3 Monaten nahm sie das volle Training wieder auf und nach 5 Monaten war sie wieder beim Wasserskifahren.
Die folgenden Abbildungen zeigen die postoperativen Filme des Patienten nach 3 Monaten. Die sagittalen und koronalen CT-Bilder (Abb. 5A, 5B) ) zeigen eine ausgezeichnete knöcherne Integration von Endplatte und Implantat und eine Überbrückung des Knochens. Es gibt kein Absinken. Das axiale CT-Bild (Fig. 5C) zeigt Knochen innerhalb des Käfigs, Mittellinienpositionierung des Implantats, mit einer wesentlichen Abdeckung der Endplatte = „b7fe931524“> 
Abbildung 5A. Mit freundlicher Genehmigung von Paul J. Slosar, Jr., MD, und SpineUniverse.com.
Abbildung 5B. Mit freundlicher Genehmigung von Paul J. Slosar, Jr., MD, und SpineUniverse.com.
Abbildung 5C. Mit freundlicher Genehmigung von Paul J. Slosar, Jr., MD, und SpineUniverse.com.
Fallbesprechung
Texas Back Institute Research Foundation
Dies ist keine ungewöhnliche Präsentation für Patienten mit früheren erfolgreichen Diskektomien, die Jahre später entwickeln sich chronische Schmerzen, die auf eine konservative Behandlung nicht ansprechen. Sie sind meiner Meinung nach die besten Patienten für eine Fusion oder einen Bandscheibenersatz (vorausgesetzt, sie haben keine Kontraindikationen). Mit dem Aufkommen von rh-Bone Morphogenetic Protein-2 (BMP) und perkutanen Schrauben werden diese Patienten viel schneller operiert, mit viel weniger postoperativen Schmerzen und einer extrem hohen Fusionsrate. Sie erholen sich auch und kehren viel schneller zu Aktivitäten zurück, wie dieser Fall zeigt. Dies steht in deutlichem Gegensatz zu Fusionen, die vor Jahren durchgeführt wurden, als es 6 Monate oder länger dauerte, bis eine Fusion heilte. Bei anterioren posterioren Konstrukten sind die Patienten sofort stabil. Im Allgemeinen führen wir keine posterioren Dekompressionen durch und verwenden nur MIS-Pedikelschrauben.
Wir haben diese Technik auch bei Patienten mit degenerativer Spondylolisthesis und Stenose angewendet, indem wir eine indirekte Dekompression mit anteriorer Reduktion und Fusion erreicht haben, gefolgt von perkutanen Schrauben ohne posteriore Dekompression.
Abschließend warne ich den Lesern, dass es sehr wichtig ist, diese Patienten sorgfältig auszuwählen. Wir verwenden routinemäßig Diskografie, um sicherzustellen, dass wir den Schmerzgenerator identifizieren. Wir verwenden auch ein präoperatives psychologisches Screening, um den Patientenerfolg zu maximieren und um festzustellen, ob der Patient ein guter chirurgischer Kandidat ist.