Technik
Die Technik zur Bewertung des Patienten mit einer veränderten Bewusstseinsstufe kann in drei Phasen unterteilt werden. Die erste besteht darin, die Bewusstseinsebene selbst zu bestimmen. Zweitens wird der Patient untersucht und sorgfältig nach Hinweisen auf die Ursache der Verwirrung oder des Komas gesucht. Drittens ist das Vorhandensein oder Fehlen einer Fokalität der Störung, sowohl in Bezug auf das Ausmaß der Dysfunktion innerhalb der rostro-kaudalen Neuraxis als auch in Bezug auf die spezifische Beteiligung von kortikalen oder Hirnstammstrukturen.
Nachdem der Arzt sichergestellt hat, dass kein unmittelbares Leben Wenn ein drohender Notfall wie Atemwegsobstruktion oder Schock vorliegt, beginnt die Untersuchung mit der Beobachtung des Patienten. Wie ist die Position des Patienten? Hat der Patient eine oder mehrere Extremitäten auf ungewöhnliche Weise positioniert, was auf Lähmung oder Spastik hindeuten könnte? Sind die Augen geöffnet oder geschlossen? Erkennt die Person Ihre Anwesenheit an oder ist sie sich dessen nicht bewusst? Wenn der Patient wachsam ist, die Anwesenheit des Untersuchers anerkennt, zeitlich und örtlich gut orientiert zu sein scheint und bei allgemeinen Fragen nicht verwirrt ist, wird die Bewusstseinsstufe als normal angesehen. Somit kann man ein normales Bewusstseinsniveau haben, jedoch von subnormaler intellektueller Fähigkeit sein, ein fokales neurologisches Defizit wie eine Aphasie oder Hemiparese aufweisen oder einen abnormalen Gedankeninhalt aufweisen, wie es ein schizophrener Patient tun könnte.
Wie der Patient Der Name wird in einem normalen Tonfall genannt, oder wenn bei einem Versuch eines einfachen Gesprächs festgestellt wird, dass die Person verwirrt, schläfrig oder gleichgültig ist, liegt eine abnormale Bewusstseinsstufe vor. Personen, die mit Anerkennung reagieren, wenn sie Der Name wird genannt und verfällt nicht in den Schlaf, wenn er ungestört bleibt. Man kann sagen, dass er im Koma der Klasse I liegt. Wenn die Veränderung des Bewusstseinsniveaus schwerwiegender ist, so dass die Person in den Schlaf verfällt, wenn sie nicht gestört ist und nur dann erregbar ist Ein Stift wird sanft über die Brustwand geklopft, der Grad des Komas ist II. Zu dieser Kategorie gehört auch der Patient, der organisch desorientiert, kriegerisch und nicht kooperativ ist (wie bei verschiedenen Vergiftungszuständen zu sehen ist) oder bei jungen Menschen dult mit mittelschwerer Kopfverletzung.
Wenn solche Bemühungen wie das Aufrufen des Namens des Patienten in einem normalen Tonfall oder das leichte Stechen der Haut über die Brustwand mit einer Nadel zu keiner Reaktion führen, muss der Untersucher Wählen Sie einen tieferen Schmerzreiz. Ich bevorzuge eine Prise oder eine leichte Drehung der Brustwarze. Andere Optionen sind sternaler Druck, der mit dem Faustknöchel ausgeübt werden kann, oder das Drücken des Nagelbettes. Der leichte periareoläre Bluterguss durch wiederholtes Verdrehen der Brustwarze ist für den letztendlich erholten Patienten viel weniger problematisch als die chronisch schmerzhafte subperiostale oder subunguale Blutung aus den letzteren Optionen. Unter keinen Umständen sollte ein so schmerzhafter Reiz wie die Spülung der Ohren mit Eiswasser angewendet werden, bis der Status des Hirndrucks bekannt ist. Die Reaktion des Patienten auf den tiefen Schmerzreiz wird dann notiert. Ein Patient, der zuckt und / oder versucht, den tiefen Schmerzreiz angemessen abzuwehren, kann als Koma Grad III bezeichnet werden.
Der tiefe Schmerzreize können jedoch zu abnormalen Haltungsreflexen führen, entweder einseitig oder beidseitig. Die beiden häufigsten sind dekortikate und dekerebrierte Haltung. In beiden Zuständen zeigt die untere Extremität eine Streckung am Knie und eine Innenrotation sowie eine Plantarflexion am Knöchel Bei der dekortizierten Haltung wird die obere Extremität an der Schulter adduziert und an den Ellbogen-, Handgelenk- und Metacarpal-Phalangeal-Gelenken gebeugt gehalten. Im dezerebraten Zustand wird die obere Extremität an der Schulter adduziert und am Ellbogen starr gestreckt und nach innen gedreht In beiden Fällen wird der Patient, der eine solche Haltung gegenüber einem tiefen Schmerzreiz aufweist, als Koma Grad IV eingestuft. Der Patient, der trotz tiefer Schmerzstimulation einen Zustand schlaffer Unempfindlichkeit beibehält, ist ein Koma Grad V.
