THERAPIE
Das Myxödem-Koma ist ein medizinischer Notfall. Eine frühzeitige Diagnose, eine schnelle Verabreichung von Schilddrüsenhormonen und angemessene unterstützende Maßnahmen (Tabelle) sind für ein erfolgreiches Ergebnis unerlässlich. Die Prognose bleibt jedoch mit einer gemeldeten Mortalität zwischen 20% und 50% schlecht. Die Sterblichkeit im Krankenhaus betrug 29,5% bei 149 Patienten mit Myxödem-Koma, die zwischen 2010 und 2013 über eine nationale Datenbank für stationäre Patienten in Japan identifiziert wurden (ono et al. 2017).
| MANAGEMENT VON MYXEDEMA COMA | |
|---|---|
| 1. Hypothyreose | große anfängliche iv-Dosis von 300-500 μg T4, wenn keine Reaktion erfolgt, fügen Sie T3 hinzu; |
| 1a | Alternative anfängliche iv-Dosis von 200-300 μg T4 plus 10-25 μg T3 |
| 2. Hypokortisolämie | iv Hydrocortison 200-400 mg täglich |
| 3. Hypoventilation | verzögern Sie die Intubation und mechanische Beatmung nicht zu lange |
| 4. Hypothermie | Decken, keine aktive Wiedererwärmung |
| 5. Hyponatriämie | leichte Flüssigkeitsrestriktion |
| 6. Hypotonie | vorsichtige Volumenexpansion mit kristalloidem oder Vollblut |
| 7. Hypoglykämie | Glukoseverabreichung |
| 8. Auslösendes Ereignis | Identifizierung und Eliminierung durch spezifische Behandlung, liberaler Einsatz von Antibiotika |
Hinweis 1. Die Verabreichung von Schilddrüsenhormon ist wichtig, die Meinungen über die Dosis und das Präparat (T4 oder T3) sind jedoch unterschiedlich. Eine hohe Dosis birgt das Risiko, eine tödliche Tachykardie oder einen Myokardinfarkt auszulösen. Eine niedrige Dosis kann jedoch möglicherweise einen Abfahrtsverlauf nicht umkehren. Die Behandlung mit T4 kann aufgrund einer beeinträchtigten Umwandlung von T4 in T3 (verbunden mit schwerer Krankheit und unzureichender Kalorienaufnahme) weniger wirksam sein, aber die Behandlung mit T3 kann Gewebe relativ hohen Schilddrüsenhormonspiegeln aussetzen. In Abwesenheit von RCTs deuten die verfügbaren Fallserien auf eine höhere Mortalität bei anfänglichen T4-Dosen von mehr als 500 μg und bei T3-Dosen von mehr als 75 μg täglich hin. Die Behandlung sollte intravenös begonnen werden, da die Magen-Darm-Resorption beeinträchtigt sein kann. Typischerweise kann eine große anfängliche intravenöse Beladungsdosis von 300-500 & mgr; g T4 verabreicht werden, gefolgt von täglichen Dosen von 1,6 & mgr; g / kg (anfänglich intravenös und oral, wenn möglich). Wenn innerhalb von 24 Stunden keine Reaktion erfolgt, wird die Zugabe von T3 empfohlen. Ein alternatives Schema ist eine intravenöse Anfangsdosis von 200-300 μg T4 plus 10-25 μg T3, gefolgt von 2,5-10 μg T3 alle 8 Stunden, abhängig vom Alter des Patienten und dem Vorhandensein kardiovaskulärer Risikofaktoren. Nach klinischer Besserung wird T3 abgesetzt und eine tägliche orale T4-Ersatzdosis wird beibehalten.
Hinweis 2. Die Hypophysen-Nebennieren-Funktion ist bei schwerer Hypothyreose beeinträchtigt. Die Wiederherstellung einer normalen Stoffwechselrate mit exogenen Schilddrüsenhormonen kann zu einer Nebenniereninsuffizienz führen. Es ist daher ratsam, Glukokortikoide in Stressdosen (z. B. Hydrocortison 100 mg intravenös alle 8 Stunden) zu verabreichen.
Hinweis 3. Möglicherweise ist eine mechanische Beatmung erforderlich, insbesondere wenn Adipositas und Myxödem gleichzeitig auftreten.
Hinweis 4. Der kutane Blutfluss ist bei schwerer Hypothyreose deutlich reduziert, um die Körperwärme zu erhalten. Wärmedecken besiegen diesen Mechanismus. Daher kann eine zentrale Erwärmung versucht werden, eine periphere Erwärmung jedoch nicht, da dies zu Vasodilatation und Schock führen kann.
Hinweis 5. Flüssigkeitsrestriktion und die Verwendung von isotonischem Natriumchlorid stellen normalerweise normales Serumnatrium wieder her. Bei Patienten mit verdächtiger hyponaträmischer Enzephalopathie sollte keine normale Kochsalzlösung verabreicht werden. In Fällen mit schwerer symptomatischer Hyponatriämie sollten 100 ml 3% iges NaCl verabreicht werden (Liamis et al. 2017). Der neue Vasopressin-Antagonist Conivaptan könnte möglicherweise bei Hyponatriämie nützlich sein, da beim Myxödem-Koma hohe Vasopressinspiegel beobachtet wurden. Es wurden jedoch keine Fälle von Myxödem-Koma berichtet, bei denen dieses Arzneimittel verabreicht wurde.
Anmerkung 6. Bei Hypotonie ist normalerweise eine Volumenexpansion erforderlich, da die Patienten maximal vasokonstriiert sind. Dopamin sollte hinzugefügt werden, wenn die Flüssigkeitstherapie die effiziente Durchblutung nicht wiederherstellt.
Hinweis 7. Die Serumglukose sollte überwacht werden. Zusätzliche Glukose kann erforderlich sein, insbesondere wenn eine Nebenniereninsuffizienz vorliegt.
Hinweis 8. Eine gründliche Suche nach auslösenden Ereignissen ist obligatorisch.Anzeichen einer Infektion (wie Fieber, Tachykardie, Leukozytose) können fehlen. Prophylaktische Antibiotika sind angezeigt, bis eine Infektion ausgeschlossen werden kann.