Sobald der Lev Wenn das Bewusstsein bestimmt ist, sollte eine sorgfältige Überprüfung auf Hinweise auf die Ursache der Veränderung des Bewusstseinsniveaus durchgeführt werden. In den meisten Fällen ist die Anamnese (die vom Patienten oder seinen Begleitpersonen oder aus verfügbaren medizinischen Unterlagen abgerufen werden kann) wertvoller als die Untersuchung. Die Anamnese ist jedoch nicht immer verfügbar, und in allen Fällen ist eine sorgfältige Prüfung angebracht. Vitalfunktionen können offensichtlich auf eine Infektion, Bluthochdruck, einen Schock oder einen erhöhten Hirndruck mit Bradykardie hinweisen. Gibt es Hinweise auf ein Trauma am Kopf oder anderswo? Untersuchen Sie die Kopfhaut gründlich auf Schürfwunden oder Quetschungen. Wenn Blut sichtbar ist, erklären Sie dies auch dann, wenn Sie dazu einen Teil der Kopfhaut rasieren müssen. Gibt es eine periorbitale oder retroaurikuläre Ekchymose oder befindet sich Blut hinter dem Trommelfell, was auf eine Schädelbasilarfraktur hindeutet? Gibt es ein Papillenödem oder eine intraokulare Blutung?Ist die Bindehaut ikterisch, die Leber vergrößert oder hat der Patient eine Asterixis? Sind die Lippen oder Nagelbetten verfärbt oder blass, um auf Anämie oder Lungenfunktionsstörung hinzuweisen? Ist der Hals steif – eine Warnung vor Meningitis oder Subarachnoidalblutung? Gibt es irgendetwas, das auf eine Vergiftung mit Drogen oder Giften hindeutet, wie einen ungewöhnlichen Geruch nach Atem oder Körper oder punktgenaue Pupillen?
Der nächste Schritt besteht darin, das Problem zu lokalisieren, das zu einer Bewusstseinsveränderung führt. Erstens durch den Versuch, die Dysfunktion auf ein Niveau innerhalb der rostro-kaudalen Neuraxis zu lokalisieren, und zweitens durch die Suche nach fokalen Hinweisen wie spezifischen Hirnnervendefiziten, abnormalen Reflexen oder motorischer Asymmetrie.
Die Bewusstseinsebene bestimmt eine bestimmte Ausmaß der Funktionsstörung innerhalb der Neuraxis. Ein Patient, der sich als Grad I oder II qualifiziert, hat eine kortikale oder diencephale Dysfunktion. Der Patient vom Grad III hat eine physiologische Dysfunktion oberhalb des Mittelhirns. Koma Grad IV zeigt eine Funktionsstörung an, die über dem Niveau der Hirnstiele oder Pons liegt, und bei Koma Grad V kann das Medulla alles sein, was wirkt. Die Beobachtung des Atmungsmusters kann den Eindruck des Untersuchers von einer Funktionsstörung weiter unterstützen (Tabelle 57.3). Die Cheyne-Stokes-Atmung bedeutet Probleme am oder über dem Zwischenhirn; die zentrale neurogene Hyperventilation (die selten ist) weist auf Schwierigkeiten im oberen Mittelhirn hin. Die apneustische Atmung deutet auf ein funktionelles Pontin-Defizit hin, und ein ataxisches Atmungsmuster deutet auf eine dorsomediale medulläre Dysfunktion hin. Die Beobachtung der Atemfrequenz, des Musters und der Atemtiefe über mindestens einige Minuten ist erforderlich, um solche Veränderungen zu dokumentieren. Wie bei den Atmungsmustern sind Größe und Reaktivität der Pupillen können verwendet werden, um das Ausmaß der Funktionsstörung innerhalb der Neuraxis weiter zu belegen (Tabelle 57.4). Kleine reaktive Pupillen deuten auf eine diencephalische Lokalisation hin, häufig auf metabolischer Basis. Große Pupillen, die sich automatisch erweitern und zusammenziehen (Hippus), aber nicht auf direkte Reaktionen reagieren Lichtreiz deutet auf eine tektale Läsion hin. Fixierte Pupillen in der Mittelposition lokalisieren sich im Mittelhirn. Bilaterale pi npoint-Pupillen weisen auf Pontinprobleme hin.
Tabelle 57.3
Einige abnormale Atmungsmuster bei komatösen Patienten .
Tabelle 57.4
Mögliche Pupillenmuster bei komatösen Patienten.
Die Untersuchung der sogenannten Hirnstammreflexe ist für die Beurteilung des Patienten im Koma Grad III, IV oder V von größter Bedeutung (Tabelle 57.5). Alle beruhen auf der Integrität der Zentren innerhalb der Pons oder des dorsalen Mittelhirns. Wie bereits erwähnt, sollte der Kaltwasserkalorietest erst durchgeführt werden, wenn der Status des Hirndrucks des Patienten bekannt ist. Die Spülung des Trommelfells mit Eiswasser verursacht solche Schmerzen, dass die Valsalva-Reaktion des Patienten möglicherweise ausreicht, um einen Bruch auszulösen in der ohnehin schon schwachen Situation eines deutlich erhöhten Hirndrucks. Vorgeschlagene Methoden zum Testen dieser Reflexe sind in Tabelle 57.5 aufgeführt.
Tabelle 57.5
Hirnstammreflexe.
Eine weitere Untersuchung kann produktiv sein, wenn Befunde wie eine einseitig erweiterte Pupille, ein fokales Hirnnervendefizit, eine Bewegungsasymmetrie, die auf eine Hemiparese hindeutet, abnormale Bewegungen, die auf eine Anfallsaktivität hindeuten, aufgedeckt werden. eine Reflexasymmetrie oder eine fokale sensorische Abnormalität, die dazu beiträgt, den Problembereich innerhalb des Zentralnervensystems weiter zu lokalisieren. Die spezifischen Techniken für eine solche Untersuchung werden an anderer Stelle behandelt.